9:00-9:40 Tuberculosis y VIH: Consideraciones Clínicas y Prevención

9:00-9:40 Tuberculosis y VIH: Consideraciones Clínicas y Prevención

Coinfección
VIH/Tuberculosis
Dr. Jose Luis Burgos Regil
Dual Infection: HIV and TB
Susceptibility
Presentation
TB
HIV
Disease progression
Mortality
Epidemiología
La OMS estima que un tercio de la población mundial
tiene la Infeccion latente de la tuberculosis
La OMS estima que >95% de las personas infectadas por el
VIH viven en países de escasos recursos y mas de la mitad se
encuentran infectados por M.tb
La mortalidad por TB de pacientes con VIH/SIDA es de >
30% en países de escasos recursos
Una nueva infeccion ocurre cada segundo
Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:S328
Mortalidad anual debida a:
Mundial
SIDA
Tuberculosis
Malaria
Parotiditis
Hepatitis B
Vacas Locas EEF
Gripe aviar
Viruela
Virus del Nilo
*Ene-Jun ‘06
E.U.
3,000,000
2,000,000
1,200,000
600,000
600,000
150
55*
0
?
18,000
800
8
0
32
1
0
0
84
Carga viral
Linfocitos T-CD4+
Coinfección con tuberculosis
Manifestaciones clínicas
En sujetos inmunocompetentes, el 85%
de los casos son pulmonares y el resto son
extrapulmonares
Esta distribución se modifica en pacientes
con VIH
38% pulmonares
30% extrapulmonares
32% pulmonares+extrapulmonares
Manifestaciones sistémicas
Fiebre (37-80%)
duración media después de iniciado el
tratamiento: 10 días (1-109)
Pérdida de peso
Diaforesis nocturna
Hiporexia
Fatiga
Manifestaciones sistémicas
Puede haber hiponatremia; se debe a la
secreción de una substancia tipo HAD
La TB puede asociarse a otros
padecimientos
HIV
Diabetes
Alcoholismo, toxicomanías
Tuberculosis y HIV
Los pacientes con infección por VIH tienen
un riesgo mucho mayor de desarrollar TB
que los sujetos inmunocompetentes
Esto se debe a una función inadecuada de
los linfocitos T1, con una disminución en
la producción de interferón-γ
Peligrosos cuando estan solos –
asesinos cuando se juntan
Riesgo de TB despues de la infeccion por M.tb
Factor de riesgo Casos/100,000
Probabilidad
año /vida
Infeccion crónica
1
.2%/0.5%
Infeccion reciente
10
~/10%
Infeccion por VIH
>500
10%/>50%
Tuberculosis y HIV
En todos los pacientes con TB debe
descartarse coinfección por VIH, sin
importar la presencia o no de factores de
riesgo para infección por HIV
Tuberculosis y HIV: cuadro clínico
Conforme progresa la inmunosupresión, la
frecuencia de micobacteremia y formas
diseminadas se incrementa
En pacientes con cuentas de CD4+
>200 mm3 la TBP es clínica y RX idéntica
a la TB en sujetos inmunocompetentes
Tuberculosis y HIV: cuadro clínico
Cuando la cuenta CD4+ es <200 mm3, la
TB se caracteriza por adenopatía
mediastinal
Aproximadamente un 5% tiene BK de
esputo positivas, a pesar de una
radiografía de tórax normal
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de esta enfermedad se basa
en la identificación del germen
Se debe de tener especial cuidado en el
manejo y procesamiento de la muestra
Diagnóstico microbiológico
Se puede estudiar virtualmente cualquier
líquido o tejido corporal
En el caso de la expectoración se debe
explicar al paciente que la saliva no
constituye un espécimen útil
3 muestras en tres días diferentes
Muestras Matutinas
Esputo no saliva
Procesadas en 5 días
Directo o centrifugado
(indirecto)
Microscopio de Luz o
fluorescencia
Presentación de TB en relación a células CD4+
España 1995-1996
TBP 121 células
TBEP 103 células
P = 0.001
%
Linfocitos T-CD4+
TB Extrapulmonar
TB Pulmonar
Dignóstico de SIDA y TB simultáneamente
AIDS 11(13), 1997:1583–1588
Infección latente de TB
La prueba de la tuberculina se considera
positiva si es mayor de > 5 mm
Contactos cercanos de pacientes con TBP
Anormalidades radiológicas que sugieren TB no
tratada (fibrosis)
Inmunosupresion (especialmente HIV)
Inmunosupresión por fármacos ( prednisona
>15 mg/día)
Pacientes con 5 mm o mas de induración
deben de ser considerados como positivos
y deben de recibir una RX de Tórax para
descartar TB activa
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169
Pruebas de IFN-γ
Liberación de IFN-γ de los linfocitos T del
paciente al ser expuestos a anfígenos de
micobacterias
Los genes que codifican dos áreas
antigénicas, ESAT6 y CFP10 las cuales
están ausentes en la vacuna BCG y la
mayoría de la micobacterias no
tuberculosas
Eur Respir J 2006; 28:1-3
Pruebas de IFN-γ
Existen dos pruebas actualmente :
Detección de ELISA después de incubar
la muestra con antígenos ESAT6/CPF10
anfígenos (Quantiferon-Gold, in-tube)
Técnica de ELISA inmunospot (TSpot.TB)
Ventajas: una muestra de sangre; no
requiere una segunda visita
Desventajas: costo
Eur Respir J 2006; 28:1-3
Tratamiento de la Tuberculosis
Manejo de la coinfección
Las recomendaciones de la OMS es un
régimen antituberculoso de seis meses
con RIF, HAIN, PZA y ETM (o SM) durante
los primeros dos meses de tratamiento
Suplemento con piridoxina (vitamina B6)
para prevenir neuropatía inducida por la
HAIN
Existe poca o ninguna diferencia en la
probabilidad de recaídas entre personas
infectadas y no-infectados por el VIH
cuando utilizamos esquemas acortados
incluyendo RIF
Por lo tanto, si no hay drogo resistencia el
esquema estandarizado de seis meses es
recomendado
Interacciones Medicamentosas
Existe interacciones importante entre las
drogas antituberculosas y otros fármacos
La interacción mas importante se asocia al
uso de RIF dado a su habilidad a inducir
enzimas del citocromo CYP450 en el
hígado, afectando el metabolismo de
muchos otros fármacos
Interacciones Medicamentosas
En Estados Unidos se recomienda sustituir
la RIF por rifabutina, ya que tiene menor
efecto en las enzimas del citocromo, y no
afecta el inicio o continuación de las
drogas antiretrovirales
En México no contamos con Rifabutina
Recomendaciones en el manejo de
fármacos ARV y anti-TB
Colaboración entre proveedores/
programas de TB y VIH
Ajuste de dosis de rifabutin/ ARV de
acuerdo a esquema
Uso de rifampicina con esquemas que
contengan efavirenz (stocrin/ sustiva)
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12
¿Programa/ clinica combinada de
VIH/TB?
El Animal
Territorial
A romper
barreras
Clínica
TB
Clínica
VIH
“Y ahora, Ronaldo, por medio de un canto, el gorrión
macho va a marcar su territorio… un instinto común en
los animales inferiores”
Paciente con buena respuesta
virológica e inmunológica y fiebre ?
Síndrome de Inmunoreconstitución
Por lo general aparece dos semanas
después del inicio de tratamiento
Muchos de los pacientes tienen
inmunodeficiencia importante
media CD4+: 35 células/mm3
Carga viral media: 581,694 copies/mL
Reacciones paradójicas (Síndrome de
Inmuno reconstitución)
Se manifiestan con fiebre, crecimiento de
ganglios y deterioro de evolución
radiológica
Reconstitución inmunológica
Linfadenopatía
Derrame pleural 2%
Tuberculosis
Infiltrados miliares
Tuberculosis
VIH 7%
Incremento
de infiltrados+pulmonares
Tuberculosis + VIH + HAART 36%
Antifímicos + HAART 15 + 11
Antifímicos sin HAART 109 + 75
Reacciones paradójicas (Síndrome de
Inmuno reconstitución)
Estas reacciones no son indicativas de
falla de tratamiento y por lo general ceden
por si solas
El tratamiento no tiene que ser
modificado, pero esquemas cortos de
esteroides pueden ser necesarios en casos
de reacciones paradójicas severas.
Tratamiento de TB + HIV
INICIE
INICIE TX
TX PARA
PARA TB
TB
CON
CON 44 DROGAS
DROGAS
ESTA
ESTA EN
EN TX
TX CON
CON ARV
ARV
NO
NO
CD4
CD4 <200
<200
INICIE
INICIE ARV
ARV
EN
EN 22 SEMANAS
SEMANAS
CD4
CD4 200-350
200-350
INICIE
INICIE ARV
ARV
EN
EN 22 MESES
MESES
SI
SI
CONTINUE
CONTINUE Y
Y
AJUSTE
AJUSTE DOSIS
DOSIS
CD4
CD4 >350
>350
NO
NO TX
TX CON
CON ARV
ARV
Tratamiento de la Tuberculosis
Régimen Estandarizado
Intensiva
Sostén
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamide
Etambutol*
0
1
2
3
meses
*Se puede sustituir por Estreptomicina
4
5
6
Tratamiento de la tuberculosis
Régimen Extendido
Intensiva
Sostén
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamide
Etambutol
0
1
2*
3
4
5
6
7
8
9
meses
*Si BK o cultivo es positivo a los dos meses, se extiende el tratamiento a 9 meses
HRZE (2 meses)
RH (4 meses)
ARV
Temprano
R
Fin de anti-TB
Anti-TB
Tardío
ARV
Dia 1
Dia 14
M2
M6
M12
Principios del Tratamiento anti-TB
La falta de adherencia es el factor causal mas
importante de la falla del tratamiento
Un abordaje centrado en el paciente es importante:
DOT/TAES es la estrategia fundamental preferida
Otros componentes:
Incentivos
Facilitadores (ej. transporte, promotoras,
asistencia social)
Otra: intervenciones en educación, monitoreo,
legal
TAES = Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado
Tuberculosis
Principios Generales de Tratamiento
La adherencia al esquema es vital!
Siempre manejar con esquema de varios fármacos
Nunca agregar un solo medicamento a un esquema que
falla
No mal utilizar drogas de segunda línea
Duración del tratamiento depende de los fármacos
utilizados
Adherencia
Loe estudios clínicos reportan una adherencia promedio
entre el 43-78%
Los índices de adherencia típicamente son mejores en
condiciones agudas vs. Crónicas
La habilidad de los médicos para reconocer noadherencia es mala
Del 30-69% de las hospitalizaciones relacionadas al
tratamiento se deben a pobre adherencia
Fármaco-resistencia en Tuberculosis
Es un fenómeno causado por lo general por
tratamientos inadecuados (causado por el
ser humano)
• Dosis inadecuadas
• Falta de adherencia
• Transmisión
La bacteria que causa la tuberculosis deja de
ser afectada por los antibióticos utilizados
convencionalmente (ya no sirven)
Términos
Resistencia en casos nuevos (primaria)
Aquella que se presenta en sujetos
que nunca han sido sometidos a
tratamiento antituberculoso
Resistencia en pacientes previamente
tratados (secundaria)
Aquella que se presenta en sujetos
que inicialmente tenían gérmenes
sensibles, pero que desarrollan
resistencia durante el tratamiento
Tuberculosis
Mono-resistente: resistente a un
medicamento únicamente
Poli-resistente:
resistente a mas de un
medicamento pero NO A
ISONIACIDA O
RIFAMPICINA
Tuberculosis
Multifarmaco-resistente (TB-MFR)
Por definición, la resistencia
simultánea a por lo menos INH
y RIF
Drogo-resistencia Extensa
(TB-DRX)
Tuberculosis resistente a prácticamente
todas los medicamentos disponibles
(TB-MFR mas resistencia a
Fluoroquinolonas y por lo menos a un
medicamento inyectable AMK, KM, CP)
Casos de TB-MFR
A nivel mundial 50 millones de personas
están infectadas con Tuberculosis
fármaco-resistente
En el 2000 se estimaban 263,000 casos
nuevos de TB-MFR en el mundo (3.2% de
los casos nuevos de TB)
En 1963 no se había documentado
ningún caso de TB-MFR
TB drogoresistente
Las tasas de TB-DR en Baja California,
se han incrementado durante la ultima
década, particularmente en la ciudad de
Tijuana
1. West J Med 1998; 169:208-213
2. MMWR 1998; 47:371-375
3. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: A222
TB Multi-fármaco Resistente
en San Diego, 1998-2004
2% (29) de 1,839 cases de TB
79% (23) extranjeros
48% (14) nacidos en México
7% (2) co-infectados con VIH
Importancia en la prevención:
TB-XFR
16 de Agosto del 2006 en la Conferencia
Mundial del SIDA en Canadá
“Prevalencia y mortalidad elevada por
tuberculosis con farmacoresistencia
extrema (TB-XFR) en pacientes
coinfectados en áreas rurales de
Sudáfrica”
Autor: Gandhi et al.
TB-XFR
53 casos reportados,
Se identificaron resistentes a todas las
drogas disponibles:(isoniacida,rifampicina,
etambutol, estreptomicina, ciprofloxacina, y
kanamicina)
La mitad murieron en 25 días y 52 de 53
murieron en 136 días
6 eran enfermeras del hospital regional
Es importante prevenir esto en nuestra región
Ghandi 2006
ESTRATEGIAS BINACIONALES
HG de SF
Estado de CA
Compra de medicamentos para
TB-MFR
Asistencia en pruebas de
laboratorio
Consulta
Línea de Expertos en TB-MFR
Nueva Jersey
Denver
Texas
Florida
San Diego
PCI
Tijuana
Mexicali
Pacientes en Baja California
Medicamentos 1ra línea
Pruebas de laboratorio
Tratamiento supervisado
Ciudad de México
PUENTES DE ESPERANZA
”Colaboracion” entre bichos
HC
TB
VIH
Un reto
muy serio
Colaboración
entre Nosotros
“Okey, vamos de nuevo…uno…dos…”