2017 SBC Major Medical Plan without Value Rx (Spanish) 101816

Transcripción

Moda Health Plan, Inc.: Condado de Multnomah: Major Medical Plan (Clases 0003, 0006, 0008, 0009, 0010)
Duración de la póliza: 01/1/2017–12/31/2017
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grupo familiar | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la
póliza en www.modahealth.com o llamando al 1-888-445-7413. Usted puede revisar su póliza en www.modahealth.com
Preguntas importantes
Respuestas
$1,000 por persona / $2,500 por grupo
familiar. No se aplica mayormente a los
servicios preventivos, el autocontrol de la
¿Qué es el deducible general? diabetes, apoyo para el amamantamiento,
servicios hospicio dentro de la red o los
medicamentos recetados. Los copagos no
cuentan para cubrir el deducible.
¿Hay otros deducibles para
Sí, $300 para medicamentos con receta.
servicios específicos?
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
Sí, $6,150 por persona / $12,300 por grupo
familiar para proveedores combinados dentro
de la red y fuera de la red.
Primas, coseguro por audífonos para edad 26 y
mayores, saldos de cargos facturados, coseguro
por medicamentos de marca cuando
medicamentos genéricos están disponibles,
multas por la no obtención de una autorización
previa y atención médica que este plan no
cubre.
No.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Para obtener una lista de los proveedores
visite www.modahealth.com o llame al 1888-445-7413
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
No.
¿Hay algún servicio(s) que el
plan no cubra?
Sí.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son las expensas que
no cuentan para el límite de
gastos del bolsillo?
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de
que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza
para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo
general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2
para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después
de haber pagado el deducible.
Usted tiene que pagar todos los servicios hasta cubrir el monto específico
del deducible antes de que el plan empiece a pagar por dichos servicios.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted
pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este
límite le permite planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el
límite de gastos del bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del
plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará
muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u
hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red
para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la
red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del
plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo
le paga este plan a sus distintos proveedores.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso
del plan.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 5.
Consulte su póliza o su documento del plan para obtener información
adicional acerca de los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-888-445-7413 o visite www.modahealth.com. Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en
http://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame 1-888-445-7413 y pida una copia.
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Moda Health Plan, Inc.: Condado de Multnomah: Major Medical Plan (clases 0003, 0006, 0008, 0009, 0010) Duración de la póliza: 01/01/2017 – 12/31/2017
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad
o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor médico
Consulta con su médico principal
para tratar una condición o herida
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
30% de coseguro
Sus costos si usted
usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
50% de coseguro
--------------------Ninguno---------------------------
Consulta con un especialista
30% de coseguro
50% de coseguro
Incluye visitas al consultorio de quiroprácticos,
naturópatas, y de acupuntores.
Consulta con otro proveedor de la
salud
30% de coseguro
para servicios de
acupuntura; 50%
para servicios de
manipulación
espinal, suministros
naturopáticos y
terapias de masaje
50% de coseguro
para servicios de
acupuntura,
manipulación
espinal, suministros
naturopáticos y
terapias de masaje
Máximo de 20 visitas por año del plan para
servicios de acupuntura. El deducible no se
aplica y $300 de máximo de año de plan para
servicios de manipulación espinal, suministros
naturopáticos y terapias de masaje. Límite de
$300 no se aplica a la inserción de agujas para
servicios de acupuntura. No se aplican límites
de visita y dolar a una visita al consultorio
relacionado a acupuntura, manipulación
espinal o suministros naturopáticos
50% de coseguro
para la mayoría de
los servicios.
Cada tipo de servicio puede estar sujeto a
limitaciones. El deducible no se aplica para la
mayoría de los servicios. Una lista de servicios
de atención preventivos dentro de la red que
no están sujetos a costo compartido se puede
ver en
www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page
/Name/uspstf-a-and-b-recommendations/
Los servicios que podría necesitar
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin cargo para la
mayoría de los
servicios. 30% de
coseguro para los
servicios restantes
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Moda Health Plan, Inc.: Condado de Multnomah: Maj/Med Plan (clases 0003, 0006, 0008, 0009, 0010)
Duración de la póliza: 01/1/2017 – 12-31-2017
Eventos médicos
comunes
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
Sus costos si usted
fuera de la red
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
30% de coseguro
50% de coseguro
Incluye otras pruebas, tales como ECG,
pruebas de la alergia y estudio del sueño.
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
30% de coseguro
50% de coseguro
para la mayoría de
los servicios.
Recetas médicas minoristas
30% de coseguro
50% de coseguro
Se necesita una autorización previa para
muchos servicios. La no obtención de una
autorización previa tiene como resultado un
rechazo de los cargos.
Beneficios de medicamientos recetados son
administrados por WellDyne Rx Cubre hasta
un suministro de 30 días (recetas médicas
minoristas); un suministro de 90 días (recetas
médicas por correo). Las recetas médicas por
correo se deben surtir dentro de la red. Las
recetas médicas que se adquieran en una
farmacia fuera de la red pueden estar sujetas a
una facturación del saldo.
Recetas médicas por correo
30% de coseguro
No se cubren
Medicamentos de especialidad
30% de coseguro
No se cubren
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
$100 de
copago/visita;
después de eso, 30%
de coseguro
50% de coseguro
$100 de
copago/visita;
después de eso,
30% de coseguro
Traslado médico de emergencia
30% de coseguro
30% de coseguro
Transporte hasta el centro de atención más
cercano capaz de brindar el tratamiento
necesario.
Cuidado urgente
30% de coseguro
50% de coseguro
--------------------Ninguno--------------------------
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.welldynerx.com
Si le hacen una cirugía Arancel del centro (clínica)
ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Los miembros son responsable de pagar la
diferencia de coste entre un medicamento
genérico y uno de marca cuando un
genérico es disponible.
Cubre hasta un suministro para 30 días por
receta médica.
Se puede necesitar una autorización previa. La
no obtención de una autorización previa tiene
como resultado un rechazo de los beneficios o
del pago en el nivel fuera de la red.
Exento de copago si sigue una admisión
hospitalaria de inmediato.
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Eventos médicos
comunes
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
Arancel del hospital (habitación)
30% de coseguro
Tarifa del médico/cirujano
30% de coseguro
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes internados
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
Cuidados prenatales y post parto
30% de coseguro
50% de coseguro
Parto y todos los servicios de
internación
30% de coseguro
50% de coseguro
Cuidado de la salud en el hogar
30% de coseguro
50% de coseguro
Servicios de rehabilitación
30% de coseguro
50% de coseguro
Servicios de recuperación de las
habilidades
30% de coseguro
50% de coseguro
Cuidado de enfermería
especializado
30% de coseguro
50% de coseguro
Hasta 100 días por año de vigencia del plan. Se
necesita una autorización previa.
Equipo médico duradero
30% de coseguro
50% de coseguro
--------------------Ninguno--------------------------
Si cargo
Limitado a 12 días de atención para pacientes
internados por año de vigencia del plan y 120
horas atención de relevo por período de 3
meses de atención cubierta en hospicio.
Cuidado de hospicio
Sin cargo
Sus costos si usted
fuera de la red
Se necesita una autorización previa. Beneficios
50% de coseguro
serán reducidos de $100.si la autorización
previa no se obtiene para pacientes internados
y continuar en el hospital. La multa de $100 no
50% de coseguro
se aplica al deducible o el límite de
desembolso.
Beneficios serán reducidos de $100.si la
autorización previa no se obtiene para
pacientes internados, de residencia,
tratamiento de día, hospitalización parcial y
continuar en el hospital. La multa de $100 no
se aplica al deducible o el límite de
desembolso.
Incluye terminación voluntaria de servicios de
embarazo dados por un proveedor profesional
con licencia y certificado. El deducible no se
aplica y sin cargo para apoyo para el
amamantamiento incluyendo extractor de
leche, hasta prestación máxima del plan.
Hasta 60 visitas por año de vigencia del plan.
Se necesita una autorización previa.
Hasta 60 visitas por año de vigencia del plan.
Los servicios de habilitación son limitados con
el tratamiento médicamente necesario por una
condición de salud mental
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Eventos médicos
comunes
Si su hijo necesita
servicios dentales o de
la vista
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
Sus costos si usted
fuera de la red
Examen de la vista
Sin cargo
No se cubren
Anteojos
No se cubren
No se cubren
El deducible no se aplica. Examen de la vista
preventiva es limitada a dentro de la red a para
los niños de 3-5 años. No se cubren exámenes
de la vista para otra edad.
Consulta dental
No se cubren
No se cubren
--------------------Ninguno--------------------------
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
•
•
Cirugía bariátrica
Cirugía estética, excepto como requerido para
ciertas situaciones
Atención dental (adultos), excepto para
lesiones relacionadas con accidentes
•
•
•
•
Tratamiento para la infertilidad
Atención a largo plazo
Atención que no sea de emergencia cuando se
viaje fuera de los EE.UU
Enfermería privada
•
•
•
Cuidado rutinario ocular
Cuidado rutinario de podología, con
excepción para Diabéticos
Programas de adelgazamiento
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
• Acupuntura
• Atención quiropráctica
•
•
Audífonos
Atención naturopática
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Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, entonces, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan
conservar la cobertura de salud. Dichos derechos pueden ser limitados en cuanto a la duración y le exigirán que pague una prima que puede ser
significativamente mayor que la que usted paga cuando está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones a sus derechos para
continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con el plan al 1-888-425-4543. También puede
comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov o la
División de Oregon del Reglamento Financiero al 1-888-877-4894 o P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o si no está satisfecho con un rechazo de cobertura por reclamaciones dentro de su plan, puede apelar o presentar una queja formal. Si tiene
preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con la compañía de seguro al 1-888-445-7413. También puede
comunicarse con el Equipo de Asistencia en Seguros de Salud (HIAT) del Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 888-393-2789 o la Oficina
de Beneficios de los empleados del Condado de Multnomah al 503-988-3477. Una lista de estados con programa de asistencia se puede ver en
www.dol.gov/ebsa/healtreform o http://www.cciio.gov/prgrams/consumer/capgrants/index/html
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
Servicios de Acceso Idiomático:
SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 888-786-7461
TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 888-873-1395
CHINESE (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 888-873-1395
NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 888-873-1395
–––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para un modelo de situación médica, vea la página siguiente.––––––––––
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Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $2,020
Usted paga: $2,380
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $4,400
Usted paga: $3,100
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,000
$0
$1,000
$200
$3,100
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas a consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,000
$0
$1,300
$80
$2,380
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta condición tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán de los servicios que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos
al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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