Carcinoma ductal in situ irresecable: Reporte de un caso clínico

Carcinoma ductal in situ irresecable: Reporte de un caso clínico

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (1): 43-46
CASO CLÍNICO
Carcinoma ductal in situ irresecable:
Reporte de un caso clínico
Paula Escobar O1, Daniela Hidalgo F2.
RESUMEN
El Carcinoma Ductal in situ (CDIS) corresponde a la proliferación maligna de células epiteliales que están delimitadas por la membrana basal de los conductos mamarios. El diagnóstico se
realiza principalmente en base a microcalcificaciones agrupadas, pleomórficas, o lineales en
mamografías. El manejo habitual es la mastectomía parcial seguida de radioterapia o sólo
mastectomía. Se presenta el caso clínico de una paciente con un tumor de 12 x 13 cm., en
mama izquierda, irresecable, por lo que se inicia neoadyuvancia con hormonoterapia. A propósito del caso se realiza revisión de literatura.
Palabras clave: Carcinoma Ductal in situ, neoadyuvancia, hormonoterapia.
SUMMARY
Ductal Carcinoma in situ (DCIS) is a malignant proliferation of epithelial cells that are delimited by the basement membrane of the ducts. The diagnosis is mainly based on grouped,
pleomorphic, or fine linear microcalcifications on mammograms. The current management is
mastectomy followed by radiation therapy or mastectomy alone. We present a case of a patient
with a 12 x 13 cm. unresectable tumor, in left breast. Therefore, it was decided to begin neoadjuvant hormonal therapy. We review the literature.
Key words: Ductal Carcinoma in situ, neoadjuvant, endocrine therapy.
1
Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de
Patología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asistente, Departamento
Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Interna de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
E mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
CASO
El cáncer de mama constituye una importante
causa de muerte en el mundo y en Chile, ocupando
el segundo lugar entre las causas de muerte por
cáncer en la mujer. La literatura extranjera avala su
importancia con más de 60.000 casos en Estados
Unidos en 20081 y una incidencia en alza en los
últimos 15 años, alcanzando el 25%-30% de todos los
diagnósticos de cáncer de mama detectados mamográficamente2,3.
La incidencia en nuestro país se estima sobre la
base de notificaciones de los casos producidos sólo
en el Sistema Público de Salud. En el año 2003 se
produjeron 2.160 casos nuevos, alcanzando una tasa
de 36,8 por 100.000 mujeres mayores de 15 de años4.
En relación a la distribución de la incidencia por
estadio, destaca un aumento del diagnóstico en los
estadios tempranos (in situ, etapa I y II) y una
importante reducción (75,3%) en los casos diagnosticados en etapa IV entre el año 1999 y el 20035.
CDIS se caracteriza histológicamente por la proliferación maligna de células epiteliales que están
delimitadas por la membrana basal de los conductos
mamarios6.
La mayoría (90%-95%) de los casos de carcinoma
ductal in situ se presentan como microcalcificaciones
agrupadas, pleomórficas, o lineales en mamografías,
mientras que sólo 5%-10% presentan una masa
palpable o secreción por el pezón7,8.
Aproximadamente 40% de las pacientes con CDIS
tratadas con cirugía, sin extirpación completa o
terapia adicional, desarrollan cáncer de mama invasor9. Por este motivo es que resulta trascendental
efectuar un adecuado manejo de esta patología.
El manejo habitual del CDIS es la mastectomía
parcial seguida de radioterapia o sólo mastectomía9.
Sin embargo, existe evidencia de la satisfactoria
respuesta de esta patología frente a otras terapias
como la quimioterapia o la terapia endocrina.
Algunos factores clínicos como la presentación
sintomática y edad temprana se asocian con un mayor
riesgo de recidiva local en pacientes con CDIS manejados con cirugía conservadora. Los factores relacionados
al tratamiento, tales como mayores márgenes quirúrgicos, el uso de radioterapia, y el uso de tamoxifeno
reducen el riesgo de recurrencia local. Además, las
características patológicas tales como tamaño de la
lesión, alto grado nuclear, necrosis tipo comedo, y los
márgenes involucrados están asociados con un mayor
riesgo de recidiva local en muchos estudios10.
A continuación se presenta un caso clínico de
CDIS de gran tamaño, evaluado y tratado en el
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
CLÍNICO
Paciente, sexo femenino, de 59 años, posmenopáusica con antecedente de hipertensión arterial en
tratamiento.
Inicia control en Unidad de Patología Mamaria,
del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Dr. Luis Tisné B., por aumento de volumen en mama
izquierda de aproximadamente un año de evolución,
de crecimiento rápido.
Al examen físico se pesquisa aumento de volumen
en cuadrante superior interno de mama izquierda, de
12 x 13 cm., de contorno irregular y consistencia firme
(Figura 1).
En estudio imagenológico, realizado seis meses
previo a su consulta, destaca: Mamografía bilateral
informa, nódulo denso polilobulado que mide
aproximadamente 5 cm. de diámetro, ubicado en el
cuadrante superior interno, impresiona como nódulo
de aspecto neoplásico, BIRADS 5 (Figura 2); ecotomografía mamaria informa nódulo de contornos
polilobulados, ecoestructura heterogénea, vascularizado, de 5 cm. de diámetro, en mama izquierda,
cuadrante superior interno, concordando con estudio
mamográfico, impresiona nódulo de aspecto neoplásico, BIRADS 5.
Se realiza biopsia core cuyo informe anatomopatológico describe proliferación epitelial atípica con
pseudoestratificación, formación de micropapilas y
estructuras cribiformes, ocasionales mitosis, con ejes
vasculares. Los hallazgos morfológicos son compatibles con carcinoma ductal in situ papilar intraquístico.
El estudio inmunohistoquímico informa receptores de
estrógenos y progesterona positivos en 100% y 95%
respectivamente (Figura 3).
Se decide evaluación por Comité Quirúrgico en el
que se concluye tumor irresecable producto de su
tamaño. En Comité Oncológico se plantea neoadyuvancia con hormonoterapia, decidiéndose manejo
con letrozol.
DISCUSIÓN
La mayoría de los carcinomas in situ se diagnostican a raíz de una mamografía alterada, con microcalcificaciones que permiten sospecharlo, existiendo un
bajo porcentaje de pesquisa por masa palpable o
secreción por pezón7,8. Debido a esto, es que llama la
atención la presentación clínica de este caso, por lo que
se plantea la posibilidad de que tal tumor corresponda
a un carcinoma infiltrante subdiagnosticado.
En el caso de tumores cuyo tamaño no permiten
la resolución quirúrgica existe la alternativa de
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CARCINOMA
DUCTAL IN SITU IRRESECABLE.
REPORTE
DE UN CASO CLÍNICO
Figura 1. Tumor en cuadrante superior interno de mama izquierda.
Figura 2. Mamografía: Nódulo denso polilobulado de aproximadamente 5 cm. de diámetro, ubicado en el cuadrante
superior interno.
Figura 3. Histología biopsia core: A) 100x. Carcinoma ductal in situ papilar intraquístico. B) Inmunohistoquímica,
Receptores Estrógeno. C) Inmunohistoquímica, Receptores Progesterona.
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terapias neoadyuvantes como quimioterapia o terapia endocrina (en tumores con receptores de estrógeno positivos).
La quimioterapia neoadyuvante ha sido la elección
tradicional en este tipo de tumores dada la impresión
clínica de su eventual mayor rapidez y eficiencia en
disminuir el tamaño de éstos. Al revisar la literatura,
ambas terapias neoadyuvantes ofrecen tasas de respuesta clínica, anatomopatológica y de progresión de
enfermedad consideradas apropiadas. Sin embargo, se
plantea que la terapia neoadyuvante endocrina es
mejor tolerada, particularmente en las pacientes posmenopaúsicas11. Por lo anterior, la terapia neoadyu-
vante endocrina es una herramienta útil para disminuir etapa de tumores, en particular, en tumores
inicialmente considerados inoperables o demasiado
grandes para terapia conservadora de mama11.
En relación al tipo de hormonoterapia adyuvante,
los inhibidores de la aromatasa como letrozol, han
demostrado ser más efectivos que tamoxifeno en
relación a tasa global de respuesta objetiva y la tasa
de cirugía conservadora de mama11-13. Los inhibidores de aromatasa mejoran la supervivencia libre de
enfermedad en las mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama con receptores hormonales positivos en comparación con tamoxifeno solo14.
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