NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

AUTORIZACIÓN PARA EL USO O LA
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DE CARÁCTER MÉDICO
Al llenar este documento usted autoriza la divulgación y/o el uso de información individual
de carácter médico que dará a conocer su identidad, según lo establecido a continuación,
consistente con las leyes de California y federales que tratan con el manejo confidencial
de dicha información. El no proporcionar toda la información que se requiera
puede invalidar esta Autorización.
USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE CARÁCTER MÉDICO
Por medio de la presente, autorizo el uso o la divulgación de la información de carácter
médico sobre mi persona como sigue:
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Personas/organizaciones autorizadas a utilizar o a divulgar la información:1_____________
Personas/organizaciones autorizadas a recibir la información: _______________________
Propósito del uso o de la divulgación requerida:2 _________________________________
Esta autorización aplica a la siguiente información (elija uno de los siguientes):3

Toda la información de carácter médico relacionada con el historial médico, con la
condición mental o física y con el tratamiento recibido.
Excepto: _______________________________________

Únicamente los siguientes expedientes o tipos de información de carácter médico
(incluyendo todas las fechas):
VENCIMIENTO
Esta Autorización vence [anote la fecha o el evento]:4 _____________________________
AVISO SOBRE SUS DERECHOS Y OTRA INFORMACIÓN
Puedo negarme a firmar esta Autorización.
DRMC Authorization for Use or Disclosure of Health Information
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Puedo cancerlar esta Autorización en cualquier momento. Mi cancelación debe hacerse
por escrito, debe estar firmada por mí o a mi nombre y debe ser entregada a la siguiente
dirección: ________________________________________________________________
Mi cancelación se volverá vigente al momento de ser recibida, pero no será vigente hasta
que el Solicitante u otros actúen en cumplimiento con esta autorización.
Tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización.5
Ningún tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios tendrá como
condición el que yo proporcione o me niegue a proporcionar esta autorización.6
La información que se divulgue, de acuerdo con esta autorización, puede volverse a
divulgar por el recipiente y podría dejar de estar protegida por la ley federal de la
confidencialidad (HIPPA). Sin embargo, la ley de California prohíbe que la persona que
reciba la información de carácter médico sobre mi persona, la divulgue al menos que se
obtenga otra autorización de mi parte para que se haga dicha divulgación o al menos que
dicha divulgación sea requerida o permitida específicamente por ley.
Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información de carácter médico que se me
pide, que se utilizará o se divulgará.
□
Si este cuadro está marcado, el Solicitante recibirá compensación por el uso o la
divulgación de mi información.
FIRMA
Fecha: __________________________
Hora: ______________________ am/pm
Firma: ________________________________________________________________
(paciente/representante/cónyuge/persona responsable financieramente)
Si esta forma es firmada por otra persona que no sea el paciente, escriba cómo está
relacionado con el paciente:7
Testigo: _________________________________________________________________
(Si usted ha dado su autorización para que se divulgue la información de carácter
médico sobre su persona a alguien que no esté obligado por ley a mantenerla
confidencial, la información podría volverse a divulgar y dejar de estar protegida.
La ley de California prohíbe que aquellos que reciban la información sobre su salud
vuelvan a divulgar dicha información, al menos que cuenten con su autorización por
escrito o si se requiere o permite específicamente por ley.)
_____________
1
Si la Autorización está siendo solicitada por la entidad que guarda la información, esta entidad es el Solicitante.
DRMC Authorization for Use or Disclosure of Health Information
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2
La declaración “a petición del individuo” es una descripción suficiente del propósito cuando el individuo ponga sus
iniciales en la autorización y no proporcione o elija no proporcionar una declaración del propósito.
3
Esta forma no puede utilizarse para revelar tanto los apuntes de la sicoterapia como otros tipos de información de
carácter médico (vea 45 CFR § 164.508(b)(3)(ii)). Si esta forma se utilizará para autorizar la revelación de los
apuntes de la sicoterapia, para autorizar la divulgación de cualquier otra información de carácter médico se deberá
utilizar una forma por separado.
4
Si la autorización es para el uso o la divulgación de la información protegida de carácter médico (PHI) para la
investigación, incluyendo la creación y el mantenimiento de una base de datos o de un depósito para la
investigación, la declaración “final del estudio de investigación”, “ninguno” o lenguaje similar, es suficiente.
5
Bajo HIPPA, al individuo se le deberá entregar una copia de la autorización cuando una entidad cubierta la solicite
para sus propios usos y divulgaciones (vea 45 CFR § 164.508(d)(1), (e)(2)).
6
Si alguna de las excepciones en esta declaración aplica, según lo reconoce HIPAA, entonces esta declaración deberá
cambiarse para describir las consecuencias que enfrentará el individuo que se niegue a firmar la autorización si la
entidad cubierta puede hacerla una condición para recibir tratamiento, para inscribirse en un plan de salud o para
volverse elegible para un beneficio si no se obtiene dicha autorización. Está permitido que una entidad cubierta
requiera que se proporcione la autorización como condición para recibir tratamiento, para inscribirse en un plan de
salud o para volverse elegible para un beneficio, si se necesita para lo siguiente: (i) para realizar un tratamiento
relacionado con una investigación, (ii) para obtener información en conexión con la elegibilidad a un plan de salud o
con las normas de inscripción relacionadas con el individuo o para las condiciones que determinan su subscripción o
su grado de riesgo, o (iii) para la creación de información de carácter médico que se proporcionará a una tercera
persona o para divulgar la información de carácter médico a dicha tercera persona. Sin embargo, a un individuo no
se le podrá requerir que autorice la divulgación de los apuntes de la sicoterapia, bajo ninguna circunstancia.
7
El solicitante deberá llenar esta sección de la forma.
DRMC Authorization for Use or Disclosure of Health Information
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