Controversias en el manejo del paciente neuro

Controversias en el manejo del paciente neuro

Departamento Fisiopatología
Controversias en el manejo del
paciente neuro-muscular
Dra. Adriana Muiño García
Montevideo, 2012
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES


GRUPO HETEROGENEO
EVOLUCION DE LA I. Respiratoria
por falla de la bomba muscular
TOMA DE DECISIONES :



Las alteraciones respiratorias en las
ENM son generalmente:
Progresivas
Incurables
PERO TRATABLES !!!
PRINCIPIOS :
• ANTICIPAR - Diagnostico y monitorización de la
función pulmonar en forma temprana.
• PREVENIR LO PREVENIBLE (complicaciones –
infecciones repetidas, aspiración: daño pulmonar)
• CORREGIR LO CORREGIBLE (hipoventilación alveolar)
• RETARDAR LO INEVITABLE (aumentar sobrevida)
Dr. Francisco Prado
PROGRAMA VNI Chile
¿QUIEN MANEJA ESTE
GRUPO DE ENFERMOS?
PEDIATRA/
INTERNISTA
GENETISTA
NEURO
LOGO
FISIATRA /
FISIOTE
RAPUTA
NEUMOLOGO
ORTO
PEDIA
ASISTENTES
NUTRI
CION
¿ Cuando intervenir ?
ANTICIPAR
OPORTUNIDAD
SITUACION DEL
PACIENTE
PLANIFICAR
OBJETIVOS
¿CUANDO INTERVENIR?
E V O L U C I Ó N: Insuficiencia Respiratoria Crónica
TRS
Hiper CO2
(REM)
Hiper CO2
(REM +
NREM)
Hiper CO2
DIURNA
MONITORIZACION DE PREDICTORES: CVF / FMR / P.F. tos
¿CUANDO INTERVENIR?
E V O L U C I Ó N
ETAPA 1:
ETAPA 2:
ETAPA 3:
ETAPA 4:
ETAPA 5:
PRE SINTOMATICA
AMBULACION
TEMPRANA
AMBULACION
TARDIO
SILLA DE
RUEDAS *
LIMITACION
POSTURA
* PROGRESION DE LA ESCOLIOSIS – CV
Special Report. Pediatric Pulmonology, 2010;45:739-748.
EVITAR LO EVITABLE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MANTENER FUNCION PULMONAR (e+ del
desarrollo pulmonar) Y MOVILIDAD DE LA
CAJA TORACICA

FACILITAR MANEJO DE SECRESIONES

MANTENER VENTILACION ALVEOLAR
MANTENER FUNCION PULMONAR Y
MOVILIDAD DE LA CAJA TORACICA
MAXIMA CAPACIDAD INSUFLACIÓN (MIC)
Respiración gloso-faríngea
RANGO DE MOVILIDAD TORACICA -
Mejora compliance pulmonar
Previene atelectasias
TECNICAS MECANICAS QUE FAVOREN LA ELIMINACION
DE SECRESIONES
Bach, 1993
Evitar complicaciones :
•
Atelectasia
•
Infección respiratoria
•
Daño pulmonar
FACILITAR MANEJO DE
SECRESIONES

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

VIBRACION DE ALTA FRECUENCIA

TOS ASISTIDA ( P.F. TOS < 5L/s)
MANTENER VENTILACION
ALVEOLAR




o
o
o
VENTILACION NO INVASIVA
POSITIVA- BINIVEL
INTERMITENTE / CONTINUA
VIA:
BUCAL - boquillas
NASAL
TOTAL
Necesidad de protocolos:
Tiempo OPORTUNO (de tratar) de
intervenir!!!!
Se puede iniciar la ventilación en distintas
situaciones:



Uso preventivo NIPPV: evitar descenso de CV
NIPPV temprana: propuesta para hiper - CO2
sola incluso cuando no están presentes los
síntomas respiratorios vinculados al sueño
NIPPV “tardía” (ya existen complicaciones que
agravan la Insuficiencia Respiratoria)
Efectos fisiológicos de la VM
a largo plazo:

Sobre la función pulmonar - estabilización

Hospitalizaciones – control síntomas

Sobrevida - PRONÓSTICO:

HIPER CO2 DIURNA - 9 A 10 MESES DE
SOBREVIDA SIN NIV
Sobrevida:
88 %
58 %
IC 95%
Interfases:
Traqueostomía – controversial
Cuando indicar ?




Si función músculos bulbares esta
indemne – NO ES NECESARIO TQT
Experiencia – morbilidad asociada
Posibilidades de cuidados de la v.a.s.
Aceptación o percepción del paciente
de su calidad de vida.
TQT - RETARDAR LO INEVITABLE






Dificultad para hablar, tragar
Aparición de estenosis o malacias v.a.
Aspiración secresiones incorrecta
(lesiones)
Alteración del mecanismo mucociliar
Aparición de tapones mucosos por
desecación de secresiones (SpO2)
Infecciones frecuentes
Y damos todavía un paso mas . . . . .
Mayo, 2010
B.P.A.P.n
VNI durante el sueño
CALIDAD DE VIDA
GRACIAS POR LA ATENCION !!