recomendaciones frente al paciente con terapia corticoidal

recomendaciones frente al paciente con terapia corticoidal

RECOMENDACIONES FRENTE AL
PACIENTE CON TERAPIA CORTICOIDAL
DRA VERONICA ARAYA
SECCION ENDOCRINOLOGIA
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE
Distribución por edad y sexo de pacientes que toman corticoides orales en forma continua
Walsh, L J et al. BMJ 1996;313:344-346
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.
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INDICACIONES TERAPIA CORTICOIDAL
• Mesenquimopatías: Artritis reumatoide, LES
• Enfermedades respiratorias: Asma bronquial, EPOC
• Enfermedades gastroenterológicas: hepatitis crónica
activa, enfermedad inflamatoria crónica de colon
• Dermatológicas
• Neoplásicas
• Transplante
Duración del tratamiento con corticoides orales
Walsh, L J et al. BMJ 1996;313:344-346
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.
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Efectos metabólicos fisiológicos de los glucocorticoides
Estimulan la neoglucogénesis
hepática y disminuyen la
utilización periférica de glucosa.
↑ la degradación de proteínas en
músculo, piel e hígado.
↑ la lipolisis.
↑ la destrucción (apoptosis) y ↓
la proliferación de céls. linfoides
↓ liberación citoquinas
proinflamatoria.
TIPOS DE CORTICOIDES
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TIPOS DE CORTICOIDES
Actividad
Glucocorticoide
Acción corta (vida1/2<12h)
• Cortisol
• Cortisona
Acción intermedia (12-36h)
• Prednisona
• Prednisonolona
• Metilprednisolona
• Triamcinolona
Acción prolongada (>48 H)
• Betametasona
• Dexametasona
Actividad
Actividad
Dosis
antiinflamatoria Mineralocorticoide Equivalente
(mg)
1
0.8
1
0.8
1
0.8
20
25
4
4
5
5
3
3
6.2
5
0.25
0.25
<0.01
<0.01
5
5
4
4
25
40
25
26
<0.01
<0.01
0.6
0.5
Consecuencias del hipercortisolismo
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PREVENCION COMPLICACIONES EN
TERAPIA CORTICOIDAL PROLONGADA
De acuerdo a recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el manejo de terapia corticoidal
sistémica en enfermedades reumatológicas (Ann
Rheum Dis, 2007).
• Utilizar la dosis mínima efectiva
• De preferencia utilizar un glucocorticoide con vida
media más corta.
• Esquema días alternos
METABOLISMO CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS
•
•
•
•
↑ el depósito hepático de glicógeno
↑ insulino resistencia periférica
↑ la neoglucogénesis
↑ la producción de ácidos grasos libres
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PREVENCION COMPLICACIONES EN
TERAPIA CORTICOIDAL PROLONGADA
HIPERGLICEMIA
• Control periódico glicemias (ayunas, post prandial)
• Restricción hidratos de carbono
EN PACIENTE PREVIAMENTE DIABETICO:
> riesgo de presentar una complicación aguda
• Automonitoreo
• Optimización terapia hipoglicemiante
• Inicio insulinoterapia
DISLIPIDEMIA
• Medidas dietéticas
• Hipolipemiantes (Fibratos)
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VASCULATURA:
• ↑ la sensibilidad a agentes presores: catecolaminas,
angiotensina II
• ↑ la síntesis de angiotensinógeno
RIÑON:
• Retención de Na y pérdida de K en nefrón distal
(mediada por el MR, depende de la actividad de la
11β
βOHD tipo 2)
PREVENCION COMPLICACIONES EN
TERAPIA CORTICOIDAL PROLONGADA
HIPERTENSION ARTERIAL
• Restricción de sal
• Vigilar aparición de edemas
• Vigilar signos de insuficiencia cardiaca
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ULCERA GASTRODUODENAL
Mayor riesgo con el uso concomitante de AINES
• Inhibidor bomba de protones
• Antagonista receptor H2
INFECCIONES CRONICAS
Aumentan el riesgo de infecciones y pueden
enmascarar los síntomas de infección.
• Descartar TBC latente
• Profilaxis de reactivación TBC
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PERDIDA DE MASA OSEA
Es más rápida en los primeros meses de tratamiento.
Schematic representation of vertebral fracture incidence variation in subjects under glucocorticoid therapy and
control subjects as a function of bone mineral density in the lumbar spine and the femoral neck
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PREVENCION COMPLICACIONES EN TERAPIA
CORTICOIDAL PROLONGADA
•
•
Densitometría ósea:
A todo paciente que va a utilizar una dosis de Prednisona ≥7,5
mg/día por más de 3 meses.
A cualquier paciente con otros factores de riesgo :
postmenopausia, hombre >50 años, baja ingesta de calcio,
inmovilización prolongada, artritis reumatoide, etc.
Suplementación de calcio y vitamina D:
Calcio 1,5 g/día
Vitamina D 800 UI/día, calcitriol 0,5 µg/día
Monitorizar niveles de calcemia y calciuria cuando se utiIizan
formas activas de vitamina D.
Terapia antireabsortiva
En todo paciente con un T score < -1,5 DS o factores de riesgo.
•
•
•
•
•
•
Bisfosfonatos:
Alendronato y risedronato han demostrado su eficacia en prevención
y tratamiento en grandes estudios randomizados, aumentan la DMO
corporal total y disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales.
Pamidronato EV c/ 3 meses por 1 año, aumenta la DMO en columna y
cadera.
Acido zoledrónico EV 2 veces al año
Ibandronato: no hay evidencias a la fecha de su efectividad
Calcitonina:
↓ la pérdida de masa ósea pero, no hay evidencia de su utilidad en ↓
riesgo de fracturas.
Indicada cuando hay intolerancia a bisfosfonatos o, dolor asociado a
fracturas
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•
•
Ranelato de estroncio:
No se ha evaluado a la fecha de su efectividad en osteoporosis
secundaria a corticoides.
PTH recombinante (teriparatide):
Aumenta la densidad ósea en columna lumbar
NIÑOS QUE RECIBEN GLUCOCORTICOIDES
• Monitorizar crecimiento lineal (c/3 o 6 meses)
• Evaluación uso de terapia con GHr (por
especialista)
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GLUCOCORTICOIDES TOPICOS O INHALATORIOS
No tienen efectos sistémicos.
•
•
•
•
•
•
EXCEPCIONES:
Uso de esteroides fluorinados (penetran mejor la piel)
Extensión e indemnidad del área comprometida
Terapia oclusiva
Niños pequeños
Sobreuso de inhaladores
Enfermedad hepática que determina disminución del
metabolismo de la droga.
USO CONCOMITANTE DE GC CON OTRAS DROGAS
• Fármacos que aumentan la actividad de la citocromo P450: Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína,
disminuyen los niveles circulantes de GC.
• Los GC pueden disminuir los niveles circulantes de
cumarínicos, insulina, hipoglicemiantes orales.
• Interacción de GC con diuréticos depletadores de
potasio, digitálicos, Anfotericina B puede determinar
hipokalemia severa.
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Complicaciones que requieren la suspensión inmediata:
• Psicosis corticoidal aguda: a menudo no responden al
tratamiento con drogas antipsicóticas habituales.
• Ulcera corneal por virus herpes: puede llegar
rápidamente a perforación y ceguera.
SUPRESION DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL
•
•
•
•
•
Tipo de GC
Terapia sistémica
Terapia continua
Múltiples dosis diarias
Duración de la terapia y dosis acumulada
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SE CONSIDERAN CON EJE SUPRIMIDO:
- Pacientes que reciben Prednisona 20 mg o superior por más
de 3 semanas.
- Pacientes con S. de Cushing iatrogénico establecido.
•
Frente a situaciones de estrés deben ser tratados como
insuficiente suprarrenal y recibir Hidrocortisona EV.
•
Procedimiento menor: 100 mg de Hidrocortisona EV por una
vez.
•
Procedimiento mayor: 100 mg de Hidrocortisona EV c/8 h por 1
día. Disminuir dosis en 50% c/día hasta volver a tratamiento
habitual .
•
Debe evaluarse recuperación del eje con prueba de ACTH de
acción rápida.
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