criterios racionales en antibioterapia

criterios racionales en antibioterapia

CRITERIOS RACIONALES EN
ANTIBIOTERAPIA
Febrero 2012
Dr Mario Armas. Servicio de M. Interna-E. Infecciosas
Hospital de la Princesa
LOS ANTIMICROBIANOS
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Extraordinariamente eficaces
Poco tóxicos, pero no inocuos
Tienen impacto ecológico
Uso multidisciplinar
Muy utilizados
Importante capítulo de gasto
CRISIS ANTIBIOTICA
• 2008: 25000 muertes en Europa por gérmenes
resitentes
• EPINE 1999-2010 incremento notable de
resistencia a cefalosporinas y quinolonas
• Dificultad para el desarrollo de nuevos
antimicrobianos
• Complejidad clínica creciente
• ¿Era postantibiótica?
Resistencia antibiótica. Problema global
VISION GLOBAL DE LA CRISIS ANTIBIOTICA
• Las resistencias se deben a prescripción inadecuada (en
selección de antibiótico, dosis o duración)
• El uso insuficiente también genera resistencias, sobre todo
en paises pobres (FALTA DE EQUIDAD)
• Impacto ecológico: Uso indiscriminado en veterinaria y
atención primaria e intensivo masivo en hospitales
• Siguen existiendo enfermedades olvidadas
• La higiene y la inmunización siguen siendo la primera línea
de la lucha antiinfecciosa.
ALGUNOS ASPECTOS DE LA CRISIS ANTIBIOTICA en el MUNDO
DESARROLADO HOSPITALARIO
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Betalactámicos, macrólidos y quinolonas: víctimas de su propio éxito
Aminoglicósidos: rosas con espinas
Rifampicina: una excepción relativa
Vanco, clinda, sulfas, tetras: toscos pero útiles
Cloramfenicol: El desheredado de la familia
Dapto, linezolid, doripenem, tigeciclina ¿Estrellas ascendentes o futuros
juguetes rotos?
Fuerte desarrollo de antivirales y antifúngicos
Importancia creciente de PK/PD
Reemergencia de problemas infecciosos a través de la inmigración
Poca disponibilidad de antimicrobianos contra infecciones consideradas
exóticas.
Inquietudes ante la crisis
• ¿Qué va a pasar con los beta-lactámicos y las
quinolonas?
• ¿ Cómo vamos a encuadrar los nuevos
antimicrobianos?
• ¿ Cuál va a ser el papel de los antimicrobianos
ante una medicina de complejidad creciente?
• ¿ Cómo dar un tratamiento adecuado para
todas las infecciones y para todas las personas
con infección?
Genómica y Biología molecular:nuestras
esperanzas
• El diagnóstico microbiológico es cada vez más
rápido y preciso
• La Naturaleza silvestre y el sistema inmunitario
son los mejores laboratorios farmaceúticos
• El conocimiento es nuestra mejor arma (
tenemos mucho, pero hay que administrarlo con
prudencia)
PROGRAMAS DE OPTIMIZACION DE
ANTIBIOTICOS (PROA)
(Antimicrobial stewardship
programs)
IDSA. CID 2007
Consenso SEIMC, SEFH y SEMPSPH. EIMC-dic-2011
Objetivos de los PROA
• A. Mejorar los resultados clínicos
• B. Reducir los efectos adversos
(toxicidad y resistencias)
• C. Mejorar la eficiencia
(coste/efectividad)
PROGRAMA DE OPTIMIZACION DE
ANTIMICROBIANOS
Objetivos
Instrumentos
Indicadores
Intervenciones
Instrumentos del PROA
INSTRUMENTOS CENTRALES
• Comisión de Infecciones
• Equipo de antibióticos (Grupo de Trabajo
dependiente de la Comisión integrado por:
microbiólogo, farmaceútico, preventivista, y clínicos
expertos en el manejo de infecciones).
• El Equipo de Antibióticos debe ser compacto,
representativo y debe tener autonomía y recursos
para funcionar adecuadamente.
Equipo de Antibióticos. Funciones
• Diseño del programa
• Institucionalización del programa a través de
la Comisión y la Dirección del Centro
• Difusión
• Seguimiento y evaluación
INDICADORES
“SMART Indicators” ( Specific,
Measurable, Available, Relevant,
Timely)
INDICADORES del PROA
• Indicadores de resultados:
- morbi-mortalidad
- resistencias
- gasto
• Indicadores de proceso:
- auditorias de prescripción adecuada
- consumo
Indicadores clínicos del PROA
• Mortalidad ( precoz y global; cruda y
atribuible)
• Curación
• Estancia hospitalaria
• Efectos adversos
- Hipersensibilidad
- Daño de órgano
- Diarrea por C. difficile
Infecciones de monitorización
preferente
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BACTERIEMIAS
Neumonías comunitarias
Meningitis comunitarias
Infección quirúrgica
Sepsis grave, shock séptico
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Fiebre en neutropénicos
AUDITORIA DE UTILIZACION
• Corte transversal (EPINE)
• Evaluación de tratamientos a los 3 ó 7 días, o
al alta (VICONOS)
• Análisis de las indicaciones inusuales:
- Dosis
- Tipo de antibiótico
- Asociación
- Contexto
USOS INADECUADOS MAS FRECUENTES
• Antimicrobianos innecesarios ( Uso de antibióticos
para viriasis)
• Profilaxis inadecuadas o excesivas
• Duración excesiva
• Inercia terapeútica en el paso de tratamiento empírico
a específico
• Tratamiento intempestivo (colonización no invasiva)
• Tratamiento inútil
• Mala elección del antimicrobiano ( Falta de
conocimiento o asesoramiento)
Indicadores de resistencias
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E.coli: BLEE/R-amoxi-clav/R-quinolonas
Enterobacterias BLEE/ carbapenemasas.
Pseudomona aeruginosa R a imipenem
A. baumannii multi-R
Enterococo vanco-R
SARM
C. difficile
COMUNIDAD: S. pneumoniae peni-R, H. influenzae ampi-R,
S. pyogenes eritro-R
RESISTENCIAS HOSPITAL de la PRINCESA 20102011
Germen
Resistencia
% 2010
% 2011
E. coli
BLEE
8,6
8,0
Klebsiella
BLEE
12
13,6
E. cloacae
BLEE
3
2,5
Pseudomo.
R-Imipen
24
16,6
S. maltoph.
R-cotrimox
21
17,2
Acinetobact R-mipenem
Esta. Aur.
R-meti
41,4
24
20,4
Medición del consumo de antibióticos
• DDD (Dosis diarias definidas) Dosis de
mantenimiento diaria para su indicación
principal en adultos definida por la OMS
Sencillo y ampliamente utilizado.
• DDP (Dosis diarias prescritas) Util en unidades
especificas.
• DDT ( Dosis diarias de tratamiento). Util
cuando las dosis son muy variables
“TOP TEN”. CONSUMO ANTIBIOTICOS Hospital
de la Princesa. 2010. DDD
HOSPITAL
URGENCIAS
M. INTERNA
Amoxi-clavulánico
Amoxi-clavulánico
Amoxi-clavulánico
Cefazolina
Levofloxacino
Levofloxacino
Levofloxacino
Cefuroxima
Piper-tazobactam
Ciprofloxacino
Azitromicina
Meropenem
Piper-tazobactam
Meropenem
Ceftriaxona
Meropenem
Ciprofloxacino
Ertapenem
Azitromicina
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Gentamicina
Fosfomicina
DAPTOMICINA
Cefuroxima
Gentamicina
Ampicilina
Cloxacilina
Ertapenem
Ambisome
INTERVENCIONES
Actuaciones orientadas a conseguir
los objetivos del programa
PROA. Tipos de intervencion
• ORGANIZATIVAS ( disponibilidad oportuna de
fármacos e información microbiológica)
• EDUCATIVAS (cursos, talleres y sesiones)
• ORIENTATIVAS (guías y protocolos;
asesoramiento experto; sistemas informáticos de
apoyo)
• RESTRICTIVAS (uso controlado, restringido o
prescripción especial)
PROA. Dificultades para implementar las
intervenciones
• ORGANIZATIVAS. Ausencia de compromiso
institucional
• EDUCATIVAS. Programas insuficientes ( fácil quedar
atrás, sobre todo en Microbiología)
• ORIENTATIVAS. Limitaciones de las guías externas
cuando la sensibilidad de la flora local es relevante.
Dificultad para aportar asesoramiento experto en
tiempo real
• RESTRICTIVAS. Resistencia de los clínicos. Peligrosas
si se diseñan o implementan mal.
Sobre las guías clínicas
Instrumentos no impositivos de
ayuda a la prescripción
GUIAS TERAPEUTICAS
ANTIMICROBIANAS EXTERNAS
• Sanford. Guide to Antimicrobial Therapy
• Mensa. Guía de Terapeútica Antimicrobiana
• GESIDA. Tratamiento de la infección por VIH
• GESIDA. Estudio coste-efectividad del tratamiento
antirretroviral.
• OMS/ CDC sobre Enfermedades Tropicales y
Emergentes
• Recomendaciones de Sociedades Científicas sobre
infecciones específicas o en contextos específicos
(Trasplantados, Hepatitis,…)
Documentos básicos del PROA. HLPR
(Actualizados y disponibles en “Nostradamus”)
• Boletín anual de sensibilidad a los
antimicrobianos
• Guía de profilaxis antibiótica en Cirugía
• Recomendaciones de tratamiento empírico
de las infecciones
• Plan para el conocimiento del coste de los
antimicrobianos y reducción del gasto.
Documentos PROA-HLPR. Aspectos relevantes
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Están basados en el conocimiento de la flora local y los costes por DDD de
los antimicrobianos localmente disponibles y elaborados con criterios de
MBE (NNT, niveles de evidencia y grados de recomendación). TIENEN UNA
ALTA VALIDEZ INTERNA Y MAXIMA RELEVANCIA LOCAL
Se refuerza la tendencia a profilaxis quirúrgica en dosis única en el
momento de la inducción anestésica, señalando las excepciones
justificadas por evidencia
Co-habitación Daptomicina-Vancomicina en tratamientos empíricos
Enfasis en DESESCALAR antibioterapia en la transición de tratamiento
empírico a específico para reducir impacto ecológico y coste.
Utilidad de la terapia secuencial para reducir coste
INICIATIVA PIONERA: poner información de costes unitarios (DDD) en
conocimiento de la unidad de gasto ( médico prescriptor) . Diagramas
coste/sensibilidad
Sobre las medidas restrictivas
Ventajas y peligros
MEDIDAS RESTRICTIVAS GENERALES
• Restricciones de fabricación/comercialización
• Restricciones de ficha técnica
• Restricciones de disponibilidad hospitalaria
(exclusión de las guías farmaceúticas, stock
insuficiente)
• Exigencia de receta en Atención Primaria
MEDIDAS RESTRICTIVAS ESPECIFICAS
• Antibióticos de uso controlado
• Antibióticos restringidos
• Ordenes de suspensión automática
• Rotaciones de antibióticos
CONCLUSIONES
Desde la perspectiva de un clínico
Pequeño decálogo personal
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PONER EL ANTIBIOTICO EN SU SITIO. No usar antibióticos ante infecciones víricas
banales. Retirarlos cuando son inútiles. No descuidar la higiene y la antisepsia
Obtención precoz de muestras microbiológicas pertinentes.
Escalonar las líneas de utilización de los antimicrobianos
Terapia empírica orientada por las guías clínicas y la experiencia propia y local
Intensificar el tratamiento antibiótico cuando la carga bacteriana es máxima
(dosis alta IV, asociación sinérgica). Reducir/ simplificar después.
Considerar la simplificación del tratamiento cuando se reciben resultados
microbiológicos
Asociar los aminoglicósidos con prudencia (asegurar hidratación y evitar
toxicidades concurrentes). Retirarlos a los 7- 10 días
Justificar (autojustificar) la duración total del tratamiento y en las terapias
secuenciales, la duración de cada fase.
Revisar la información microbiológica con frecuencia y reconsiderar los
tratamientos cada semana o en cada revisión
Depurar las historias de alergia a antibióticos. Estudio de sensibilidad en
pacientes de riesgo
MENSAJE FINAL
• Los boletines microbiológicos y las guías para uso
profiláctico y empírico de los antimicrobianos son
un fundamento sólido para optimizar el uso de
antimicrobianos en el Hospital de la Princesa
• Todos los facultativos debemos conocer esos
documentos, aplicarlos y difundirlos
GRACIAS
PROA. Documento de consenso SEIMC-SEFH-SEMPSPH.
EIMC. Dic-2011
“Nostradamus”. Comisiones de Calidad. Documentos de
la Comisión de Infecciones