Anemia inflamatoria o de trastornos crónicos (ATC)11-13

Anemia inflamatoria o de trastornos crónicos (ATC)11-13

Ponencias
Tabla 3. Datos bioquímicos útiles el diagnóstico diferencial de situaciones con deficiencia de hierro
Ferropenia
Anemia
ferropénica
Anemia
inflamatoria o ATC
ATC asociada a
anemia ferropénica
Déficit funcional
de hierro
IRIDA
Hemoglobina
Normal
Baja
Baja
Baja
Normal
Baja
VCM
Normal
< 80 fl
Normal o bajo
Bajo
Normal
< 60 fl
% sat TF
≥ 16%
< 16%
Baja o normal
Baja o normal
Baja o normal
< 10%
Ferritina
< 30 ng/ml
< 10 ng/ml
> 100 ng/ml
< 100 ng/ml
Normal
variable
Marcadores inflamación
Normales
Normales
Elevados
Elevados
Normales
Normales
srTF/logFerr
ND
> 2
< 1
> 2
ND
ND
Hepcidina
Baja
Muy baja
Elevada
Normal
Elevada
Baja
Normal
Elevada
CH reticuloc
< 25 pg
Baja
Baja
Baja
< 29 pg
Baja
Hierro en MO
Ausente
Ausente
Muy aumentado
Normal
Variable
Normal
inflamatoria, en la que está elevada, o la IRIDA, en
que es normal/elevada8,9. Los anticuerpos antitrasglutaminasa A se deben solicitar en casos en los que se
sospeche enfermedad celiaca (5-10% de los casos), y
los anticuerpos antifactor intrínseco si se asocia anemia
perniciosa (20% de los casos), que puede enmascarar la
microcitosis de la ferropenia1,6,7.
Anemia inflamatoria o de trastornos crónicos (ATC)11-13
La anemia inflamatoria o anemia de procesos o trastornos crónicos es la segunda causa de anemia tras la ferropenia, con una incidencia que aumenta con la edad (2026% en mayores de 85 años). Se produce en situaciones
con infección aguda o crónica (18-95%), enfermedades autoinmunes (8-70%), patologías o insuficiencias
crónicas de origen renal (23-50%), cardiaco, hepático
o endocrino, en enfermedades neoplásicas (30-77%) o
en pacientes de edad avanzada con componente inflamatorio menor. Se han descrito neoplasias productoras
de hepcidina11. El mecanismo principal de producción
de la ATC es el aumento de hepcidina en respuesta al
estímulo inflamatorio (principalmente por la IL-6) vía
BMP-SMAD (hemojuvelina como correceptor) o vía
JAK-STAT3. La hepcidina que se une a la ferroportina y la degrada, impidiendo la salida del hierro de los
hepatocitos, enterocitos y macrófagos. Se produce una
eritropoyesis con restricción de hierro, en la que los
precursores eritroides no tienen acceso a este último, a
pesar de tener los depósitos aumentados8,9,11,12.
Los mecanismos que producen este tipo de anemia
son: a) deficiencia funcional del hierro: el aumento de
hepcidina produce ferropenia funcional, ya que la eritropoyesis está privada de acceso a hierro; b) inhibición
de la eritropoyesis de forma directa por el INF-γ; c) disminución de la producción renal de EPO por déficit de
síntesis en los casos de insuficiencia renal, por inhibi-
ción de la producción secundaria a interleucinas o por
reducción de las necesidades metabólicas en enfermedades endocrinas; y d) acortamiento de la vida media
eritrocitaria por incremento de la fagocitosis macrofágica extravascular11,12.
La anemia es leve, de instauración insidiosa y de tipo
normocítica y normocrómica, pero puede presentarse
como microcítica e hipocrómica a medida que avanza.
Son signos de inflamación la presencia de neutrofilia,
trombocitosis, Rouleaux y tinción de fondo (Figura 2B)1.
El aspirado medular muestra morfología eritroide normal, con acúmulo de hierro en los macrófagos y ausencia o disminución de sideroblastos. El hierro sérico y la
saturación de la TF están disminuidos, los niveles de TF
son normales o bajos y la ferritina se eleva por encima
de 100 ng/ml (Tabla 3). En determinadas situaciones se
utilizan niveles de ferritina mayores, por ejemplo, 200
ng/ml en dializados, y siempre ha de valorarse asociada
a marcadores de inflamación (VSG y PCR). El problema
se plantea cuando se asocia ferropenia verdadera. El
cociente rsTF/log ferritina permite discriminar ambas
entidades, siendo orientativo de ATC un valor < 0,8-1,
mientras que un valor > 1,5-2 es sugestivo de ferropenia
real. El porcentaje de hematíes hipocrómicos es el mejor
marcador para identificar los casos de déficit funcional
de hierro, ya que un valor ≥ 6% tiene un valor predictivo mayor que el rsTF. El siguiente mejor parámetro es
el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (CHr),
un valor menor de 29 pg predice déficit funcional de
hierro. Los niveles de eritropoyetina están más bajos
de lo esperable para el grado de anemia, pero solo tiene
valor si la Hb es menor de 100 gl/L. La medición de la
hepcidina (muy elevada) es un arma prometedora para
el diagnóstico de la ATC, ya que permite diferenciarla
de la ferropenia (en la que es normal o baja) y de las
situaciones de deficiencia combinada (se eleva pero en
menor cantidad)11-13.
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