solicitud de ruedas al trabajo

YW Transit Operations Coordinator
YWCA Empowerment Center
3101 Latham Dr., Madison, WI 53713
(608) 316-6888 | Fax (608) 255-3378
www.jobride.ywca.org/madison
SOLICITUD DE RUEDAS AL TRABAJO
¡Bienvenido a Ruedas al Trabajo, un programa de YW Tránsito! Ruedas al Trabajo es un nuevo e innovador
programa que provee transporte para personas de bajos recursos, para llevarlas desde y hacia su trabajo, o a
otros lugares para hacer actividades relacionadas con el empleo (por ejemplo, entrevistas, entrenamiento,
guardería, etc.).
La terminación de esta solicitud no garantiza transporte. La Coordinadora de Operaciones de YW Tránsito va a
comunicar con usted después de haber recibido la solicitud con más información sobre los detalles del programa
Nota: Toda la información que se recaba se hace unicamente con el propósito de determinar elegibilidad y para reportes:
y se mantendrá confidencial.
Nombre del Usuario:
Teléfono:
Apto./Unidad #:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Ingresos familiares anuales: $
Número de niños menores de 18 años (haga un círculo en el monto apropiado):
0
1
2
3
4
5
6 ó más
6
7
Número de personas que viven en la casa:
1
2
3
4
5
8
9
10 ó más
Situación de empleo actual:
Empleado
Desempleado
Sub-empleado
Ruedas al Trabajo le ayudará a:
Obtener un empleo
Mantener un empleo
Dispone usted de un modo de transporte alternativo?
Si sí tiene, ¿cuál es?
Obtener un mejor empleo
Sí
No
Nombre y dirección del empleador:
Hora de inicio del turno
Hora de fin del turno
Días de la semana (haga un círculo en todos que sean apropiados)
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sáb
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sáb
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sáb
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sáb
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sáb
Dom
Edad:
13-17
18-29
30-59
60-74
75 ó más
Raza/Etnicidad:
Afro americano/Africano
Asiático/Islas del Pacífico
Americano Nativo/Indígena
Discapacitado:
Sí
Blanco/Caucásico
Asiático Sudeste
Otra Raza
Latino/Hispano
Multirracial
No
Por favor indique si usa lo siguiente:
Silla de Ruedas
Bastón/aparato para caminar
Sexo/Género:
Femenino
Masculino
Otro (por favor especifique):
____
Transgénero/Otro
¿Será que usted es elegible para el servicio de Madison Metro ParaTransit?
Sí
No
¿Cómo escuchó de Ruedas al Trabajo?
¿Lo refirió a usted algún usuario de Ruedas al Trabajo?
Sí
No
Si sí, por favor indique el nombre de la persona que lo refirió. Cuando usted se convierta en un usuario de
Ruedas al Trabajo por reservación, ellos recibirán $10 de crédito en su próximo mes de servicio (basada en
transporte de ida y vuelta):
Para completar el proceso de solicitud, por favor envíe por correo, fax, o lleve esta solicitud a una de nuestras
oficinas. La dirección está en la parte superior de la página 1.