SOLICITUD DE SOCIOS - Colegio de Huérfanos de Hacienda

SOLICITUD DE SOCIOS - Colegio de Huérfanos de Hacienda

Código socio (a rellenar por el CHH)
SOLICITUD DE SOCIOS
Impreso Multiuso
Colegio de Huérfanos de Hacienda - Tfno.: 917 014 904 - [email protected] - www.ichh.net
Datos personales
DNI:
Nombre y apellidos del solicitante:
Domicilio:
Localidad
Cód.Postall:
Provincia:
Fecha de nacimiento:
Correo electrónico:
Sexo:
Estado civil:
Tel./móvil:
Discapacidad:
Cobertura sanitaria:
Sí _______ No________ %_____________
Centro:
Muface
Seguridad Social
Dirección:
Localidad:
Cod. postal:
DNI Cónyuge
Provincia:
Tel./ext:
Grupo:
Nombre y apellidos del cónyuge:
Fecha de nacimiento de cónyuge:
Nombre y apellidos primer hijo:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Discapacidad:
Nombre y apellidos segundo hijo:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Discapacidad:
Nombre y apellidos tercer hijo:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Discapacidad:
Sí
No
Sí
No
Sí
Nombre y apellidos cuarto hijo:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
No
%
%
%
Discapacidad:
Sí
No
%
Petición que formula
Alta:
Baja:
Excedencia:
Incapacidad Permanente:
Jubilación:
Documentación que presenta
Altas Funcionarios o contratados laborales fijos:

Toma de posesión o Certificado que justifique condición de
funcionario de carrera o laboral fijo en Centros de la Hacienda Pública

Fotocopia del libro de Familia o documento oficial acreditativo de la
vinculación familiar con el socio.
Jubilación o Incapacidad Permanente
Excedencia:

Altas Cónyuges:
Documento acreditativo cambio situación

Justificante acreditativo de la jubilación
Datos bancarios (0bligatorio en caso de cónyuges y excedentes)
Cód. IBAN ___________________
Cód.Entidad __________________ Cód Sucursal ______________________ .Dígito Control _________
Número de Cuenta _________________________________________________________
Código BIC
___________________________
Declaración Jurada informando si existen patologías o enfermedades crónicas
¿Padece alguna patología o enfermedad crónica? ................................................... ............................... Sí
No
Especificar cuál, si procede______________________________________________________________________________________________
Fecha del diagnóstico de la misma______________________________________
Declaro bajo juramento que los datos arriba señalados son verídicos
.......................................................................... ....................................................... Firma del solicitante
.........................................,a ....................... de .............................................. de .......................
REGISTRO DE ENTRADA
Firma del solicitante
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de Hacienda con la finalidad de poder prestarle los servicios que nos solicita, así como para informarle de las mejoras en los mismos.
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