Application – Ben`s Pet Pantry of El Paso

Application – Ben`s Pet Pantry of El Paso

Ben’s Pet Pantry - Mailing Address 824 E. Mesilla Dr. Chaparral, NM 88081
Website: benspetpantry.weebly.com or Email: [email protected]
Application – Ben’s Pet Pantry of El Paso
In order to help us identify and track our community’s unique
challenges and needs, please fill out this application
completely. This information will be kept confidential by the
Pet Pantry and will not be shared with any other group or
agency. In exchange for the services we provide, it is
mandatory to have an application on file with us and show a
form of ID and current proof of income/government
assistance or documentation that proves your need of our
services.
Name:____________________________Address/ZIP:_________________________________________
Phone:____________________________ Number of pets: Dogs:___________ Cats:_________________
Are your pets spayed/neutered?_________________(proof will need to be provided)
Current on rabies vaccination?________________ (proof will need to be provided)
Where in your home do your pets mostly reside?_____________________________________________
How did you hear about the Pet Pantry?: __________________________________________
What other pet services, items, or assistance would help improve the quality of your pets’ lives?
_____________________________________________________________________________________
Reason for needing this assistance (e.g., low-income, median income but struggling to make ends meet & why,
unemployment, illness/medical expenses, disability, on other assistance programs, etc.):
_____________________________________________________________________________________
# People in household:__________
Signature:______________________________________ Date:________________________________
Would you be willing to be contacted by Ben’s Pet Pantry or the media to give testimonials or information regarding
our services?________________________________________________________
For Pantry use only:
Income/need proof & year:_______________________________________________________________
Spay/neuter progress:___________________________________________________________________
Amount of food given on application date:__________________________________________________
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Ben’s Pet Pantry - Mailing Address 824 E. Mesilla Dr. Chaparral, NM 88081
Website: benspetpantry.weebly.com or Email: [email protected]
Aplicación- Ben’s Pet Pantry of El Paso
Para que podamos identificar y monitorear las necesidades y retos
especiales de nuestra comunidad, por favor llene esta aplicación
completamente. Esta información será mantenida confidencial por
la despensa y no se va a compartir con otra agencia o grupo. A
cambio por nuestros servicios, es mandatorio tener una aplicación
en nuestros archives, enseñar una forma de ID, y enseñar pruebas
de ingresos bajos/asistencia del gobierno o documentos que
explican su necesidad de nuestros servicios.
Nombre:____________________________ Dirección/Código:_______________ _________________
Numero de teléfono: ___________________ Numero de mascotas: Perros:__________Gatos:________
Están esterilizados sus mascotas?_________________ (se requiere prueba)
Tienen sus vacunas de rabia?________________ (se requiere prueba)
Donde en su casa residen sus mascotas?____________________________________________________
Como se dio cuenta de nuestra banco de comida? ___________________________________________
Cuales otros servicios o asistencia le ayudarían a mejorar la vida de sus mascotas?
_____________________________________________________________________________________
Razones que necesita esta ayuda (ej., bajo ingreso, ingreso mediano pero batallando y la razón, desempleo, gastos
médicos, desabilidad, en otros programas de asistencia, etc.):
_____________________________________________________________________________________
# Personas en su casa:_________
Firma:______________________________________ Fecha:___________________________________
Estaría dispuesto que Ben’s Pet Pantry of El Paso o reporteros de las noticias le contacten para preguntar como le ha
ayudado nuestras programas (a dar un testimonio)?________________________
For Pantry use only:
Income/need proof & year:_______________________________________________________________
Spay/neuter progress:___________________________________________________________________
Amount of food given on application date:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________