Elija su plan dental para adultos

Elija su plan dental para adultos
¿No necesita mucho trabajo dental? Considere el plan Adult Dental Preferred,
que cubre servicios preventivos y básicos a un precio asequible.
¿Necesita un plan más completo? Considere el plan Adult Dental Premier with
Preventive Incentive. Cubre la mayoría de los servicios dentales y hace rendir el dinero
que invierte en beneficios: Los exámenes cubiertos, las limpiezas, las radiografías y los
tratamientos de emergencia no se tendrán en cuenta en el máximo de beneficios anual.
Comparación de planes
dentales para adultos
Adult Dental Preferred
Adult Dental Premier
with Preventive Incentive
Deducible
Paga $50 por persona
Paga $150 por grupo familiar
Paga $50 por persona
Paga $150 por grupo familiar
Máximo anual
$1,000 por persona
$1,000 por persona
Incentivo preventivo
No aplicable
Los beneficios pagados para los exámenes, las limpiezas,
las radiografías y los tratamientos de emergencia no se
tendrán en cuenta en el máximo de beneficios anual.
Red
Concordia Advantage1
Concordia Advantage1
Paga $0
No sujeto a deducible
Sin periodo de espera
Paga $0
No sujeto a deducible
Sin periodo de espera
Exámenes
1 cada 12 meses
1 cada 6 meses
Limpiezas
1 cada 12 meses
1 cada 6 meses
Radiografías de aleta
1 cada 24 meses en personas de 19 a 29 años; 1 cada
3 años en personas de 30 años o más
1 cada 18 meses
Radiografías de boca completa
1 de por vida
1 cada 5 años
Empastes
Paga 50 %, después de aplicar el deducible deducible
Sin periodo de espera
Paga 20 % luego del deducible
Sin periodo de espera
Tratamientos de conducto, periodoncia y cirugías
bucales
Paga 50 %, después de aplicar el deducible
Periodo de espera de 12 meses
Paga 20 % luego del deducible
Periodo de espera de 12 meses
Extracciones
Paga 50 %, después de aplicar el deducible
Sin periodo de espera
Paga 20 % luego del deducible
Sin periodo de espera
No cubiertos
Paga 50 % luego del deducible
Periodo de espera de 12 meses
Servicios de medicina preventiva y
diagnósticos
Exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos de
emergencia, consultas
Frecuencia
Servicios básicos
Servicios especiales
Coronas, dentaduras
Ahorre dinero con la red de odontólogos
Para encontrar un odontólogo de la red visite la página ibx4you.com/dentalprovider. Los odontólogos con el símbolo ■ aceptan las asignaciones de
los planes de servicios que no se encuentran cubiertos por el plan, incluyendo los servicios que superan el máximo anual.
ibx4you.com/muchomas
1-844-315-4884 (TTY: 711)
Los planes dentales de Independence Blue Cross son administrados por United
Concordia, una compañía independiente. Esto es solo un resumen. En la póliza podrá
acceder a una descripción completa de los beneficios exclusivos y las limitaciones.
1El pago está sujeto al máximo de cargos autorizados (MAC, por sus siglas en inglés )
para la cobertura del servicio específico. La red de odontólogos acepta el contrato del
MAC como pago completo. Si elije utilizar una red de odontólogos que no esté dentro
de la red, posiblemente tendrá que abonar la diferencia que exista entre el pago del plan
y el cargo estipulado por el odontólogo fuera de la red.
Aviso contra la discriminación y Notificación de prestación
de asistencia y servicios auxiliares
Independence Blue Cross cumple con la legislación federal vigente sobre derechos civiles y no discrimina en función de la raza, el
color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Blue Cross no excluye ni trata de forma distinta a las personas debido a su
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Independence Blue Cross:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas discapacitadas para que puedan comunicarse eficazmente con nosotros,
como por ejemplo: intérpretes de lenguaje de señas debidamente calificados; información escrita en otros formatos (en letra
grande, en audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos).
• Brinda servicios de idiomas gratuitos para personas cuya lengua materna no sea el inglés, como por ejemplo: intérpretes
calificados e información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con nuestro Coordinador de Derechos Civiles.
Si considera que Independence Blue Cross no le ha prestado estos servicios o lo ha discriminado de alguna forma en función de su
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante el Coordinador de Derechos Civiles. Existen
cinco formas de presentar una queja directamente a Independence Blue Cross, personalmente o por correo a: Independence Blue
Cross, A/A: Coordinador de Derechos Civiles, 1901 Market Street, Filadelfia, PA 19103; por teléfono al: 888-377-3933 (TTY 711),
por fax al: 215-761-0245, o por correo electrónico a: [email protected]. Si necesita ayuda para presentar una queja,
nuestro Coordinador de Derechos Civiles se encuentra disponible para ayudarle.
También puede presentar una queja de derechos civiles electrónicamente ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, a través del portal para quejas de dicha Oficina, que se encuentra disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por correo postal o por teléfono al: Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,
1-800-368-1019, 800-537-7697 (servicio telefónico para personas con audición disminuida). Los formularios para quejas se
encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Fecha de vigencia: 18 de julio de 2016, Versión 1.0
Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Indemnity
Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company y con Highmark Blue Shield - licenciatarias
independientes de Blue Cross y Blue Shield Association.
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