CUESTIONARIO PI PARA EL IQE

Cuestionario DUAL Management
AVISO IMPORTANTE
Por favor lea atentamente las siguientes notas antes de rellenar el cuestionario
Su PÓLIZA de Responsabilidad Civil Profesional está emitida en base a RECLAMACIONES. Esto significa que su
PÓLIZA responde a:
1)
RECLAMACIONES que se formulen contra el ASEGURADO por primera vez durante el PERIODO DE
SEGURO y se notifiquen al ASEGURADOR durante dicho PERIODO DE SEGURO, siempre que el
ASEGURADO no tenga conocimiento en ningún momento con anterioridad a la Fecha de Efecto de
circunstancias que pudiera razonablemente dar lugar a una RECLAMACION y
2)
El ASEGURADOR no será responsable bajo la PÓLIZA de RECLAMACIONES que se formulen con
posterioridad a la fecha de vencimiento del PERIODO DE SEGURO aunque el evento que haya dado lugar a la
reclamación haya ocurrido durante la vigencia de la PÓLIZA.
Al rellenar el cuestionario, tiene que declarar y facilitar información completa y detallada de las circunstancias que sea
conocidas por el ASEGURADO y que razonablemente puedan dar lugar a una RECLAMACIÓN.
El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada
para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante.
Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formara parte de cualquier contrato de Seguro que pueda
emitirse como consecuencia.
Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario.
Cuestionario Management Liability
1.
Datos generales
Tomador de la Póliza:
C.I.F.:
Domicilio Social:
Ciudad:
C.P.:
Teléfono:
Email:
Actividad de la Sociedad:
Nombre Completo de la persona que firma el cuestionario:
2.
Sociedad
Nota: Si desea incluir las SOCIEDADES FILIALES deberá disponer el Balance de Situación y la Cuenta de Pérdidas y
Ganancias consolidados para la SOCIEDAD y las SOCIEDADES FILIALES que se desean incluir.
2.1
2.2
¿El tiempo durante el cual la SOCIEDAD tomadora se encuentra desarrollando su actual
actividad es inferior a tres años?
SI
NO
En caso afirmativo, ¿Se constituyó hace menos de un año?
SI
NO
Durante los últimos tres años, ¿ha tenido lugar alguna adquisición, fusión, absorción, etc.,
de otras sociedades?
SI
NO
En caso afirmativo, ¿Se ha producido en el último año?
SI
NO
SI
NO
¿La sociedad cotiza sus acciones en bolsa actualmente?
SI
NO
En caso afirmativo, ¿Cotiza sus acciones en USA y/o Canadá?
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
2.3
¿Considera actualmente la posibilidad de alguna fusión, adquisición, etc., de otras
sociedades? ¿Existe alguna propuesta de adquisición por parte de otra sociedad? ¿Está
considerando la cotización en bolsa de sus acciones?
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
2.4
2.5
Identificación de accionistas y porcentajes de participación
¿Desea derogar la exclusión de accionista mayoritario?
Cuestionario Management Liability
2.6
¿Tiene la sociedad radicados en Estados Unidos y/o Canadá algún tipo de Activo, compañía
filial o subsidiarias, valores, acciones, obligaciones, deuda, fondos propios o papel
comercial?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, por favor indicar nombre y porcentaje
2.7
¿Ha dejado de cumplir alguna vez con sus obligaciones, deudas, convenios o créditos
durante los tres últimos años?
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
2.8
¿Existe en el informe de auditoría algún tipo de calificación, comentario, observación sobre
la SOCIEDAD o, se indica alguna responsabilidad o aspecto extraordinario en dicho
informe?
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
3.
Información Financiera
3.1 Por favor complete la siguiente información de los dos últimos ejercicios o adjunte las Cuenta Anuales consolidadas auditadas
Facturación:
Beneficios antes de impuestos:
Total Activos:
Fondos Propios:
Es imprescindible disponer el último Balance Contable de la SOCIEDAD incluyendo el Informe de Auditoria.
3.2
¿Ha habido algún cambio en su situación financiera o en la estructura del capital social que
no se muestre en la última información financiera facilitada?
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
3.3.
¿Son los ASEGURADOS conocedores de algún hecho o circunstancia que pueda afectar a
la capacidad de la sociedad de hacer frente a sus deudas?
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
Cuestionario Management Liability
La PÓLIZA contiene una exclusión de Insolvencia, por tanto no hay cobertura para reclamaciones derivada de la Insolvencia
real o supuesta de la SOCIEDAD, o su capacidad para hacer frente a sus deudas. En el supuesto de que se desee derogar esta
exclusión es imprescindible facilitar las cuentas anuales completas y auditadas del último ejercicio así como información
financiera provisional.
4.
4.1
Entidades Participadas
¿Alguno de los Administradores o Altos Directivos de la SOCIEDAD mantiene (por mandato
específico de la SOCIEDAD alguna posición en el Consejo de Administración en otras
entidades?
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, por favor enuméralas, indicando el porcentaje de participación
5.
Disputas Laborales
5.1
Por favor indique el número de personas:
Consejeros / Altos Directivos
Empleados
Empleados a tiempo parcial
5.2
6.
¿Tiene la SOCIEDAD un protocolo o manual de procedimiento del empleado para evitar
DISPUTAS LABORALES?
Infidelidad
6.1
¿La persona que realiza las conciliaciones bancarias firma también cheques o administra los
depósitos bancarios?
SI
NO
6.2
¿La Persona que prepara los cheques también los firma?
SI
NO
6.3
¿Se requiere la firma de dos personas en todos los cheques?
SI
NO
6.3
¿Existe todos los años un recuento físico del stock que se contrasta con los archivos de
inventario?
SI
NO
6.4
Si hay procedimientos para el traspaso de fondos,
¿quién autoriza a iniciar un traspaso del fondo?
6.5
¿Cuáles son los límites de su autoridad?
6.6
¿Qué procedimientos hay para verificar el seguimiento
de las instrucciones de traspasos de fondos?
6.4
Hay controles, contraseñas de acceso en todos los puestos o terminales de ordenadores?
SI
NO
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7.
Información sobre Reclamaciones
7.1
¿Tiene alguna de las personas para las que se propone este seguro conocimiento de alguna
circunstancia o incidente que en su opinión pueda dar lugar a futuras reclamaciones dentro
del ámbito de este seguro o, existe o existió algún tipo de reclamación con relación al riesgo
asegurado?
SI
NO
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
7.2
¿En los tres últimos años, la SOCIEDAD o las PERSONAS ASEGURADAS ha sido objeto
de alguna queja, demanda, procedimiento, expediente, investigación?
Si la respuesta es afirmativa, por favor dar detalles
7.3
¿En los últimos 3 años, la SOCIEDAD ha descubierto algún robo destrucción de bienes,
hurtos o alguna deshonestidad de empleados?
SI
NO
7.4
¿Le han rechazado, cancelado o no renovado a la SOCIEDAD algún seguro para cubrir las
coberturas que está solicitando?
SI
NO
DATOS BANCARIOS
Autorizo a DUAL Ibérica Riesgos Profesionales, S.A.U. con CIF A82111030 (Agencia de Suscripción.), a cargar
los recibos correspondientes, en la siguiente entidad bancaria:
IBAN
DECLARACIÓN
El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las declaraciones contenidas en
esta solicitud son verdaderas y completas.
Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad para actuar como su agente con respecto a los
asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relacionen con o afecten a esta solicitud y a la Póliza.
El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la
información descrita en la presente solicitud.
La firma de esta solicitud no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto.
Se acuerda que esta solicitud, junto con cualquier otra información facilitada se adjuntará y constituirá parte de la Póliza, formando la
base del contrato de seguro.
Firmado
Cargo
Sociedad
Fecha (día, mes, año)
* Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del ámbito de esta cobertura para que
las preguntas sean contestadas correctamente. En caso de duda rogamos contacten con su Corredor o Agente, puesto
que la ocultación de información puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado bajo la Póliza.
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
En relación con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, le
informamos que sus datos serán incluidos en los ficheros responsabilidad de DUAL IBERICA RIESGOS PROFESIONALES,
S.A.U., C/ Alfonso XII, 32, 28014 Madrid, ante quien puede ejercer sus derechos conforme a lo establecido en la citada ley.
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