Guías ESC. Dispositivos en Insuficiencia Cardiaca.

Guías ESC. Dispositivos en Insuficiencia Cardiaca.

NUEVAS GUÍAS DE TERAPIA
CON DISPOSITIVOS EN ICC
GUIAS ESC 2010
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Joaquín Fernández de la Concha.
Servicio de Cardiología. HIC. Badajoz.
PREVENCIÓN PRIMARIA DE
MSC
ISQUÉMICA**
NO ISQUÉMICA
NYHA
II - III
EF ≤ 35%
CLASE IA
DEBE IMPLANTARSE DAI
** Isquémica post-IAM > 40 días.
Todos los pacientes en tto óptimo con esperanza razonable de supervivencia y estado funcional bueno más de un año
INDICACIONES PARA RSC EN
PACIENTES EN CLASE III/IV
RECOMENDACIÓN
POBLACION DE PACIENTES
CRT-P/CRT-D está
recomendada para
disminuir la morbilidad
y la mortalidad ª
Clase III/IV de la NYHA
FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, R.S.
Medicación óptima
Pacientes clase IV, sólo los
ambulatorios ᵇ
CLASE
NIVEL
I
A
ª Razonable expectativa de supervivencia con buen estatus funcional mayor de un año en CRT-D. Pacientes con indicación de DAI por
prevención secundaria deberían recibir CRT-D.
ᵇ No hospitalizado durante el último mes y razonable expectativa de vida > 6 meses.
INDICACIONES PARA RSC EN
PACIENTES EN CLASE II
RECOMENDACIÓN
POBLACION DE PACIENTES
CRT preferencialmente por
Clase II de la NYHA
CRT-D está recomendada
para disminuir la morbilidad FE ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms, R.S.
o prevenir la progresión de la
enfermedad
Medicación óptima
CLASE
NIVEL
I
A
AUTORIZACIONES FDA PARA
CRT-D EN PACIENTES EN
CLASE I/II
•  Miocardiopatía Isquémica clase I y II de la
NYHA o
•  Miocardiopatía Idiopática clase II de la
NYHA y
–  FE ≤ 30% y
–  QRS ≥ 130 ms y
–  BCRI
INDICACIONES PARA RSC EN
PACIENTES CON ICC Y FA
PERMANENTE
RECOMENDACIÓN
POBLACION DE PACIENTES
CLASE
NIVEL
CRT-P/CRT-D ͩ debería
ser considerada para
reducir la morbilidad
Clase III/IV de la NYHA
FE ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms
Dependiente de MP inducido por
ablación nodo AV
IIa
B
CRT-P/CRT-D ͩ debería
ser considerada para
reducir la morbilidad
Clase III/IV de la NYHA
FE ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms
Frecuencia ventricular baja y
estimulación frecuente ͤ
IIa
C
ͩ Razonable expectativa de vida con buen estatus funcional más de 1 año para CRT-D. Pacientes con prevención secundaria deberían recibir CRT-D
ͤ Estimulación frecuente es definida por depencia de MP ≥ 95%
INDICACIONES PARA RSC EN PACIENTES
CON ICC Y CLASE I DE INDICACION DE MP
RECOMENDACIÓN
CLASE
NIVEL
I
B
CRT-P/CRT-D ͩ debería ser Clase III/IV de la NYHA
considerada para reducir
morbilidad
FE ≤ 35%, QRS < 120 ms
IIa
C
CRT-P/CRT-D ͩ puede ser
considerada para reducir
morbilidad
IIb
C
CRT-P/CRT-D ͩ está
recomendada para reducir
morbilidad
POBLACIÓN DE PACIENTES
Clase III/IV de la NYHA
FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms
Clase II de la NYHA
FE ≤ 35%, QRS < 120 ms
ͩ Razonable expectativa de vida con buen estatus funcional más de 1 año para CRT-D. Pacientes con prevención secundaria deberían recibir CRT-D
RECOMENDACIONES EN
PACIENTES CON ICC SEVERA NO
ELEGIBLES PARA TRANSPLANTE
RECOMENDACIÓN
Asistencia ventricular
puede ser considerada
como tratamiento para
reducir la mortalidad
POBLACIÓN DE PACIENTES
NIVEL
IIb
B
Clase IIIB/IV de la NYHA
FE ≤ 25%
Pico VO2 < 14 mL/kg/min ͩ
ͩ Si es posible obtenerlo
CLASE
SEGUIMIENTO A LARGO
PLAZO EN PREVENCIÓN
PRIMARIA
Epidemiología MSC
•  Sólo 1 persona de cada 20 sobrevive a un
episodio de MS.
•  Más de 400.000 muertes/año sólo en
Europa.
•  La C.I. y la miocardiopatía constituyen los
factores de riesgo principales: 95%
PREVENCIÓN PRIMARIA DE
MSC
ISQUÉMICA**
NO ISQUÉMICA
NYHA
II - III
EF ≤ 35%
CLASE IA
DEBE IMPLANTARSE DAI
** Isquémica post-IAM > 40 días.
Todos los pacientes en tto óptimo con esperanza razonable de supervivencia y estado funcional bueno más de un año
Guías de Actuación Clínica ESC, actualizadas regularmente
en función de la evidencia clínica
Selección de pacientes para indicación de terapia DAI/TRC-D1
1. Todos en TFO, expectativa razonable de vida con buen estado funcional >1 año + pacientes con disfunción sistólica de VI
2. IM>40 días | 3. TVNS documentada hemodinámicamente inestable y/o TV con síncope
SI
NO
NYHA I
FEVI ≤ 30-35 %
NYHA II
FEVI ≤ 35 %
NYHA III
FEVI ≤ 35 %
NYHA IV
FEVI ≤ 35 %
Clase y nivel de
evidencia
ICD
IIa
CRT-D
IA
ICD
IA
CRT-D
IA
ICD
IIb
CRT-D
IA
ICD
IB
QRS ≥ 120 ms
CRT-D
IA
QRS ≥ 130 ms
CRT
IIa
ICD
IA
QRS ≥ 150 ms
QRS ≥ 120 ms
IM previo3
NYHA
III/IV
NYHA I
FEVI ≤ 30-35 %
NYHA II
FEVI ≤ 35 %
NYHA III
FEVI ≤ 35 %
NYHA IV
FEVI ≤ 35 %
AF Permanente
FEVI ≤ 35 %
QRS ≥ 150 ms
PREVENCION SECUNDARIA
TV3 o FV
FEVI ≤ 40%
2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in HF, K. Dickstein et al., EHJ 2010, doi:10.1093/eurheart/ehn337
14
MSC Evidencia clínica
•  Madit II: los DAI proporcionan un beneficio
significativo sobre la supervivencia con
disminución de RR 31% en mortalidad por
cualquier causa.
•  PreSCD II: sólo 22% de pacientes Madit II
recibieron un DAI tras la estratificación de
riesgo.
Objeciones al Madit II
• Coste-efectividad de la terapia
– Un argumento contra la terapia con DAI era la percepción de que es
una terapia cara
• Seguimiento medio
– La duración original del seguimiento en MADIT II de 20 meses
se consideraba corta en relación a una longevidad de los dispositivos que
se extendía más allá de la duración del estudio.
Resultados de mortalidad
Madit II 8y
Madit II a 8 años
N = 1232
MADIT II
MADIT II 8y FU
MADIT II 8y FU
(Estimulación limitada)
Seguimiento medio
20 meses
7,6 años
7,6 años
Número necesario a
tratar (NNT)
17:1
8:1
6:1
Años de vida salvados
0,17
0,52
0,70
Reducción relativa de
riesgo
31%
34%
36%
El beneficio mayor es a largo plazo
Circulation 2010; 122:1265-1271
Comparación con fármacos
(NNT)
35
30
25
20
15
10
5
0
31
26
20
17
14
8
9
3
4
Dispositivos
Fármacos
Segmento primaria vs. secundaria
– estimación 2008/9
Italia: 61%
Portugal: 65%
(datos registro IRCAB 2009)
(números proporcionados por MM)
Alemania:
30%
Austria: 30%
(Investigación Grail – 2008)
Suiza: 55%
Francia:
30%
(Investigación Grail – 2008)
UK: 25%
(Plummer; Audit. Comb. sobre guías NICE;
Heart 2003)
España: 30%
(números publicados revisados por
MM e Investigación Grail 2008)
Holanda: 72%
(números proporcionados por MM)
(Sin publicación, evaluación CRedit)
(estimaciones de registro en 6 centros
importantes)
Bélgica: 40%
(cuota fijada por autoridades sanitarias)
Suecia: 49%
Dinamarca:
53%