revisión del desarrollo motor en el primer año de vida y su

revisión del desarrollo motor en el primer año de vida y su

“REVISIÓN DEL DESARROLLO MOTOR EN
EL PRIMER AÑO DE VIDA Y SU IMPORTANCIA PARA
EL TRATAMIENTO EN LA PARÁLISIS CEREBRAL"
Objetivos del Curso:
Conocer el desarrollo motor típico de una forma “horizontal”, interpretando los
componentes de activación y movimiento que posibilitan su progresivo control
antigravitacional. Entender como el conocimiento del desarrollo típico del bebé
en el primer año de vida, nos puede proporcionar un armazón de ideas para el
tratamiento de pacientes con Parálisis Cerebral a cualquier edad.
1-Referencia bibliográfica:
•
BLY Lois, 1994. Motor skills acquisition in the first year. Therapy
SkillBuilders.
• Andre Thomas, Y, Chesni and S. Saint-Anne Dergassies, 1960. The
neurological examination of the infant. Clinics in Developmental Medicine
no 1 Spatics International Medical Publications. Londron: William
Heienmann Medical Books, Ltd.
• Gesell, A and Amtruda GS, 1947. Developmental Diagnosis, 2ed. New
York: Harper an Row.
• Einspieler, C. Prechtl, H. Bos, A. Ferrari, F. Cioni, G.: Prechtl´s Method
on the Qualitative Assessment of General Movement in Preterm, Term
and Young Infants. Clinics in Developmental Medicine N° 167. Mac Keith
Press. 2004.
• Cucik, Beberly,M.S.,PT: Progressive Casting and Splinting for Lower
Extremity Deformities in Children with Neuromotor Dysfunction.Therapy
Skill Builders.
Tucson. Arizona .1990
-- Boehme R,” Improving Upper Body Control. An
approach to
assessment and treatment of tonal dysfunction.”. Therapy Skill Builders. 1988.
-- Shumway – Cook, Ph.D, Marjorie H. Woollacott,Ph.D. Control Motor,
Teoría y Aplicaciones Prácticas. Williams & Wilkins, 1995.
2-Temario a abordar en el curso:
Revisión del Desarrollo Motor Típico. Puntos más importantes.
Progresión del control motor antigravitacional
Componentes de Activación y Componentes de Movimiento.
Descripción de las diferentes adquisiciones
Aspectos Biomecánicos.
Modelado óseo desde el nacimiento a la edad adulta esquelética.
Ideas para Tratamiento para la Parálisis Cerebral.
Práctica entre los participantes.
Demostraciones Prácticas con Pacientes.
Desarrollo del Curso:
Unidad 1: Estudio del desarrollo motor grueso, comenzando desde los primeros
movimientos detectados intra-útero y su continuidad durante los primeros
meses de vida pos-natal. Revisión del desarrollo mes por mes; adquisiciones,
variabilidad, e importancia de los componentes de activación a cada edad.
Hasta los 12 meses de vida.
Unidad 2: Desarrollo Biomecánico desde el nacimiento hasta la edad adulta
esquelética. La importancia de la activación de los componentes posturales de
control antigravitacional, como elementos fundamentales en el correcto
modelado óseo. Relación de la deformidad con la deficiente activación de
dichos componentes y el uso incorrecto de mecanismos compensatorios.
Unidad 3: Ideas de tratamiento para pacientes con Parálisis Cerebral,
fundamentadas en la teoría antes expuesta.
Demostración práctica de tratamiento con un paciente y diferentes ejemplos
con proyección de videos de pacientes de edades diversas.
3‐Desarrollo del curso: HEINZ PRECHTL. (G. M.) GENERAL MOVEMENTS. •
EVOLUCIÓN ENDÓGENA INDEPENDIENTE DEL ESTÍMULO. •
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GRAZ (AUSTRIA). PRECHTL´S. GRÖNINGER (HOLANDA) AREND‐BOS. PISA (ITALIA) GIOVANNI CIONI. MODENA (ITALIA) FABRICIO FERRARI. TODOS LOS MOVIMIENTOS SON GENERADOS ENDÓGENAMENTE POR UN S.N.C. NO ESTIMULADO • SON PATRONES QUE INICIAN A PARTIR DE LA 8° A 9° SEMANA POST MENSTRUAL. • CONTINÚAN DESPUÉS DEL NACIMIENTO HASTA EL SEGUNDO O TERCER MES. MOVIMIENTOS GENERALES. (G. M.) •
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DESDE LA 9° SEMANA POST MENSTRUAL, HASTA LA SEMANA 46°. SECUENCIA VARIABLE Y COMPLEJA, ENVUELVE TODO EL CUERPO. • BRAZO – PIERNA – BRAZO – CERVICAL. • INICIA Y TERMINA GRADUALMENTE. • DIFERENTE VELOCIDAD, INTENSIDADY AMPLITUD. WRITTING. (CONTORSIÓN) • SON MOVIMIENTOS VERMIFORMES (CONTORSIÓN). • SEMEJANTES AL DE UNA SERPIENTE (COMO ALGO PASANDO POR UN AGUJERO). FIDGETY MOVEMENT. • ES UNA VERDADERA REORGANIZACIÓN DEL S.N.C.. • ÉSTA OCURRE AL 3° MES. • INDICA NORMALIDAD DEL S.N.C.. • SE VEN EN EL NIÑO TRANQUILO. DESPIERTO. SIN INTERFERENCIA EXTERNA. TRAYECTORIA DEL DESARROLLO INDIVIDUAL. •
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G. M. DESDE LA 9° SEMANA POST MENSTRUAL HASTA LA 38°. WRITTING 39° A 48 SEMANA. FIDGETY MOVEMENTS 49° A 55°. •
FIDGETY OBLIGATORIO DE 9° A 15° SEMANAS POST NATAL. NEONATO. RECIÉN NACIDO A TÉRMINO Neonato: nacimiento a 10 dias. A termino: después de las 38 a 42 semanas de desarrollo fetal. Tono flexor será reducido por la gravedad y por el desarrollo del control muscular extensor durante el desarrollo madurativo. Activación de los músculos extensores son capaces de elongar sistematicamente los músculos flexores. La elongación ocurre antes de que un control flexor antigravitacional esté desarrollado Efecto de la gravedad en la postura fetal: • cuello • hombros • caderas • cabeza rotada para un lado • extremidad : abducción y rotación externa Miembros inferiores más activos que Miembros superiores Tono muscular: feto y prematuros Desarrolla progreso caudo cefálico Comezando en los tobillos en la 28ª semana de gestación progresando  Miembros superiores en la 37ª semana de gestación Esta dirección revierte cuando nace y tiene que convivir con la gravedad Desarrollo muscular y activación antigravitacional Columna flexionada (Calliet 77: causada por la ausencia de discos intervertebrales) También por el posicionamento intra‐uterino También por inactividad de los músculos paraespinales Extensores de cuello e Intercostales. SENTADO Traccionando para sentar: •
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pélvis perpendicular costillas redondeadas peso en la tuberosidad isquiática DE PIÉ Cuando erecto  sustenta su propio peso soporte en pié primario (Fiorentino 1981) Marcha recíproca organizada: marcha automática (Prechtl, 1997; Fiorentino 1981) En el niño a termino, usualmente estos dos se tornan inactivos cerca de la 4ª semana de vida. Interés: blanco y negro  Fantz, Fago, Miranda, 1975 patrones de contrastes Gusta de cariño, ser cargado, conversar, estimulación táctil y vestibular...  Desenvuelve confianza en sus protectores SUPINO Extremidad junto al cuerpo. Cabeza: leve rotación: por el formato de la cabeza y ausencia de control muscular para mantener la linea média. Durante actividad de girar la cabeza  rola ⇓ Reacción de enderezamiento cervical MIEMBROS INFERIORES • Tejidos blandos tensos: cadera en flexión, abducción y rotación externa • Rodillas: flexión • Tobillo: flexión dorsal • Posición en el aire: vulnerable al empuje de la fuerza gravitacional • Resistencia para extensión: tono fisiológico flexor • Patear: vigoroso, recíproco, rítmico. PRONO •
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Recién Nacido descansa con la cabeza rotada y limitada  mentón apoya pero no la oreja en la superfície Cuando levanta cabeza y rota  evita sofocamiento ‐ estimula feedback sensorial con transferencia de peso. En la progresión del recién nacido antigravitacional céfalo caudal: Hiperextensión de cuello y cabeza 1ºs componentes de control postural antigravitacional Cabeza elevada y girada: (extensión + rotación) Ejercicios de cabeza (capital y cervical alto)  con músculos extensores activos • Extensores de la columna inferior • Estimula sistema vestibular • Inicia rotación axial de la columna Punto crítico para el bebé en el desarrollo normal futuro •
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Extensión de la cabeza: transfiere peso posterior Rotación de cabeza: transfiere peso lateral en el tronco MIEMBROS INFERIORES Flexión de los Miembros Inferiores: pelvis elevada  transferencia de peso al frente yendo para la cara, hombros, MsSs y manos  permite mayor movimiento en los Miembros Inferiores que en los MsSs Patear: ‐ arrastrar para adelante cuando dedos del pié entran en contacto con superfície dura. ‐ o pivotear en círculo pivot  cuando la pélvis está lateralmente inclinada y hay contacto de pié en la superficie. SENTADO En un recién nacido de termino cuando es traído para sentado: expresión visual indica algo errado. Es importante observar la cara, los ojos del bebé cuando es traído al sentado. Si el está alerta a cambios de posición. Hay contracción de los elevadores de los hombros y cuello (esternocleidomastoideo) Brazelton, 1973, S.A; Dargassies, 1977. Sentado no es posición funcional. Forma una “C” Succión Reflejo de Búsqueda Reacción de enderezamiento cervical Reacción de enderezamiento laberíntico Grassp. palmar/plantar Reacción de colocación Galant Soporte positivo Soporte negativo Marcha automática PROBLEMAS BIOMECÁNICOS NEONATALES: •
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COLUMNA CIFÓTICA RÍGIDA. ACETÁBULO POCO PROFUNDO. COXA VALGA. ANTETORSIÓN EN LA DIÁFISIS FEMORAL. CONTRACTURA EN FLEXIÓN DE CADERA. CONTRACTURA EN ROTACIÓN LATERAL DE CADERA. CONTRACTURA EN FLEXIÓN DE RODILLA. GENU VARO FISIOLÓGICO. POSICIÓN GENICULAR INTERNA. ARCO LATERAL APARENTE DE LA PARTE DISTAL DE LA PIERNA. DIÁFISIS RECTAS DE TIBIA Y PERONÉ. PERONÉ DISTAL CORTO, ALINEADO ANTERIORMENTE MESETA TIBIAL EVERTIDA. DORSIFLEXIÓN EXCESIVA Y MOVILIDAD EN EL PLANO FRONTAL, EN LA ARTICULACIÓN TALO CRURAL. RETROPIE VARO. •
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ANTEPIE VARO. TORSIÓN DEL ASTRÁGALO. CONTRACTURA EN FLEXIÓN DE LAS ARTICULACIONES METATARSO FALÁNGICAS. 1º MES Muchos cambios • Mas alerta; • Mejor visión, más consciente; • Comienza a responder y adaptarse al ambiente; • Movimiento de cabeza con más propósito en supino y prono. Es más móvil y con más extensión que en el nacimento. Movimientos ocasionales de extremidades en supino Cuando se sienta: • Pélvis perpendicular • Peso en los isquiones Le gusta ser cargado, acariciado, balanceado, que hablen con él, que le canten. Ajusta el contraste negro y blanco SUPINO Gira más  sugiere mayor movilidad en la columna cervical Resultados •
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Falla de control simétrico de los músculos de cuello RTCA puede aparecer en los primeros 3 meses (Egan, Illingworth and Mackeith, 1959; Touwen 1976) Es más común en el 2º mes (Touwen, 1976) MIEMBROS INFERIORES • Amplitud de cadera en abducción y rotación externa aumenta • Mayor extensión de las caderas y rodillas Thelen (1985) sugiere que el patear del niño “no es ocasional” y que las articulaciones no se mueven independientemente sino como resultado de miembros sinérgicos (estructuras coordinadas), por lo tanto no son voluntários, pero si organizados. PRONO • Mayor extensión de caderas y rodillas, por lo tanto se separan del tronco Cabeza Movimiento de cabeza exitan el sistema vestibular, que estimula la rectificación de cabeza  Reacción labiríntica de Rectificación que estimula la contracción de los músculos de cuello para llevar la cabeza en la orientación propia en relación a la gravedad (Twitchall, 1965; O’Connell, Gardner, 1972; Barnes, Crutchgfield, Heriza, 1978) • Levantar la cabeza o rectificar es estimulada por la Reacción Óptica de Rectificación (Adelson e Fraiberg, 1974)  visión más importante para rectificación de cabeza que la estimulación labiríntica. Movimiento de cadera interfiere en la posición de los hombros y columna, elevando la cadera. •
 Retrasa la posición de los Miembros Superiores escápula aducida, eleva, rota para abajo y gira para adelante = húmero va para extensión rotación interna Los músculos de la cintura escapular promueven estabilidad sinérgica para elevar la cabeza Miembros inferiores •
Disminución del pataleo, movimentos ocasionales de “gateo” Flexión de caderas en prono disminuye  sugiere elongación de los músculos flexores de caderas (iliopsoas, recto femoral)  Pelvis cerca de la superfície Mayor extensión de las rodillas – en la posición prona •
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Elongación de la flexión de caderas (iliopsoas y recto femoral) Flexión de rodillas (Isquiosurales) disminuye Extensión de las rodillas (cuadríceps femorales) tienen alguna actividad SENTADO Igual al Neonato Sin control de cabeza, sin resistencia a la extensión de los Miembros Superiores Sin actividad abdominal y miembros inferiores Intenta elevar la cabeza  sugiere actividad en sistema vestibular y enderezamento visual DE PIÉ En pié primario, marcha automática está disminuyendo En pié aumenta el tono extensor, mayor elevación de cabeza  rectificación  tiene más sustentación que el neonato Caderas  flexionadas y bien atrás de los hombros en la posición vertical És común la disminución de marcha automática entre la 4ª y 6ª semana de vida en el bebé de termino Thelen, Fisher e Ridley Johson (1984) atribuye esta disminución al aumento de tamaño del cuerpo y peso y la ausencia concomitante de aumento de fuerza de los músculos de los miembros inferiores 2º MES Es más alerta y atento al ambiente que en el 1º mes Tono flexor fisiológico menor por la gravedad y por la mayor actividad extensora asimétrica Columna más extendida •
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• Mayor movilidad • Mayor control muscular • Más alerta • Mejora el movimiento de cabeza con objetivo directo Movimiento de cabeza y columna cervical, interfiere directamente en la caja toráxica (con movimientos ondulantes) Mayor estímulo para enderezamiento de cabeza por el sistema laberíntico y óptico Adelson y Fraiberg (1974)  bebés ciegos elevan cabeza en prono más tarde que los bebés que ven Esto sugiere que el enderezamiento óptico es más importante que el laberíntico para el início de elevación de cabeza Posición vertical  marcha automática y en pié primário usualmente no es visto en bebé de 2 meses Astasia abasia: incoordinación para quedar en pié y andar (Touwer 1976; Capute et al, 1978; Bames, Crutchfield, Heriza, 1978) Abasia: no dá paso – ausencia de peso Astasia: no soporta peso en las piernas SUPINO Actividad funcional en supino es limitada •
Movimiento de extremidades semi‐controlados •
Alcance visual CABEZA Difícil estar en linea media Mentón acromion u hombro Mayor extensión de cabeza y elevación del mentón Rotación de cabeza  reacción de enderezamiento cervical (Capute, 1978, Crutchfield e Hariza, 1978)  más tarde Rotación de cuerpo o rolar como unidad para un lado Este rolar es limitado por la movilidad rotacional limite de disociación limitada entre las vértebras. •
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Rolado segmentario ocurre más tarde cuando aumenta la movilidad espinal RTCA ocurre influenciando las extremidades Visión y control de los músculos de los ojos están relacionadas con la posición y control de cabeza (Nash, 1991) Músculos de los ojos se mueven más rápido que la cabeza (Vogle e Albert, 1985) Con 2 meses, queda por poco tiempo en la linea média MIEMBROS INFERIORES Variabilidad muy importante Ganancia de amplitud en movimiento de caderas, rotación externa y extensión de rodillas Patear bilateralmente y simetricamente, piés vienen juntos Imput sensorial de los piés importante para el desarrollo de conciencia corporal, preparando para reacciones avanzadas en los piés Cuerpo – cuerpo  conciencia corporal  Imagen corporal (Quinton 1976, 1977, 1978) PRONO Cabeza Mayor movilidad cervical  la oreja apoya en la superfície Extensión de columna cervical y toráxica, cabeza 45°  Contracción unilateral de los músculos extensores •
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Rotación leve para un lado Contracción simétrica  Comienza mantener cabeza en la linea média Miembros superiores Início de empujarse Todavía primitivo: codo atras de los hombros  Humero  abducción más extensión y rotación interna  Asociación con aducción escapular, elevación rotación para abajo y girada para adelante Aducción bilateral de escápula con extensión de espina = estabilidad sinérgica para elevación de cabeza y hombros Consecuencia: peso va caudalmente y pecho presionado en la superfície. SENTADO Cabeza sin control  intenta compensar para estabilidad de cuello con fijación visual en el examinador. Extensión de las costillas es mayor y extensión cervical + flexión cervical se tornan más activas – se equilibran  Estabilizan espina cervical en cuanto flexionadas llevan el mentón para adentro (Calliet, 1994; Kapandji, 1974)  Menor hiperextensión de cabeza  elonga el cuello DE PIÉ •
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Puede no soportar peso Toda la cintura pélvica está atrás de la cintura escapular 3º MES Está más adaptado al ambiente. Mejor acción visual  sigue objetos y juguetes de un lado a o otro. Intercambia visualmente en supino y con el protector Motrizmente: simetria antigravitacional Inicia orientación en la linea média Actividad simétrica bilateral y control flexor Cabeza en la linea média y movimientos más simétricos. Miembros Superiores e Inferiores  bilateral abducción, rotación externa Miembros Inferiores  "pierna en posición sapo" Manos retienen sonajero, toma su ropa, toca su cuerpo R. prensión ya se acabó Mejora el control de cabeza y hombros en prono  mayor extensión de columna. Gira la cabeza para los lados, se sustenta en los miembros superiores con la cabeza elevada. Manos  en el propio cuerpo de posición amplia de abducción, juega con ellas •
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Rota la cabeza para los lados en cuanto está elevada  feedback para músculos de tronco Traccionando para sentar  más integración entre reacción laberíntica y óptica con control motor; al iniciar el movimiento tiene mayor control durante el transcurso. •
Pélvis todavía perpendicular Abasia astasia  desaparece. Pobre orientación para quedar en pié y pobre coordinación para andar • Mejora el control de cabeza, por lo tanto, mejora la visión en su control. • Puede mirar un objeto en la linea média y ajusta a 180º con extensión da cabeza. Início de organización de sus movimientos, actividad de musculatura abdominal •
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 Los desvios se pueden manifestar aqui Por ejemplo: • mantener asimetria; incapacidad de mantener cabeza en la linea media importante; fallas en los movimientos simétricos o traer una mano cada vez = atraso o desarrollo pobre en el control motor simétrico Control motor ocular asociado al control de cabeza especialmente cabeza en flexión y en la linea média •
 convergencia  ajuste PRONO Cabeza: Mejoró su control y elevación 45º a 90º en la linea média, aumento efecto de la reacción óptica, laberíntica y enderezamiento. > elevación > extensión de la columna toraxica y lumbar Extensión lumbar permite sinergia para estabilizar el tórax y elevar la cabeza. Movimientos en flexión transfiere peso anteriormente y para abajo Rotación transferencia lateral De pié Cadera en flexión – Cadera atrás de los hombros Piernas abducidas, peso va para lado medial del pié, acompaña con pronación, flexión dorsal, abducción y eversión de pié (Root et al, 1971). 4º MES Início de los movimientos controlados y con propósito y movimientos coordinados y alternados. • Movimiento en el plano sagital – flexión y extensión en, supino y prono. • Orientación en la línea media • cabeza y tronco simétricos; • movimientos bilaterales simétricos de las extremidades; • alternancia bilateral simétrica entre flexión y extensión • desarrolla coordinación de los dos lados del cuerpo Activación de la flexión y extensión de tronco: facilita  anterior y posterior de la pélvis  base para el desarrollo de los movimientos de los Miembros Inferiores En Supino cabeza en linea média; mentón para adentro; manos juntas; manos en las rodillas  rola para un lado – importante propriocepción táctil, vestibular y feedback visual, estimula flexión lateral. Actividad flexora simétrica sobrepone las actividades asimétricas  RTCA más raro. •
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• Balance entre flexores y extensores de cuello y tronco. En Prono Aumento de extensión lumbar y toráxica  soporte en los antebrazos en extensión, mantiene mayor control para mantener la elevación • Control de la escápula Actividad extensora mayor: •
pivotea en prono  aducción de la escápula El sale de esta extensión  va para soporte de peso en los antebrazos  brazos en la altura de tronco Traccionando para sentar  reacción de enderezamiento de cabeza fuerte. El estabiliza con elevación de los hombros, elevación de la cabeza en la linea media. Início de la reacción de Landau. Sentado  posición erecta para mantener actividad fuerte de los extensores. Movilidad = en caderas  Escápula está aducida con brazos abducidos. Miembros Inferiores: inicia el uso para ayudar a mantener la estabilidad de la postura: prepara transferencia de peso lateral. De Pié Puede ser tomado por las manos y en el tronco. Peso en la pierna en extensión. Es una posición estática ‐ no transfiere peso de una pierna a otra. Los miembros superiores no son funcionales, solo están subyugados al sistema postural. CARACTERÍSTICAS DEL 4º MES •
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Movimientos de extremidades simétricos Orientación en la linea média de cabeza y extremidades Alternancia simétrica de flexión y extensión de tronco  Cualquier falla en la adquisición de esas habilidades es indicación de problema en el desarrollo motor  estabilidad postural pobre (Quinton 1976, 1977, 1978) CABEZA Colocación de mentón para adentro = importante = elongación de los extensores de nuca  estabiliza la columna cervical. CABEZA •
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Rotación de cabeza de un lado a otro inicia la disociación de los movimientos de los ojos de los movimientos de cabeza durante seguimiento visual Bebes que no desarrollan control de cabeza tienen dificuldad para desarrollar los movimientos disociados de los ojos 5º MES • simetría • orientación en la linea média • coordinación de los 2 lados del cuerpo Para producir movimientos • voluntarios • asimétricos • disociados • recíprocos Usa estabilidad proximal para transferencia de peso en las extremidades superiores y alcanzar en prono. • Control extensor antigravitacional aumenta en el tronco y caderas (pivot en prono). • Control flexor antigravitacional aumenta en la cabeza y tronco  piés a la boca Movimientos en el plano sagital más equilibrados unos con otros  posibilita desarrollo flexor lateral antigravitacional (plano frontal): - En la cabeza, - En el cuello, - En el tronco. - Esto posibilita movilidad adicional en la columna  bases para - Reacción de enderezamiento corporal - Reacción de equilíbrio y movimientos diagonales (plano transversal) - Control de cabeza enderezamiento mejoran. Puede: enderezar la cabeza con extensión en prono En supino con flexión cuando las manos están manteniendo y momentaneamente de lado con flexión lateral. Puede alcanzar visualmente en supino, prono y sentado con soporte. •
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Explora juguetes, con los ojos y lleva a la boca. Alcanza con coordinación suave, usa grasp palmar. Cadera  flexión ‐ extensión actividades mayores, pero no es suave. Más activo. Miembros Inferiores  posición asimétrica y disociación en supino y prono con movilidad lateral, rotación de pélvis, estimula actividad de los oblícuos. • En supino  flexión antigravitacional • Piés a la boca ‐ 2 manos en un pié Cuando el pié junto al tórax – elonga extensores de columna y cadera •
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Rola de supino para un lado Pierna en extensión y cuando la parte superior está en flexión – cabeza flexiona lateralmente contra gravedad. En Prono usa extensores y flexores para elevarse con brazos extendidos. Aumenta control proximal. Traccionando para sentar, se ayuda flexionando la cabeza activamente en cuanto toma la mano del examinador. -
flexión de codo sin aducción de escápula Contracción de los abdominales estabiliza pelvis y tórax, en cuanto Miembros Inferiores flexionan en caderas, rodillas y tobillos flexión de cadera con extensión de rodillas para sentarse. Sentado •
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De Pié •
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Usa estabilidad para sentado independiente Mmii forma: base ancha, cayendo para adelante, usa extensores para estabilizar el tronco. Sentado con soporte: brazos libres del sistema postural  usa más funcionalmente. Soporta todo el peso en los miembros inferiores que están en alineación con el cuerpo. Los miembros superiores comiezan a ser más funcionales. Todavía es estático. Mayor interacción con el medio ambiente. Juguetes para esta edad: sonajero, juguete de apretar, de chupar, bolas sonoras. (Aston 1974; Fritts 1990) Estratégias de resolución de problemas para relacionarse más con los juguetes. Agarrando, llevando a la boca, golpeando y sacudiendo. TRONCO EN SUPINO •
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Recto abdominal más fuerte : púbis próximo al esternón – lleva para posteriorización Los oblícuos son activados sinergicamente con los pectorales mayores. MIEMBROS INFERIORES Flexión de las piernas  90° cuando el bebé lo hace con aducción y flexión de rodillas MM II flexionan simultaneamente y juega con las dos manos en un pié, aumenta movimiento en diagonal transferencia de peso asimétrico en la pélvis. • Oblícuos músculos diagonales • Mayor extensión de caderas  elongación de iliopsoas y abdomen disminuye el grado de anteriorización de pelvis durante la extensión de caderas Aductores  contribuyen para caderas en extensión, estabilidad en la pélvis. Movimientos de los miembros inferiores disociados de los miembros superiores ‐ importante. Dependen de la estabilidad de tronco y de la estabilidad muscular dinámica •
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6º MES •
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Desarrolla movimientos voluntarios asimétricos, disociados y recíprocos. Desarrolla integración previa de componentes de los movimientos. Control muscular sinérgico: prono y supino. Es más activo en prono y supino y usa menos posición estable. Mejora control extensor antigravitacional, más en los miembros inferiores y caderas. Mejora control flexor antigravitacional  flexión de cabeza y elevación en supino sin asegurarse en la mano del examinador. Control total de cabeza: •
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 extiende en prono; flexiona en supino; flexiona lateralmente acostado de lado Reacción de enderezamiento  sistema vestibular y óptico  Mayor movilidad en la espina -
Efectos biomecánicos en el resto de la columna y tronco durante el movimento de cabeza. Reacción de enderezamiento más fuerte  simétrica (plano sagital anterior‐posterior)  •
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asimétrica (plano frontal lateral) Combina reacciones en transferencia de peso diagonal (plano transverso) Reacción de equilíbrio  prono Prono es funcional. empuja y se sustenta con brazos en extensión. Control flexor  rolar  supino  prono Reacción de equilíbrio en prono. Inicia en supino. •
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Aumenta control de la flexión lateral y permite cambiar peso de tronco y cadera asumiendo posiciones asimétricas en la extremidad inferior. Movilidad a través de la columna, pélvis y caderas son importantes  adquirir movimientos recíprocos en las extremidades para locomoción. Contrarrotación en supino es importante para movimientos recíprocos de extremidades. SENTADO •
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DE PIÉ Traccionando para sentar  tomando la mano de examinador ‐ control sinérgico antigravitacional para flexionar y elevar cabeza, brazos, piernas independientes. Gradualmente extiende rodillas en cuanto mantiene cadera flexionada  va a extender la cadera  ayuda al cuerpo a ir para adelante para sentarse. Se sienta sin soporte, casi erecto  músculos extensores de cadera  ayudan a la estabilidad por la pélvis perpendicular es la base de estabilidad para extensión de tronco. Usa todavía los miembros superiores para estabilizar postura sentada. Inhabilidad para sentarse independiente  poca extensión activa de cadera  bebé cae para adelante, no tiene estabilidad pélvica en el tronco. •
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Todavía es estático, pero inicia balancear (bounce) flexionando y extendiendo las rodillas (plano sagital). A los 6 meses, hay gran variedad de movimientos integrados. ‐ Analizar cada componente adquirido en varios movimientos Integridad funcional Flexión lateral  acción integral y coordinada de los flexores y extensores unilaterales Supino •
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Flexión simétrica – permite traer manos y piés juntos. Mentón para adentro activado e independiente Eleva la cabeza antigravitacionalmente (control) Reacción de enderezamiento de cuerpo sobre el cuerpo, Reacción Óptica y Reacción Labiríntica. Estabilidad dinámica de escápula en el tronco y húmero en la escápula: refinamiento de los movimientos de antebrazo y manos. Tronco y pélvis  mejora de control sinérgico de cadera – levantarse. Independencia de los movimientos de cabeza en relación al tronco en las posiciones antigravitacionales. Flexión activa  elongando músculos extensores: movilidad para actividad en extensión y flexión. Tronco •
Recto abdominal  eleva púbis y estabiliza toráxica y pélvica. •
Oblícuos  control activo de pélvis para los lados, domina miembros inferiores en el aire – tronco. Estabilidad dinámica de las extremidades superiores e inferiores y movimentos recíprocos. •
MIEMBROS INFERIORES •
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Extensión de rodillas activa  elongación de los flexores de rodillas cuando la flexión de cadera es reducida. Extensión activa de rodillas también flexión plantar  elongan y activan gastrocnemius Diagonal  manos en los piés: Integración muscular de los dos lados, gana acción muscular en diagonal (plano transverso) en tronco y causa transferencia de peso asimétrico en la pélvis. Costillas, caderas y abdomen débiles y flexionados: caderas débiles. REACCIÓN DE EQUILÍBRIO •
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incluye "feedforward" – control motor (Nashmer 1985, Itorack, 1986); anticipa el ajuste postural en la transferencia de peso; •
ocurre en cuanto el bebé juega. Rolar De supino para prono  flexión, rotación + transferencia de peso lateral Flexión lateral activa Cabeza: 1. Reacción óptica de rectificación. 2. Reacción laberíntica de rectificación 3. Reacción de enderezamiento de cuerpo sobre la cabeza. Prono Fuerte control antigravitacional; Reacción de Landau Madura Extensión de cabeza aumenta extensión de cadera y tronco. Pivotea. Enderezamiento lateral. Prepara para arrastar, gatear y trepar. Se empuja para atrás en prono  Serrato anterior y trapecio inferior; abducción rota la escápula para arriba. Flexión de hombro  elongación de pectoral mayor y Dorsal Ancho y todos los músculos entre la escápula y húmero 7º MES Es muy activo contra la gravedad. Rolar, pivotear, 4 patas, oso, intenta gatear, sentar, empujarse para llegar a de pié. Explora el ambiente, tiene más incentivo, deseo, experimenta moverse en el ambiente tomando objetos o personas o solamente mover su propio cuerpo. Movimiento antigravitacional en 3 planos Posiciones más verticales Rola de supino a prono. Se queda poco en supino Explora manos en los piés, en las rodillas, en el cuerpo •
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Alcanza con el brazo en extensión y en supino Actividades en pivot Ya comienza a aprender nociones espaciales, peso, distancia y altura (Fritts, 1990) Gusta de nuevos descubrimientos, juega, cambia pequeños objetos, utensillos domésticos Deja caer el juguete  favorito (Fritts, 1990) Aprende como quedarse de gato: fémur mueve abajo de la pélvis Se sienta independientemente, pelvis y costillas rectas, más funcional Todavia no tiene equilíbrio total sentado Algunos niños se empujan en los muebles para quedarse de pié, transición de cuadrúpedo para arrodillado De pié, balancea en los miembros inferiores, los flexiona y extiende Cadera alineada con el cuerpo Supino Raramente se quedan en supino por largo tiempo Control antigravitacional completo Elevar cabeza – elongar cuello, mentón para dentro, hombro para abajo. Requiere más acción sinérgica de los oblícuos para estabilizar caja torácica. En Prono •
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Transferencia de peso en el tronco inferior y pélvis Miembros inferiores disociados Pivotea en un circulo Rola para un lado Pivot en prono  desarrollo Soporte de peso en prono  todavía no tiene extensión completa de cadera Pasa a cuadrúpedo Posición de oso requiere estabilidad de la cintura escapular y elongación de los flexores de las rodillas y Gemelos. Arrastar y gatear •
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El niño precisa retirar el tronco del plano con brazos en extensión Utiliza control sinérgico de los músculos del tronco y contrarrotación de la columna  control sinérgico diagonal; • En la contrarrotación, la columna superior rueda para un lado sin soporte de peso Segun Kapandj (1974)  imediatamente arriba y abajo de T7, T8, tal vez es el punto de contra rotación  Punto biomecánico importante  recíproco para movimento de las extremidades Levantar, para quedarse de pié •
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Inicia transición para quedar en pié empujandose en los muebles o personas. Estabiliza tronco inferior y centro de gravedad por la inclinación pélvica anterior y fija con flexores de caderas. Puede con una mano alcanzar un móvil  posición arrodillada De pié independiente •
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Cuando el niño alcanza un objeto y mira, el cuerpo sigue el movimiento de cabeza Rotación de la cabeza facilita rotación del tronco superior pero no de tronco inferior Quedar de pié con soporte •
Soporta su peso total en los miembros inferiores y asegura en las manos o tronco. Andar •
Largo del paso es corto y el cuerpo no avanza mucho para adelante. 8º MES Ya gatean, andan alrededor de los muebles, van para varias posiciones se empuja para quedar de pié •
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Están muy ocupados en conocer cosas, explorar el ambiente No se quedan mucho tiempo en la misma posición Reacción de Equilíbrio sentado aumenta Reacción de protección para los lados aumenta Puede rodar el tronco libremente, y control pélvico desarrollado. Hay asimetria en los miembros inferiores Una pierna en extensión, otra en flexión Elongación de los Isquiotibiales y movilidad, pelvis más vertical  Si pelvis va para atrás, tronco flexionado, no es visto en el DN •
Usa mucha rotación de tronco sentado  cabeza rueda  rotación de la columna y pelvis sobre o fémur •
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Rotación  T7, T8 (Kapndj, 1974) Contrarrotación. Control en diagonal Pasar para postura de pié  usa mas brazos que los miembros inferiores. Adora subir a muebles • Arrodillado  transición para de pié • Medio arrodillado  transición en extensión de cadera de la pierna de apoyo con leve abducción y rotación externa La elongación de este lado es importante pues requiere el aumento del control de los extensores ( glúteo mayor), aducción de cadera y rotadores Control excéntrico de los abdutores de cadera, son importantes para prevenir transferencia de peso excesiva De Pié •
Todos los movimientos y habilidades para transferencia de peso en los miembros inferiores en los 3 planos • Baja para tomar juguete  controlado por la contracción excentrica de cuadriceps • Si la actividad muscular de cadera fuera insuficiente para manter extensión y rotación externa, la pierna rota internamente y flexiona transfiriendo el peso para el lado medial del pié y no al borde lateral del pié • Es un pré‐requisito para la fase de la marcha = mid stance  soporte de peso; swing  balanceo Puede quedar de pié independiente, asegurandose en un dedo de alguien Fija el tronco superior con aducción de la escápula Abducción de las piernas con rotación externa – base ancha. Movimientos de las extremidades inferiores ocurren primero en el plano sagital y frontal 9º MES Bebés desarrollan más movimiento motor fino y grueso. Activa exploración sensorial espacial (Fritts, 1990) posición sentada variada, en cuanto manos en atividades finas. Transición para sentar y salir asegurando un juguete. • gatear  locomoción  sube ‐ baja, anda alrededor de los muebles Posición sentada •
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 funcional  frecuente  transición: explora activamente el ambiente. Puede asegurar juguetes en cuanto se mueve. Aumento de control de tronco y pélvis – brazos libres y movimientos variados de los hombros y antebrazos. • Long sitting  cuadriceps activo: elonga flexores de las rodillas + gemelos Posición sentada •
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Juega con antero y retroversión de la pélvis en cuanto se sienta. Sentado de lado  rotación de tronco para obtener un juguete o transición. Sienta en W  no es una buena posición para las extremidades inferiores. Exagera la rotación interna de cadera y aumenta torsión medial femoral. También pone stress en los ligamentos mediales de las rodillas e inestabilidad. Rotación de tronco en la posición de W no rueda la cadera sobre el fémur. La pélvis está estable y no mueve. W debe ser desaconsejado. Sentado en “W”  transición de gato El bebé precisa graduar el control excéntrico de cuadriceps cuando se sienta en la posición de rodillas. Sentado de lado – por la rotación de tronco. Sentado para gato o cuadrúpedo Posición de 4  contrarrotación y movimientos recíprocos, sube escaleras Arrodillado  cuadríceps para extensión de rodillas y eleva el tronco. Extensión y flexión de cadera (fuerte) Medio arrodillado  puede subir en muebles, pero no baja  no sabe que es peligroso sentarse en la silla  problema a ser resuelto. De pié  base ancha + rotación de tronco. •
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Andar de lado + control plano frontal. Cadera en abducción con menos flexión de caderas y rodillas en extensión. Tensor de la fascia lata es activo. Abducción pélvica sugiere estabilidad pélvica de los flexores de cadera. Piés en el piso (andando de lado usa músculos aductores. Las caderas en abducción contraen sinergicamente para controlar lateralmente la transferencia de peso. Andar con soporte •
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Tronco superior  fijo limita grados de libertad con fuerte aducción escapular, facilita extensión de columna y pélvis va para anteriorización. Caderas sobre hombros por la extensión lumbar y anteriorización pélvica y no por la extensión de cadera. •
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Cadera mantiene flexión. Abducción y rotación externa  base ancha. Andar para adelante – limite de grados de libertad en cadera. Desarrollo: mejoría del control de cadera. Fijación con rotación externa diminuye, aumenta disociación, aumenta la rotación femoral pélvica. Desarrollo de cadera en extensión parece estar relacionado a aumentar la rotación interna de cadera. 10º MES •
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Estan muy ocupados, pierden mucho tiempo en jugar y explorar el ambiente Conceptos perceptuales  dentro y fuera Gusta de inspeccionar juguetes con ojos y manos Dentro de cajas  tirando y colocando cosas, mímicas gestuales. Sentado •
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Se queda quieto sentado comiendo o explorando juguetes. Mayor parte del tiempo mueve yendo para posición sentada y saliendo de ella transportando juguetes. Se sienta con piernas alineadas con el tronco. Posición de sastre = estabilidad permite transición. Diminuye stretch de los flexores de las rodillas, movimento de pélvis y extensión de tronco para adelante sobre las piernas. Sentado de lado, en w. Gatear con un objeto en cada mano  Arco palmar (Nasch, 1991)  usa el lado radial Sube escaleras  anterioriza la pélvis Descender escaleras  precisa de asistencia Aumento de alerta perceptual Arrodillado  contracción de los cuadríceps, y lleva el cuerpo y transición para ½ arrodillado = mayor disociación de las piernas Levantarse para quedar de pié Cuando la cadera rota externamente (glúteo mayor) son activos durante el proceso: el peso  borde lateral del pié Si no son activos  pasa para borde medial del pié  pié pronado De pié Asistencia con una mano Posición de pié aumenta flexión plantar Triceps Surales: flexión plantar e invierte calcaneo Inversión del calcaneo bloquea la articulación subtalar y consecuentemente la mediotarsiana de pié, por lo tanto, bloquea todo el pie (Root e col. 1971 Root Orien e Weed, 1977) De este bloqueo, su peso es transferido sobre la cabeza del metatarso  bebé puede quedar en las puntas de los piés, en sus dedos  elonga músculo flexor de los dedos, "push off" en la parte final de la fase de apoyo de la marcha madura •
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La práctica para alcanzar en diferentes alturas y direcciones, el es capaz de anticipar los requisitos posturales "feedforward" . Control excentrico de cuadríceps 11º MES •
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Se mueve eficientemente en el suelo, gateando, continuando la práctica de las habilidades iniciadas con 10 meses, yendo a quedar en pié, andando alrededor de los muebles o subiendo Usa las dos manos para jugar en pié, sube, se toma de las personas Carga objetos en cuanto gatea o anda Gusta de juegos de dos manos, golpea uno con otro Se queda solo de pié. Gusta de container juega con cosas adentro y tira Sentado •
Miembros superiores  espejo (mayor es la práctica de los movimientos, menor es el espejo) •
Sentado con mas flexión lateral, lo que sugiere mayor liberdad de movimientos en el tronco. Usa varias formas: long sitting, de lado, W o anillo Base de soporte menor cuando las piernas se alinean con el tronco Cuadrúpedo es la forma principal de locomoción para juegos o con personas •
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Container pequeño/grande intenta entrar y salir  mayor planeamiento de las habilidades motoras, perceptuales, conciencia de esquema corporal El bebé aprende como maniobrar el cuerpo interactuando con el medio ambiente Subir Transferencia de peso. elongación, flexión lateral del lado opuesto y disociación de los MsIs. Elongación de los MsSs es importante Elevarse para quedar de pié •
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De cuatro patas una pierna viene para adelante, semi arrodillado, el peso viene para las manos. Puede jugar Peso va para atrás también con poca dorsiflexión de tobillo. Fuerza en los cuadríceps, elongación de los gemelos. Extensores de cadera, abdominales, cuadríceps y dosiflexores contraen sinergicamente para estabilidad MARCHA con soporte • Apoya con una mano en muebles o personas • Aducción de escápula para fijar y limitar los grados de liberdad de tronco superior Sin soporte •
Inicia marcha independiente Base ancha, abducción de los brazos, flexión de los codos (Forssberg, 1992), Forssberg (1992) inicio de marcha independiente: coactivación de tibial anterior y gemelo lateral en la fase de soporte y balanceo Diminuye después de la 1ª semana de marcha •
Movimientos rápidos por la falta de equilíbrio 12º MES •
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Se sienta quieto Juega Containers = favorito Mímica Objetos de casa: platos, vaso •
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Transición para sentarse  inicia por las piernas Agacharse tobillo queda a 90° por causa del centro de gravedad posterior Bebé transfiere centro de gravedad para adelante  flexión dorsal ocurrirá •
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Cuando el peso es posteriorizado, los músculos dorsiflexores son usados para balance Cuando el peso es transferido para adelante, la tíbia mueve para adelante sobre el pié  para los metatarsos y los músculos flexores plantares son usados para balance El control de la Tibia sobre el pié es muy importante Los músculos de tobillo y pié son necesarios para quedar de pié y marcha Cuando las respuestas de quedar en pié son maduras  los músculos del tobillo son los primeros en responder a algun disturbio postural y los primeros en anticipar ajustes posturales (Shumway Cook e Wollacott 1985: Wollacott, Shumway Cook e Williams 1989) •
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Subir •
Actividad favorita. Aumenta control de la extremidad inferior Subir para quedar de pié •
Simetricamente extiende las rodillas y caderas queda erecto, después transferencia de peso posterior, estabiliza centro de gravedad Andar •
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Marcha Velocidad rápida (Statham e Murray, 1971; Sutherland et al, 1980) Corta amplitud de paso (Statham e Murray, 1971) Cadencia alta (Statham e Murray, 1971; Sutherland , 1984) Pequeña fase de balanceo (Statham e Murray, 1971; Sutherland, 1984; Okamoto, 1973) Base de soporte ancha (Sutherland, 1984; Burnett e Johnson, 1971, Forssberg, 1992) Sin balanceo recíproco de los brazos (Sutherland et al, 1984; Okamoto, 1973) REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA •
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BLY Lois, 1994. Motor skills acquisition in the first year. Therapy SkillBuilders. Andre Thomas, Y, Chesni and S. Saint‐Anne Dergassies, 1960. The neurological examination of the infant. Clinics in Developmental Medicine no 1 Spatics International Medical Publications. Londron: William Heienmann Medical Books, Ltd. Gesell, A and Amtruda GS, 1947. Developmental Diagnosis, 2ed. New York: Harper an Row. 4-Links de interés para consultas:
www.arcesw.com
www.afisionate.com
www.pathwaysawareness.org
www.crossfitbrownwood.com