SB2017_051S Broward More_08142016

Transcripción

Resumen de Beneficios
2017 BROWARD
H5471-051
Y0114_17_28282_U_018_SP Accepted
Simply More (HMO)
Condado de Broward
1 de Enero del 2017 al 31 de Diciembre del 2017
Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar.
No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida
la “Evidencia de cobertura”.
Tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare
■
Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare
Original (Medicare con cargo por servicio). Medicare Original está
administrado directamente por el gobierno federal.
■
Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud
de Medicare (como por ejemplo, Simply More (HMO)).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de Beneficios describe brevemente los servicios que
cubre Simply More (HMO), y lo que usted debe pagar.
■
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de
Medicare, solicíteles a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen
de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está
disponible en http://www.medicare.gov.
■
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare
Original, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted).
Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia
impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Simply Healthcare Plans - Resumen de Beneficios
3–
Secciones de este folleto
■
Aspectos importantes sobre Simply More (HMO)
■
Primas mensuales, deducibles y límites en las cantidades
que usted paga por los servicios cubiertos
■
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
■
Beneficios de medicamentos recetados
■
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos adicionales
Este documento está disponible en otros formatos como letra grande y Braille.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro
número de Servicios al Afiliado sin cargo al 1-877-577-0115/TTY: 711. Desde el 1
de octubre al 14 de febrero atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.,
hora del este. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre atendemos de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.
This information is available for free in other languages. Please call our Member
Services toll-free number at 1-877-577-0115/TTY: 711. From October 1 to February 14,
we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., EST. Beginning February 15 until
September 30, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m. EST.
Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un
contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de
Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los
beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare
Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.
Aspectos importantes sobre Simply More (HMO)
Horarios de atención
■
■
Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este.
Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este.
Números de teléfono y sitio web de Simply More (HMO)
■
■
■
–4
Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (877) 577-0115 (TTY/TDD 711).
Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (888) 577-0212 (TTY/TDD 711).
Nuestro sitio web: http://www.mysimplymedicare.com
¿Quién puede inscribirse?
■
■
Para inscribirse en Simply More (HMO), debe tener derecho a la Parte A de
Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área
de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Broward.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
■
■
■
■
■
Simply More (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red,
es posible que el plan no cubra esos servicios.
Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los
medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web
(www.mysimplymedicare.com).
Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web
(http://espanol.simplyhealthcareplans.com/medicare/physicians)
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia del directorio
de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo
que cubre Medicare Original, y más.
■ Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por
Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios deba
pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original.
Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
■ Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare
Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos
de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos
administrados por su proveedor.
■ Puede consultar el formulario del plan (lista de medicamentos recetados
de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: http://espanol.
simplyhealthcareplans.com/medicare/prescription-drug-benefit/formularies)
■ También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
5 –
¿Cómo calculo el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá consultar
el formulario para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento y
así determinar su costo. La cantidad que usted paga depende del nivel del
medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más
adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que
llega después de pagar el deducible: cobertura inicial, brecha en la cobertura
y cobertura catastrófica.
Es importante que le tratemos de forma justa
Por eso cumplimos con las leyes sobre derechos civiles en nuestros programas y actividades de salud.
No discriminamos, excluimos a las personas ni las tratamos diferente por su raza, color, origen, sexo,
edad o discapacidad. Ofrecemos recursos y servicios gratis para personas con alguna discapacidad. Si el
inglés no es su lengua materna, le ofrecemos ayuda gratis en otros idiomas a través del servicio de
intérpretes e información traducida. ¿Está interesado en estos servicios? Llame a Servicios al Afiliado
para recibir ayuda (TTY: 711).
Si cree que no hemos cumplido en ofrecerle estos servicios o se ha sentido discriminado por su raza,
color, origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación o queja formal. Puede
presentar una reclamación a nuestro Departamento de Quejas y Apelaciones, por correo postal a 9250
W. Flagler Street, Suite 600; Miami, FL 33174-3460. O puede presentar una reclamación a la Oficina de
Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. en 200 Independence
Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al 1-800-368-1019
(TTY: 1- 800-537-7697) o en la página web https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los
formularios de reclamación están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Consiga ayuda en su idioma
– 6Aparte de nuestro programa de ayuda en otros
idiomas, preparamos documentos que están disponibles
Servicios
Servicios de
de intérprete
intérprete multilingüe
multilingüe
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge,
are available to you. Call 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia lingüística. Llame al 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት
ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-877-577-0115 (መስማት ለተሳናቸው: 711).
Arabic:
5110-775-778-1 ‫ ﺍﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ‬.‫ ﻓﺈﻥ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪﺓ ﺍﻟﻠﻐﻮﻳﺔ ﺗﺘﻮﺍﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﻤﺠﺎﻥ‬،‫ ﺇﺫﺍ ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪﺙ ﺍﺫﻛﺮ ﺍﻟﻠﻐﺔ‬:‫ﻣﻠﺤﻮﻅﺔ‬
.(117 :‫)ﺭﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﺼﻢ ﻭﺍﻟﺒﻜﻢ‬
Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電
1-877-577-0115（TTY：711）。
French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont
proposés gratuitement. Appelez le 1-877-577-0115 (ATS : 711).
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Haitian: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis
pou ou. Rele 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Y0114_17_28458_I_SP 08/10/2016
7–
Servicios de intérprete multilingüe
Servicios de intérprete multilingüe - (continuación)
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di
assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-877-577-0115 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy
językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos,
grátis. Ligue para 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-577-0115 (телетайп: 711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga
serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-577-0115 (TTY: 711).
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้ ุ ู
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้ ิ ่
ื
้ ี โทร 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Thai: เรยน:
ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí
dành cho bạn. Gọi số 1-877-577-0115 (TTY: 711).
Y0114_17_28458_I_SP 08/10/2016
–8
RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de Enero del 2017 al 31 de Diciembre del 2017
Beneficio
PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LAS CANTIDADES
QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuál es el costo de la $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la
prima mensual?
Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo
del deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en
cuanto al monto que
debo pagar por los
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de
Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites
anuales en los costos que paga de su bolsillo por los
cuidados médicos u hospitalarios que reciba.
Límites anuales de este plan:
$6,700 por los servicios que reciba por parte de los
proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá
recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y
nosotros pagaremos la cantidad total el resto del año.
Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y
los costos compartidos de sus medicamentos recetados de la
Parte D.
¿Existe un límite en
lo que paga el plan?
Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos
beneficios de la red. Contáctenos para conocer los servicios
correspondientes.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
Cuidados
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de
hospitalarios
internación en un hospital.
para pacientes
Usted no paga nada
hospitalizados
Pueden requerir autorización previa
Pueden requerir un referido de su médico
9–
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Consultas en el
Consultas con el médico de cabecera:
consultorio del médico Usted no paga nada
Consultas con un especialista:
Copago de $15
Cuidado preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, por
ejemplo, los siguientes:
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento por alcoholismo
Medición de masa ósea
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular
Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y de vagina
Pruebas de detección de cáncer colorrectal
Prueba para detectar la depresión
Pruebas de detección de la diabetes
Prueba de detección de VIH
Prueba para detectar Cáncer de pulmón con tomografía
computarizada de dosis baja (LDCT)
Servicios de terapia nutricional médica
Exámenes y asesoramiento de la obesidad
10
– –10
Beneficio
Cuidado preventivo
(Cont.)
Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA)
Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión
sexual
Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento
para personas que no presentan signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco)
Vacunas, incluso vacunas contra la gripe, contra la
hepatitis B y contra el neumococo
Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)
Consulta anual de “bienestar”
Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare
apruebe durante el año contractual.
Cuidados de
emergencia
Copago de $75
Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo por los cuidados de emergencia que
reciba. Consulte la sección “Cuidados hospitalarios para
pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los
otros costos.
Está cubierto por hasta $50,000 para los cuidados de
emergencia en todo el mundo.
Servicios de urgencia Copago de $15
Esto NO es cuidado de emergencia.
Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo por los cuidados de emergencia que
reciba. Consulte la sección “Cuidados hospitalarios para
pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los
otros costos.
11 –
Beneficio
Pruebas de
diagnóstico, servicios
de radiología y
laboratorio, y
radiografías
(los costos para estos
servicios pueden ser
diferentes si se reciben
en un entorno de
cirugía para pacientes
ambulatorios)
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT):
Copago de $0 a $100, según el servicio prestado
Exámenes y procedimientos de diagnóstico:
Servicios de laboratorio:
Usted no paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios:
Copago de $0 a $100 según el servicio prestado
Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia
contra el cáncer):
Servicios auditivos
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y
problemas relacionados con el equilibrio:
Usted no paga nada
Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año):
Usted no paga nada
Evaluación/ colocación de audífonos (hasta 1 por año):
Usted no paga nada
Audífonos: Copago de $0
Nuestro plan cubre hasta $1,000 para audífonos por año.
Límite de cobertura de beneficios de $500 por oreja, por
año para lo siguiente:
• hasta 2 audífonos para oido interno por año
• hasta 2 audífonos para oido externo por año
• hasta 2 audífonos sobre el oido por año
12
– –12
Beneficio
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (no incluye servicios
relacionados con el cuidado, tratamiento, colocación,
extracción o reemplazo de dientes):
Usted no paga nada
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (hasta 2 por año):
Usted no paga nada
Radiografías dentales (hasta 3 por año):
Usted no paga nada
Exámenes orales (hasta 2 por año):
Usted no paga nada
El plan ofrece otros beneficios dentales integrales
suplementarios. Para obtener más información, póngase en
contacto con el departamento de Servicios para afiliados.
Servicios de la visión
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones de la vista (incluso la prueba anual de detección
de glaucoma):
Usted no paga nada
Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año):
Usted no paga nada
Lentes de contacto:
Copago de $0
Anteojos (lentes y marcos) (1 por año):
Copago de $0
Marcos para anteojos (1 por año):
Copago de $0
13 –
Beneficio
Servicios de la visión
(Cont.)
Lentes para anteojos (1 por año):
Copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas:
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre hasta $125 para artículos de la vision por año.
Cuidado de la
salud mental
Atención para pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por
servicios de cuidado de la salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de
cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados
no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados brindados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos
son días “adicionales” que cubrimos. Si debe permanecer
internado durante más de 90 días, puede usar estos días
adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la
cobertura por paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.
Usted no paga nada
Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios:
Copago de $15
Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios:
Copago de $15
Centro de cuidados
de enfermería
especializada (SNF)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de cuidados
de enfermería especializada (SNF).
Usted no paga nada por día a partir del día 1 hasta el día 20
Copago de $55 por día desde el día 21 hasta el día 100
14
– –14
Beneficio
Servicios de
Rehabilitación
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo
de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36
sesiones por hasta 36 semanas):
Usted no paga nada
Consulta para terapia ocupacional:
Copago de $15
Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje:
Copago de $15
Servicio
de ambulancia
Copago de $250
Si ingresa al hospital, no tiene que pagar los servicios de
ambulancia.
Los afiliados deben contar con una autorización para recibir
los servicios de Medicare que no sean de emergencia.
Transporte
Usted no paga nada
Tiene cobertura anual ilimitada para transporte en un van
para recibir atención médica.
Cuidado para los pies Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el
(servicios de podología) sistema nervioso a causa de la diabetes y/o cumple con
ciertas condiciones:
Usted no paga nada
Cuidado de rutina para los pies
(hasta 12 consultas por año):
Usted no paga nada
15 –
Beneficio
Equipo médico
duradero (sillas de
rueda, oxígeno, etc.)
0 a 20% del costo, según el equipo
Dispositivos protésicos Dispositivos protésicos:
(aparatos ortopédicos, 20% del costo
extremidades
Suministros médicos relacionados:
artificiales, etc.)
20% del costo
Servicios y suministros Suministros para el control de la diabetes:
para la diabetes
Usted no paga nada
Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes:
Usted no paga nada
Calzado terapéutico o plantillas:
Usted no paga nada
Afiliación para
el gimnasio SilverSneakers®
Cobertura para una afiliación mensual en el programa de
acondicionamiento físico de SilverSneakers®, incluidos
programas en el hogar y en el gimnasio y uso de los centros
de ejercicios de la red que tengan contrato.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos
para quimioterapia:
20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B:
0 a 20% del costo, según el medicamento
16
– –16
Beneficio
Cobertura Para medicamentos de la Parte D usted debe pagar lo siguiente hasta que
inicial
el costo total anual de medicamentos llegue a los $3,700. El costo total
anual de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que
paga usted y la Parte D de nuestro plan.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y
en las farmacias de pedido por correo.
Costo compartido minorista estándar
Suministro Suministro Suministro
Nivel
para un
para dos
para tres
meses
meses
mes
Nivel 1
$0
$0
$0
(medicamento
genérico preferido)
Nivel 2
Copago
(medicamento genérico) de $5
Copago
de $10
Copago
de $15
Nivel 3
Copago
(medicamento de marca de $35
preferida)
Copago
de $70
Copago
de $105
Nivel 4
Copago
(medicamento de marca de $75
no preferida)
No ofrecido
No ofrecido
Nivel 5
(nivel especializado)
No ofrecido
No ofrecido
33%
del costo
17 –
Beneficio
Cobertura Costo compartido estándar para pedido por correo
inicial
Suministro
Suministro
(Cont.)
Nivel
para un
para dos
mes
meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamento
Suministro
para tres
meses
$0
Nivel 2
(medicamento genérico)
Copago
de $5
Copago
de $15
Copago
de $15
Nivel 3
(medicamento de
marca preferida)
Nivel 4
(medicamento de
marca no preferida)
Nivel 5
(nivel especializado)
Copago
de $35
Copago
de $105
Copago
de $105
Copago
de $75
No ofrecido
No ofrecido
33%
del costo
No ofrecido
No ofrecido
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en
una farmacia minorista.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es
posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red.
Fuera de la red: los medicamentos del plan pueden tener cobertura
en situaciones especiales, como en el caso de enfermedades que tenga
mientras esté de viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya
una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar una cantidad
mayor si compra los medicamentos en una farmacia fuera de la red.
Para obtener más información, póngase en contacto con nuestro plan.
– 18
Beneficio
Brecha
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
brecha en la cobertura (también denominado “período de carencia”). Esto
en la
cobertura significa que, temporalmente, habrá un cambio en lo que paga por sus
medicamentos. La brecha en la cobertura comienza después de que el
costo total anual de los medicamentos (incluido lo que usted pagó y lo que
pagó el plan) llegue a los $3,700.
Durante la brecha en la cobertura, usted debe pagar el 40% del costo del
plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 51% del costo del plan
por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos lleguen a
$4,950; en ese momento finaliza la brecha en la cobertura. No todos los
afiliados tienen una brecha en la cobertura.
En este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos
genéricos y de marca incluidos en el formulario. Los costos varían según
el nivel. Consulte el formulario para saber el nivel en el que se encuentra
su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará.
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro Suministro
para un
para dos
mes
meses
Suministro
para tres
meses
Nivel 1
Todos
$0
$0
$0
Nivel 2
Todos
Copago
de $5
Copago
de $10
Copago
de $15
(medicamento
(medicamento
genérico)
Costo compartido estándar para pedido por correo
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro Suministro Suministro
para un
para dos
para tres
mes
meses
meses
Nivel 1
Todos
$0
$0
$0
Nivel 2
Todos
Copago
de $5
Copago
de $15
Copago
de $15
(medicamento
(medicamento
genérico)
19 –
Beneficio
Cobertura Cuando alcance la cantidad de $4,950, por los costos anuales que paga de
catastrófica su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en
una farmacia minorista o de pedido por correo), deberá pagar la cantidad
que sea mayor entre lo siguiente:
5% del costo; o
un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos los
medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de
$8.25 por todos los otros medicamentos.
– 20
Beneficio
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ADICIONALES
Acupuntura
No está cubierto
Cuidado
quiropráctico
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más
huesos de la columna):
Usted no paga nada
Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 por año):
Usted no paga nada
Cuidado de la salud
a domicilio
Servicios de abuso
de sustancias para
pacientes ambulatorios
Servicios de cirugía
para pacientes
ambulatorios
Usted no paga nada
Consulta para terapia grupal:
Copago de $50
Consulta para terapia individual:
Copago de $50
Servicios en centro quirúrgico ambulatorio:
Usted no paga nada
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios:
Copago de $100
21 –
Beneficio
Artículos de
venta libre
Servicios de
diálisis renal
Hospicio
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de
venta libre cubiertos.
Es elegible para un beneficio máximo mensual de $25 para
comprar artículos de venta libre cubiertos (OTC) y productos
de salud y bienestar.
0 a 20% del costo, según el servicio
Usted no paga nada si recibe atención en un hospicio
certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte
de los costos de medicamentos y cuidados de relevo a corto
plazo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Para
obtener más detalles, contáctenos.
Programa de comidas Usted no paga nada
posterior a la
Después de recibir el alta como paciente hospitalizado de un
hospitalización
hospital o centro de enfermería, reúne los requisitos para tener
hasta diez días (1 comida por día) de comidas congeladas,
precocidas y nutritivas que se le entregarán sin cargo.
Simplemente llame a Servicios para Afiliados después de su
alta, brinde su número de identificación de afiliado de Simply
y otra información básica, y un representante coordinará
para que un administrador de atención se comunique con
usted para completar una evaluación nutricional y brindarle
asesoramiento nutricional. El administrador de atención
puede programar la entrega según sus necesidades de atención
médica, diagnóstico o recomendaciones realizadas por su
proveedor.
– 22
Simply Healthcare
Process Color Logos
Vertical
CMYK
Horizontal
CMYK

SB2017_051S Broward More_08142016

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