COLEGIADO/A Nº ADHERIDO/A Nº ESTUDIANTE ADHERIDO/A Nº

COLEGIADO/A Nº ADHERIDO/A Nº ESTUDIANTE ADHERIDO/A Nº

COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS INDUSTRIALES DE ALAVA
ARABAKO INDUSTRI INGENIARIEN ELKARGO OFIZIALA
COLEGIADO/A Nº
ADHERIDO/A Nº
ESTUDIANTE ADHERIDO/A Nº
Fecha en la que desea incorporarse:
 1 Enero
 1 Abril
 1 Julio
 1 Octubre
DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombre
DNI-letra
--
nació el
en
Provincia
Localidad
Código Postal
Provincia
Teléfono
e-mail para
comunicaciones
Domicilio
IBAN
Móvil
(1)
DATOS ACADÉMICOS
(2)
Escuela
Título
Especialidad
Año finalización
Doctor
Estudiante
 Habiendo superado todos los estudios conducentes a la obtención del título universitario oficial de Ingeniería Industrial, solicita su
Colegiación en el Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Álava y su incorporación a la Asociación de Ingeniería de Álava, aceptando
(1)
asimismo la orden de domiciliación de adeudo directo SEPA .

Cumpliendo los requisitos establecidos, solicita su Adhesión al Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Álava, aceptando el
Reglamento que se recoge en la web y las modificaciones que en el futuro legítimamente se introduzcan y su incorporación a la Asociación
(1)
de Ingeniería de Álava, aceptando asimismo la orden de domiciliación de adeudo directo SEPA . Solicita igualmente su Colegiación cuando el
título y la legislación vigente lo permitan.
DATOS LABORALES EN EL MOMENTO DE LA INCORPORACION
Empresa
Dirección
Localidad
Teléfonos
/
Código Postal
Provincia
Fax
CIF
OTROS SERVICIOS / SEGUROS DE CARÁCTER VOLUNTARIO QUE DESEA SUSCRIBIR EN EL MOMENTO DE LA INCORPORACION
 Deseo suscribir todos los servicios -publicaciones, seguros, etc.- que ofrezca el Colegio a los profesionales colegiados y adheridos de
forma gratuita y que no supongan incremento alguno de la cuota de colegiación. En el caso de desear renunciar de alguno de esos servicios,
indicarlo expresamente a continuación (lo cual no supondrá ninguna modificación en la cuota) _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
 Deseo asociarme a la ONG "Ingeniería para la Cooperación-Lankidetzarako Ingeniaritza", abonando la cuota anual vigente (cumplimentar
el impreso correspondiente) (Al tratarse de una Asociación declarada de Utilidad Pública, las aportaciones son desgravables)


Deseo asociarme a la Sociedad “Gure Zapore”, abonando la cuota semestral vigente (cumplimentar el impreso correspondiente)
Deseo suscribirme a la Revista DYNA en soporte papel, abonando la cuota anual vigente.
Fecha de cumplimentación del impreso:
Firma
(1) Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA. El solicitante autoriza al Colegio a enviar instrucciones al banco, y a éste a cumplirlas, para que se carguen en
su cuenta los importes correspondientes a los distintos servicios recibidos por mediación del Colegio. El miembro del Colegio está legitimado al reembolso por su
entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la
fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
(2) Las personas tituladas deben presentar original del Título o del resguardo de haber abonado los derechos para obtener el título. Los estudiantes, el justificante
de estar matriculado u otra documentación acreditativa suficiente a juicio del Colegio.
(3) Los datos facilitados serán incorporados a un fichero automatizado del Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Alava para la gestión del Colegio y
tramitación de los Seguros y Servicios solicitados por el firmante. Si deseas ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición, de acuerdo a la
L.O. 15/99 puedes hacerlo en nuestras oficinas.