longevidad y salud

LONGEVIDAD Y SALUD.
INNOVACIÓN EN LA
ACTIVIDAD FÍSICA
EDITA
Área de Cultura y Deportes de la Diputación de Málaga
COORDINADORES
Pedro Montiel Gámez
Antonio Merino Mandly
José Luis Chinchilla Minguet
Alfonso Castillo Rodríguez
AUTORES
Todos los que figuran en el índice de esta obra
DISEÑO PORTADA
Pepa Merino Parra
MAQUETADORES
Manuel Chinchilla Pérez. Dirección de Deporte Universitario. Universidad de Málaga
Arcadio Domínguez Segui. Dirección de Deporte Universitario. Universidad de Málaga
ISBN: 978-84-7785-955-0
D.LEGAL: J 63-2015
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida en cualquier forma o por cualquier medio,
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabadoras sonoras, etc..., sin permiso del editor.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN [PÁG. 19]
TEMA: CONSIDERACIONES GENERALES [PÁG. 20]
CAPÍTULO
TITULO
PÁGINA
1
Actividad física y personas mayores.
2
Capacidades de resistencia y capacidades coordinativas
(equilibrio) para personas mayores.
21
José Antonio Serra Rexach
28
Pedro Jesús Ruiz Montero, Leandro Álvarez Kurogi
3
4
Consejos para cumplir los 85 años, con la mejor salud posible.
Dr. J. F. Marcos Becerro
Dieta mediterránea, actividad física y terapia conductual para
la prevención de enfermedades cardiovasculares en personas
mayores con síndrome metabólico. Estudio PREDIMED,
PREDIMED-PLUS y su aplicación en la atención primaria en el
distrito sanitario costa del sol.
38
54
Julia Wärnberg, Napoleón Pérez-Farinós, José Carlos FernándezGarcía, José Ramón Alvero-Cruz, Francisco Jesús Carmona
Gonzalez, Francisco Manuel Vazquez Rodriguez, Enrique GómezGracia.
5
6
Ejercicio físico y envejecimiento: Aspectos cognitivos y de
calidad de vida.
Marcela González-Gross, Raquel Pedrero-Chamizo,
Aparicio-Ugarriza, Francisco Fuentes, Agustín Meléndez
Raquel
Entrenamiento “funcional” para personas mayores: ¿Para qué,
cómo y cuándo?
65
73
Prof. Dr. Marzo Edir Da Silva Grigoletto
7
Exercício, envelhecimento e funcionamento cognitivo: Que
mecanismos?
José Alves
75
DIETA MEDITERRÁNEA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA CONDUCTUAL PARA
LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN PERSONAS
MAYORES CON SÍNDROME METABÓLICO. ESTUDIO PREDIMED, PREDIMEDPLUS Y SU APLICACIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL DISTRITO
SANITARIO COSTA DEL SOL.
Autores: Julia Wärnberg1,2, Napoleón Pérez-Farinós3,4, José Carlos FernándezGarcía5, José Ramón Alvero-Cruz6, Francisco Jesús Carmona Gonzalez7, Francisco
Manuel Vazquez Rodriguez8, Enrique Gómez-Gracia1.
1 Departamento
2 CIBERobn
3
de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.
Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición. Instituto de Salud Carlos III.
Estrategia NAOS. Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición. Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
4
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad
Complutense de Madrid.
5 Facultad
de Educación. Universidad de Málaga.
6 Universidad
7
de Málaga. Andalucía Tech. Facultad de Medicina. Málaga. España
Centro de Salud Torrrequebrada. Distrito Sanitario Costa del Sol, Benalmádena.
8 Centro
de Salud Arroyo de la Miel. Distrito Sanitario Costa del Sol, Benalmádena.
Resumen
PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) es un gran ensayo clínico con el
objetivo de averiguar si la Dieta Mediterránea suplementada con aceite de oliva
virgen extra o frutos secos evita la aparición de enfermedades cardiovasculares, en
comparación con una dieta baja en grasa. Participaron 7.447 personas mayores con
alto riesgo cardiovascular de toda España. Tras 5 años mejorando sus hábitos, se
logró con Dieta Mediterránea un 30 % menos de complicaciones cardiovasculares
mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) que en aquellos que
siguieron una dieta baja en grasas. Y se demostró también que nunca es tarde para
adoptar hábitos alimentarios mediterráneos saludables.
54
A continuación de PREDIMED y ante la epidemia de obesidad, se ha iniciado un
nuevo ensayo, PREDIMED-PLUS, que vaya más allá de lo logrado con el
PREDIMED y afronte además más específicamente el problema del riesgo
cardiovascular asociado al sobrepeso/obesidad. Se trata de una intervención
multifactorial (dieta, actividad física y terapia conductual) sobre el estilo de vida,
centrada en la pérdida de peso y en el mantenimiento de la pérdida de peso a largo
plazo.
El próximo reto es trasladar el conocimiento de estos dos estudios científicos a la
consulta pública de atención primaria.
Palabras claves: Ensayo PREDIMED, Dieta Mediterránea, Actividad Física,
Prevención Primaria, Enfermedad Cardiovascular.
55
EL ESTUDIO PREDIMED
En el año 2013 se concluyó el estudio científico sobre dieta mediterránea más
importante realizado hasta el momento en el mundo, el estudio PREDIMED
(PREvención con DIeta MEDiterránea) (Estruch et al., 2013).
Se trata de un gran ensayo clínico con asignación aleatoria de tres intervenciones
dietéticas diferentes en personas con alto riesgo cardiovascular, con el objetivo
principal de averiguar si la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva
virgen extra o frutos secos evita la aparición de enfermedades cardiovasculares
(muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio y/o accidente vascular
cerebral), en comparación con una dieta baja en grasa.
En el estudio participaron 7.447 voluntarios de toda España libres de enfermedad
cardiovascular conocida, pero con alto riesgo de sufrirla. Todos eran mayores de 55
años, en el caso de los hombres, y de 60, en las mujeres, y menores de 80 años, y
procedentes de siete comunidades autónomas españolas (Andalucía, Islas Baleares,
Islas Canarias, Cataluña, Navarra, País Vasco y Comunidad Valenciana).
Los participantes fueron asignados al azar en igual proporción a cada uno de los tres
grupos de que constaba el ensayo: 1) Dieta mediterránea sin restricción energética
suplementada con aceite de oliva virgen extra; 2) Dieta mediterránea sin restricción
energética suplementada con frutos secos; 3) Grupo control (consejo para seguir
una dieta baja en grasa) sin restricción energética.
Las recomendaciones sobre dieta mediterránea se centraban fundamentalmente en
conseguir un alto consumo de frutas, legumbres, vegetales, cereales, frutos secos y
aceite de oliva, así como un consumo moderado de pescado, lácteos y vino
(opcional), y una baja ingesta de refrescos, pasteles, bollería industrial y carnes
rojas.
Al inicio del estudio y trimestralmente, los dietistas realizaban sesiones individuales y
grupales por separado para cada uno de los grupos de intervención y con menos de
20 participantes por sesión (Zazpe et al., 2008). En cada sesión se recogía un
cuestionario con 14 puntos (Schröder et al., 2011) para evaluar la adherencia a la
dieta mediterránea, o un cuestionario de 9 puntos para evaluar la adherencia a la
dieta control, con el fin de personalizar la dieta y alcanzar unos cambios en el patrón
global alimentario de cada participante mediante negociación pactada.
56
Asimismo, los participantes en los dos grupos de dieta mediterránea recibieron
aceite de oliva virgen extra (1 litro/semana, para el participante y la familia) o frutos
secos (30 g/día: 15 g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almendras, para el
participante) de forma gratuita, de acuerdo con el grupo asignado, mientras que los
participantes asignados al grupo control recibieron artículos o incentivos no
alimentarios durante todo el estudio. En ningún momento, a lo largo de toda la
intervención, se pautó una restricción de energía ni se promocionó la actividad física.
Tras casi cinco años de media de seguimiento (de 4 a 8 años), y una tasa de
retención global superior al 90 %, se observó que aquellos participantes que habían
realizado una dieta mediterránea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o
con frutos secos, tuvieron un 30 % menos de complicaciones cardiovasculares
mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) que aquellos que
siguieron una dieta baja en grasas. El riesgo de ictus se redujo un 33 %, el de infarto
un 20 % y el de muerte de origen cardiovascular un 31 %. El estudio también
demostró que la dieta mediterránea, especialmente cuando se suplementa con
aceite de oliva virgen extra, puede disminuir hasta en un 40 % la probabilidad de
desarrollar diabetes mellitus (Salas-Salvadó et al., 2014). Además, los participantes
de los grupos a los que se les aconsejó seguir la dieta mediterránea aumentaron la
adhesión a este patrón alimentario, reflejado en un aumento medio de 2 puntos en el
cuestionario de adherencia durante el estudio. Así se ilustra otra de las
conclusiones, que nunca es tarde para adoptar hábitos alimentarios mediterráneos
saludables.
Los resultados principales del estudio PREDIMED fueron publicados en abril de
2013 en la revista médica de mayor impacto internacional, The New England Journal
of Medicine (Estruch et al., 2013).
EL ESTUDIO PREDIMED-PLUS
Tras la finalización del estudio PREDIMED, yendo más allá de lo logrado con él, se
inició un nuevo ensayo, el PREDIMED plus, para afrontar más específicamente el
riesgo cardiovascular asociado al sobrepeso y obesidad.
La finalidad de este proyecto es valorar la efectividad y seguridad de una
intervención multifactorial que permita mitigar la excesiva mortalidad y morbilidad
57
cardiovascular entre las personas con sobrepeso y obesidad. El objetivo principal es
determinar el efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular de una intervención
intensiva de pérdida de peso basada en un patrón de dieta mediterránea tradicional
hipocalórica, actividad física y terapia conductual, frente a consejos sobre dieta
también tipo mediterráneo siguiendo los cuidados sanitarios habituales para la
prevención cardiovascular. La hipótesis del estudio es que una intervención intensiva
sobre el estilo de vida dirigida a la pérdida de peso y fundamentada en el patrón de
dieta mediterránea tradicional, es una aproximación sostenible a largo plazo para la
pérdida de peso en adultos con sobrepeso y obesidad, y que los cambios en estilos
de vida alcanzados ejercerán un efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad
cardiovascular (Estruch et al., 2013; Shai et al., 2008).
Entre los profesionales de la salud parece evidente que el sobrepeso y la obesidad
son factores determinantes sobre la mortalidad cardiovascular, e importantes
estudios lo han demostrado (Berrington de Gonzalez et al., 2010; Gutiérrez-Fisac
et al., 2012). Sin embargo, un meta-análisis publicado a principios de 2013 (Flegal,
Kit, Orpana, & Graubard, 2013) creó cierta polémica al minimizar las consecuencias
del sobrepeso y la obesidad moderada. Es posible que las conclusiones de dicho
meta-análisis puedan explicarse por diversos sesgos (definición de las categorías de
sobrepeso, confusión por tabaco, causalidad inversa, o exclusión de estudios
relevantes) (Tobias & Hu, 2013), pero la controversia continúa, y probablemente
persistirá en las próximas décadas. Estas dudas solo se resolverían con estudios de
intervención aleatorizados (Hernán & Taubman, 2008). Por ello se necesita disponer
de estudios experimentales que puedan demostrar si una pérdida intencional de
peso conlleva una disminución en la mortalidad cardiovascular y una menor
incidencia de enfermedad cardiovascular. Es de esperar que la contribución a través
del ensayo PREDIMED-PLUS permita conocer las sinergias entre los efectos de una
intervención intensiva sobre la pérdida de peso (con restricción calórica, actividad
física y terapia conductual) y los efectos beneficiosos de una mayor adherencia a
una dieta de alta calidad (es decir, la Dieta Mediterránea) en la incidencia de
enfermedades cardiovasculares.
Participantes
El ensayo PREDIMED-PLUS incluye a adultos de 55 (hombres) y 60 (mujeres) a 75
años, con un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥27 y < 40 kg/m2, que reúnan al menos
58
3 de los criterios de síndrome metabólico (Alberti et al., 2009). Aproximadamente el
50 % de la población de estudio son mujeres, y las personas diabéticas no deben
representar más del 25 % de la muestra final, cuyo tamaño será de unos 6.000
participantes (3.000 en cada grupo de intervención). El reclutamiento se realiza en
20 centros o nodos de reclutamiento en toda España, cada uno de los cuales asume
el objetivo de reclutar, educar y seguir aproximadamente a 300 participantes, 150 en
el grupo de dieta mediterránea sin restricción calórica y asistencia médica habitual, y
150 en el grupo de intervención intensiva. El reclutamiento de los participantes
finalizará en diciembre de 2015 y los resultados finales estarán disponibles en 2020,
tras un seguimiento de 5 años.
Objetivos de cambios
Durante los seis primeros meses de intervención, el objetivo a alcanzar por parte del
participante será perder entre un 10 y un 15 % de su peso inicial y entre el 5 y el 10
% del perímetro de la cintura. Posteriormente, se animará al participante a mantener
el peso perdido o bien a continuar bajando de peso en el caso que lo necesite.
Muchos aspectos de la calidad de la dieta pueden afectar al peso corporal y al riesgo
de padecer enfermedades relacionadas con la obesidad, en mayor medida que la
cantidad relativa de macronutrientes (Ludwig, 2012; Mozaffarian, Hao, Rimm, Willett,
& Hu, 2011). Por lo tanto, el objetivo principal de la intervención dietética intensiva se
centra en la calidad global de la dieta con el fin de evitar los alimentos que aumentan
la obesidad y remplazarlos por alimentos que pueden ayudar a bajar de peso.
Se aumentará el consumo de aceite de oliva virgen, frutos secos, frutas y verduras,
cereales integrales, legumbres y yogures bajos en grasa. Son alimentos propios de
patrones
de
alimentación
tradicionales
basados
en
alimentos
enteros
o
mínimamente elaborados, como ocurre con la dieta mediterránea, que incorpora
muchos de estos alimentos protectores que se ha relacionado en repetidas
ocasiones con pérdida de peso o menor ganancia de peso (Martínez-González &
Bes-Rastrollo, 2011; Mozaffarian et al., 2011). Algunos alimentos que no son propios
de la dieta mediterránea tradicional se han asociado de manera consistente con el
aumento de peso (Mozaffarian et al., 2011; Schulze, Fung, Manson, Willett, & Hu,
2006), como por ejemplo las bebidas azucaradas, comida rápida, productos
refinados, pan blanco, arroz blanco, pasta (excepto las pastas de grano integral),
patatas fritas, patatas cocidas, dulces, tartas, pasteles, azúcar, platos precocinados,
59
embutidos o fiambres de carnes procesadas y patés. Además, se debe lograr una
reducción de aproximadamente 600 kcal en la ingesta diaria de energía
(aproximadamente el 30 % de las necesidades energéticas estimadas), basándose
en la estimación de las necesidades energéticas según la ecuación del Institute of
Medicine (Institute of Medicine (U.S.) & Institute of Medicine (U.S.), 2005) y teniendo
en cuenta el metabolismo basal de cada participante y su grado de actividad física.
A los participantes se les anima para que aumenten gradualmente su nivel de
actividad física hasta alcanzar por lo menos 45 minutos al día después de 6 meses
de intervención, y se les evalúa. Este programa de actividad física debe incluir
actividades aeróbicas, como caminar a paso ligero (principalmente), o cualquier otra
actividad equivalente de intensidad moderada, y también incluye otras actividades
de entrenamiento de resistencia (Fernández et al., 2012). Los dietistas deben
adaptar las recomendaciones a las preferencias de los participantes, y a la
conveniencia de que estos realicen intercambios entre actividades que representen
la misma cantidad de METS.
El papel de los investigadores colaboradores en la Atención Primaria
Los participantes son reclutados por los médicos de familia de los Centros de Salud
de atención primaria asociados a los nodos de reclutamiento. La misión de los
médicos de atención primaria es tratar de asegurar una alta tasa de reclutamiento y
una exhaustividad lo más cercana al 100 % en la revisión de las historias clínicas y
recogida de información clínica sobre eventos durante el seguimiento. Teniendo en
cuenta que los médicos involucrados son los responsables de la atención médica de
los participantes, no existe ningún potencial conflicto ético de confidencialidad en la
etapa de identificación de los participantes candidatos, ni en las consultas de
historias clínicas. Los datos demográficos de los participantes, así como los criterios
de elegibilidad, se obtienen de los registros de los centros de salud, que están
informatizados en su totalidad. Esta tarea se hace en una evaluación de
preselección antes de contactar con el potencial participante. A los candidatos se les
entrevista brevemente por teléfono para ser informados sobre el estudio y se les
invita a asistir a una visita en los centros de atención primaria.
60
Aplicabilidad de los estudios en la Atención Primaria
Tanto el estudio PREDIMED como el PREDIMED-PLUS, al realizarse en el seno de
la Atención Primaria de Salud son idóneos para integrarse en las actividades de
consejo dietético en la atención habitual en los servicios públicos de Atención
Primaria. Una de las limitaciones para poder aplicar las intervenciones desarrolladas
y probadas en estudios científicos en la atención habitual es que actualmente no
existen en los servicios de Atención Primaria graduados en Nutrición Humana y
Dietética, ni en Educación Física, para apoyar al resto de profesionales en la
atención al grave problema de salud que suponen las enfermedades relacionadas
con la dieta y sedentarismo (obesidad y síndrome metabólico).
El grupo de investigación de PREDIMED-PLUS en Málaga incluye investigadores
académicos y clínicos de la Universidad de Málaga y del Distrito Sanitario de
Atención Primaria de la Costa del Sol. Se están reclutando los voluntarios para el
estudio en todos los centros de salud del municipio de Benalmádena, un pueblo en
donde se cumplen todas las condiciones deseables para poder adaptar (o volver) a
los hábitos tradicionales tan saludables del mediterráneo. En los centros de salud se
pretende aplicar de forma progresiva las bases educativas y de intervención
desarrolladas en los estudios PREDIMED y PREDIMED plus, también en las
consultas habituales de atención sanitaria en manos de médicos de familia y
enfermeros, en pacientes con síndrome metabólico, y mediante las citas y talleres de
consejo dietético ya implantados en Atención Primaria. Además, se están
desarrollando programas integrales de hábitos saludables en el municipio, con
colaboraciones entre el grupo PREDIMED, servicios ofrecidos por el Ayuntamiento y
los centros de Atención Primaria.
En el año 2020 habrá nuevos resultados del ensayo PREDIMED plus, y será el
momento, si los resultados son tan positivos como hasta ahora, y como parece
vislumbrarse, de seguir dando a conocer al mundo los beneficios de los hábitos de la
dieta tradicional mediterránea, y de la práctica regular de actividad física.
61
Financiación:
Los estudios han recibido financiación por parte del Instituto de Salud Carlos III
(Proyectos FIS y CIBERobn) y la comunidad europea (European Research Council),
y ha contado también con ayuda económica de la Consejería de Salud y Bienestar
Social de la Junta de Andalucía y de otras administraciones autonómicas. También
han colaborado de forma sustancial, a través de la aportación gratuita de alimentos
(aceite de oliva virgen extra, nueces, almendras y avellanas), varias empresas y
organizaciones alimentarias como la Fundación Patrimonio Comunal Olivarero,
Walnuts California, Borges y La Morella Nuts.
Referencias
Alberti, K. G. M. M., Eckel, R. H., Grundy, S. M., Zimmet, P. Z., Cleeman, J. I.,
Donato, K. A., … International Association for the Study of Obesity. (2009).
Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World
Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International
Association for the Study of Obesity. Circulation, 120(16), 1640-1645.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644
Berrington de Gonzalez, A., Hartge, P., Cerhan, J. R., Flint, A. J., Hannan, L.,
MacInnis, R. J., … Thun, M. J. (2010). Body-mass index and mortality among
1.46 million white adults. The New England Journal of Medicine, 363(23), 22112219. doi:10.1056/NEJMoa1000367
Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., Covas, M.-I., Corella, D., Arós, F., …
Martínez-González, M. A. (2013). Primary prevention of cardiovascular disease
with a Mediterranean diet. The New England Journal of Medicine, 368(14),
1279-1290. doi:10.1056/NEJMoa1200303
Fernández, J. M., Rosado-Álvarez, D., Da Silva Grigoletto, M. E., Rangel-Zúñiga, O.
A., Landaeta-Díaz, L. L., Caballero-Villarraso, J., … Fuentes-Jiménez, F.
(2012). Moderate-to-high-intensity training and a hypocaloric Mediterranean diet
enhance endothelial progenitor cells and fitness in subjects with the metabolic
62
syndrome. Clinical Science (London, England: 1979), 123(6), 361-373.
doi:10.1042/CS20110477
Flegal, K. M., Kit, B. K., Orpana, H., & Graubard, B. I. (2013). Association of allcause mortality with overweight and obesity using standard body mass index
categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 309(1), 71-82.
doi:10.1001/jama.2012.113905
Gutiérrez-Fisac, J. L., Guallar-Castillón, P., León-Muñoz, L. M., Graciani, A.,
Banegas, J. R., & Rodríguez-Artalejo, F. (2012). Prevalence of general and
abdominal obesity in the adult population of Spain, 2008-2010: the ENRICA
study. Obesity Reviews: An Official Journal of the International Association for
the Study of Obesity, 13(4), 388-392. doi:10.1111/j.1467-789X.2011.00964.x
Hernán, M. A., & Taubman, S. L. (2008). Does obesity shorten life? The importance
of well-defined interventions to answer causal questions. International Journal
of Obesity (2005), 32 Suppl 3, S8-14. doi:10.1038/ijo.2008.82
Institute of Medicine (U.S.), & Institute of Medicine (U.S.) (Eds.). (2005). Dietary
reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol,
protein, and amino acids. Washington, D.C: National Academies Press.
Ludwig, D. S. (2012). Weight loss strategies for adolescents: a 14-year-old struggling
to lose weight. JAMA, 307(5), 498-508. doi:10.1001/jama.2011.2011
Martínez-González, M. A., & Bes-Rastrollo, M. (2011). Nut consumption, weight gain
and
obesity:
Epidemiological
Cardiovascular
Diseases:
evidence.
NMCD,
Nutrition,
21
Metabolism,
Suppl
1,
and
S40-45.
doi:10.1016/j.numecd.2010.11.005
Mozaffarian, D., Hao, T., Rimm, E. B., Willett, W. C., & Hu, F. B. (2011). Changes in
diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. The New
England
Journal
of
Medicine,
364(25),
2392-2404.
doi:10.1056/NEJMoa1014296
Salas-Salvadó, J., Bulló, M., Estruch, R., Ros, E., Covas, M.-I., Ibarrola-Jurado, N.,
… Martínez-González, M. A. (2014). Prevention of diabetes with Mediterranean
diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Annals of Internal Medicine,
160(1), 1-10. doi:10.7326/M13-1725
63
Schröder, H., Fitó, M., Estruch, R., Martínez-González, M. A., Corella, D., SalasSalvadó, J., … Covas, M.-I. (2011). A short screener is valid for assessing
Mediterranean diet adherence among older Spanish men and women. The
Journal of Nutrition, 141(6), 1140-1145. doi:10.3945/jn.110.135566
Shai, I., Schwarzfuchs, D., Henkin, Y., Shahar, D. R., Witkow, S., Greenberg, I., …
Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. (2008).
Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. The New
England Journal of Medicine, 359(3), 229-241. doi:10.1056/NEJMoa0708681
Tobias, D. K., & Hu, F. B. (2013). Does being overweight really reduce mortality?
Obesity (Silver Spring, Md.), 21(9), 1746-1749. doi:10.1002/oby.20602
Zazpe, I., Sanchez-Tainta, A., Estruch, R., Lamuela-Raventos, R. M., Schröder, H.,
Salas-Salvado, J., … Martinez-Gonzalez, M. A. (2008). A large randomized
individual and group intervention conducted by registered dietitians increased
adherence to Mediterranean-type diets: the PREDIMED study. Journal of the
American
Dietetic
Association,
108(7),
doi:10.1016/j.jada.2008.04.011
64
1134-1144;
discussion
1145.