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Ellen Mark DDS Pediatric Dentist
CA 95695 (530)662-7558
MEDICAL HISTORY/HISTORIA MEDICA
answers are confidential / Todas las respuestas son confidenciafes
520 Cottonwood St. #3 Woodland,
Date of Birth.
Fecha de Nacimiento
Name:
Nombre
Sex:
Sexo.
1. Physician's name a
Nombre del m6dico
2. Date of last medi
Fecha del examen
Social Security Number:
N0mero de Seguro Social:
ohone number:
n0mero de tel6fono:
3. Are you in good health?
fltima:
4Est6 usted en buena salud?_ Yes _ No
Check any of the following which you have now or have had in the past
cualqu iera de los siguientes elementos que usted tiene o ha tenido en el pasado
examrnatron
Yes
Yes
No
Heart Problems
Problemas del corazon
tr f,
Chest pain (Angina)
Dolor de pecho
Heart Surgery
Cirugia de Corazon
Heart Murmur
Murmullos de corazon
Rheumatic Feaver
Fiebre reum6tica
Asthma, TB
Asma, Tuberculosis
Emphysema
Enfisema
trf
f,T
ftr
No
Yes
Si
Si
Sinus problem
Sinus problema
Diabetes
fD
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NT
xn
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fT
n
LJ
lJ n
n n
Si
Psychiatric Care/Mental
lllness
Atencion PsiquiStrica/
Enfermedad Mental
Radiation Therapy/
Chemotherapy
Terapia de Radiacion/
Quimioterapia
Cancer or tumor
C6ncer o un tumor
Fainting/Dizziness
Desmayos/ Mareos
History of seizures
Historia de asimientos
Ulcers or stomach problems
Ulceras o problemas
estomacales
VD (Syphilis or Gonorrhea)
Liver Disease
High Blood Pressure
La sifilis o gonorrea
Enfermedades del Higado
Presion arterialalta
HIVIAIDS
Hepatitis A, B, C
Cardiac Pacemaker
VIH/SIDA
Hepatitis A, B, C
Marcapasos cardlaco
Recurrent lllness
Kidney or Bladder Disease
Stroke
Enfermedad del rifion o la
Recurrente Enfermedad
Accidente cerebrovascular
vejlga
Thvroid Problems
Hospitalization
ArtificialJoint
Hospitalizacion
Problemas de la tiroides
Articu lacion artificial
4. List any disease, cQnditions or problems not listed above:
problem
no mencionados anteriormente:
Indique cualquier eirfermedad,
eflfermedad, las condiciones o problemas
TI
XT
Are you taking any
No
n
XT
T T
f, tr
n T
x
T
n
I
f
l
f x
icine at this time including recreational drugs, or alcohol?
na
medicina
en este momento incluyendo las drogas recreativas, o el alcohol?._ Yes/Si _
alg
tomando
iEst5
ications you are taking:
6. Please list any
los medicamentos oue est6 tomando:
Por favor anote
Have you taken F -Phen (diet medication) or Bisphosphanates (Osteoporosis medication)?
(medicamento de dieta) o Bisphosphanates (medicamento contra la osteoporosis)?:_Yes/Si_No
4Ha tomado Fenx Are you allergic to
icillin, aspirin, codeine, anesthetics or Latex?:
Yes/Si No
iEs usted al6rgico la penicilina, aspirina, codeina, anest6sicos o de l6tex?:
List other allergie
Lista de otras ale
Have you ever had]excessive bleeding which required special treatment?:
Yes/Si_No
o excesivo que requrere un tratamiento especial?:
iHa tenido
11. Are you pregnate (r breastfeeding?.
Yes/Si_No
4Si eres pregnate p dando pecho?:
The above is true to the be$t of my knowledge/ Lo anterior es cierto a lo mejor de mi conocimiento
Firma del paciente, Padre F Tutor:
Dentist's Stgnature:
Firma deldentista:
Date/Fecha:
Date/Fecha: