CASO 115 Historia

Capítulo 4 – Imagenología musculoesquelética
CASO 115
115a
Historia
Joven masculino de 13 años se presentó
con dolor en el brazo izquierdo después de
una caída.
211
Diagnóstico Radiológico
RESPUESTA 115
Observaciones (115a)
Esta radiografía demuestra una lesión radiotransparente bien
definida de la metáfisis proximal del húmero izquierdo. La lesión está localizada centralmente con ligero adelgazamiento de
la corteza, leve expansión y algunos septos internos. Tiene una
zona estrecha de transición. Hay una fractura patológica a través de la lesión con reacción perióstica asociada y un signo de
«fragmento caído». Las características son consistentes con una
lesión benigna, específicamente un quiste simple del hueso.
Diagnóstico
Quiste simple del hueso (QSH).
Diagnóstico diferencial
El signo del «fragmento caído» es supuestamente muy específico
para el QSH, pero de otra forma, las posibilidades incluyen:
• Quiste óseo aneurismático (QOA): 10-30 años de edad. Ocurre en la metáfisis ± epífisis. Como un simple quiste óseo es
una transparencia indefinida con una corteza intacta. Esta
es típicamente una lesión radiolúcida expansiva. Un ejemplo
se muestra en la pelvis de un niño (115b).
• Tumor de células gigantes (TCG): se ve en 20-35 años de
edad. Subarticular, de localización excéntrica en la epífisis
(metáfisis si la placa de crecimiento está abierta). Destrucción cortical puede ocurrir y rara vez las metástasis van a los
pulmones.
• Tumor de Brown.
• Displasia fibrosa.
• Encondroma.
Discusión
Los quistes simples óseos (unicamerales) son lesiones benignas
usualmente (75%) localizados en el húmero proximal y en el fémur. Ellos aparecen en pacientes entre los 5-15 años y son más
comúnmente encontrados en los hombres (relación 3:1). Las
características típicas radiológicas se demuestran con la lesión
vista en la metáfisis, sin embargo ellos gradualmente migran ha-
115b
115b Imagen AP de la pelvis en un niño con
un quiste óseo aneurismático del hueso ilíaco
izquierdo que aparece característicamente
como una lesión expansiva radiolúcida con
una zona estrecha de transición.
212
cia la diáfisis al tiempo que los huesos crecen (115c). Son asintomáticos a menos que una fractura patológica ocurra y un pequeño fragmento de hueso es identificable en el quiste: el signo
del «fragmento caído». La reacción perióstica no se ve a menos
que haya una fractura. Un nivel líquido-líquido puede verse en
la TC/RMN. La mayoría regresa espontáneamente.
Consejos prácticos
Una discusión detallada de todos los posibles focos radiolúcidos
de las lesiones óseas está más allá del alcance de la discusión de
este caso y al lector se le aconseja consultar el capítulo relevante
en uno de los muchos excelentes libros de texto disponibles. Sin
embargo, unas pocas palabras de consejo pueden darse en cómo
enfocar el problema y algunas directrices básicas en relación a
este caso:
• Conocer la edad del paciente (esto puede ser obvio desde la
radiografía, por ejemplo si hay epífisis no fusionada). Por encima de los 40 años, las metástasis y el mieloma se vuelven
comunes y pueden mostrar características benignas muy a
menudo para terminar en la lista elevada de las posibilidades. Por el contrario, una edad joven inmediatamente sesga
el diferencial hacia la patología benigna.
• ¿La lesión tiene características agresivas o no agresivas? Tenga en mente que agresiva no necesariamente significa maligna y ciertas patologías tales como infección pueden parecer
agresivas. Características agresivas incluyen destrucción cortical/ruptura, la presencia de reacción perióstica lamelada,
espiculada o «punta de pelo» y una amplia zona de transición
(ej., márgenes mal definidos). Lesiones permeables (múltiples
agujeros pequeños sin borde perceptible y una amplia zona de
transición) también tienden a indicar malignidad. Un ejemplo que se muestra en la radiografía pélvica (115d) en una
mujer mayor con metástasis de carcinoma de la mama; estos
depósitos líticos están afectando la mayoría de la hemipelvis
derecha, el hilio izquierdo y ambos cuellos femorales. De hecho, hay una fractura patológica del cuello femoral izquierdo.
Note cómo las lesiones tienen una amplia zona de transición y
hay evidencia de destrucción cortical con reacción perióstica
agresiva, ej., todas las características de una patología agre-
115c
115c
Imagen de
RMN sagital
ponderada
en T2 que
muestra una
lesión quística
de señal alta
bien definida
en el fémur
izquierdo
proximal.
Capítulo 4 – Imagenología musculoesquelética
•
•
•
•
siva. Esto contrasta marcadamente con las características no
agresivas del QOA (115b).
¿Cuál es el hueso afectado y es en la epífisis, metáfisis o diáfisis?
Ciertas patologías tienden a tener situaciones características.
Diferenciando un QSH de un QOA: ambos afectan un grupo
etario similar y situación y muestran características benignas con posible expansión, adelgazamiento cortical y niveles
líquidos en la RMN. Sin embargo, el QSH tiene una localización más central en el hueso afectado, es menos expansivo y
puede mostrar un «fragmento caído» patognomónico.
El TCG en el esqueleto fusionado es subarticular y excéntrico
sin esclerosis marginal: cuando todas esas características están presentes en el grupo correcto de edad, el diagnóstico es
claro.
La infección puede lucir agresiva o benigna por lo tanto
siempre es pertinente tenerla en mente dependiendo de la
historia clínica. De manera similar, la displasia fibrosa tiene
tantas variedades de imágenes que frecuentemente entra en
el diagnóstico diferencial para lesión ósea benigna focal.
Manejo ulterior
Ninguno es necesario. La mayoría regresa espontáneamente
con la edad. Las fracturas patológicas comúnmente ocurren y
pueden necesitar fijación.
115d
115d Pelvis AP en una mujer con metástasis líticas
diseminadas y una fractura patológica del cuello femoral
izquierdo. Note la destrucción cortical y la zona amplia de
transición de la mayoría de las lesiones.
CASO 116
Historia
Paciente masculino de 40 años con dolor en cadera izquierda.
116a
213
Diagnóstico Radiológico
RESPUESTA 116
De sacroileítis en la placa simple:
• Espondilitis anquilosante.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Hiperparatiroidismo: tiende a causar ampliación de la articulación sacroilíaca debido a la resorción del hueso.
• Artritis reumatoidea.
• Gota.
• Artropatía psoriasica.
• Síndrome de Reiter.
• Osteoartritis (OA).
• Infección: TB.
involucra predominantemente la columna. La formación de sindesmofitos y la osificación de los ligamentos espinales conducen
a la anquilosis y rigidez. La sacroileítis bilateral y simétrica se ve
y la entesopatía causa calcificación en los sitios de la inserción ligamentosa, descrita en las radiografías simples como «bigotes».
Un signo temprano de la enfermedad es la inflamación y el sitio
de fijación del ligamento longitudinal anterior a los cuerpos vertebrales y discos dando origen a erosiones en el margen discovertebral anterior. Este hallazgo es conocido como una lesión
Romanus, y ejemplos de la misma se muestran afectando la 3ra
y 4ta vértebras lumbares en un paciente adulto joven (116b).
El esqueleto periférico está afectado en el 20% de los pacientes y comúnmente interesa las caderas. La enfermedad está asociada con colitis ulcerativa, insuficiencia aórtica y fibrosis pulmonar apical.
Hay algunas causas de sacroileítis, las cuales pueden algunas veces ser diferenciadas mirando los signos auxiliares y el
grado de simetría si es bilateral. Generalmente, la mayoría de
las causas son bilaterales excepto por las infecciones y la OA. Sin
embargo, Reiter y psoriasis en particular son más probablemente asimétricamente bilaterales.
Una entidad final que vale la pena mencionar es la osteítis ilii
condensans, una reacción al estrés crónico que ocurre en mujeres multíparas jóvenes, presumiblemente debida a inestabilidad
pélvica. Esto produce esclerosis focal a lo largo del margen inferior de la articulación en el lado ilíaco solamente. El espacio
articular por sí mismo esta indemne.
Discusión
Consejos prácticos
La espondilitis anquilosante es una artropatía autoinmune seronegativa que afecta primariamente a los hombres jóvenes e
En la radiografía pélvica mostrando sacroileítis:
• Enfermedad unilateral: infección o OA.
Observaciones (116a)
Hay una cabeza femoral resurgiendo en este paciente. La artropatía de la cadera izquierda se ve con pérdida del espacio articular y quistes subcondrales. Las articulaciones sacroilíacas no están bien demostradas, pero hay la sospecha de fusión junto con
osificación en la línea media junto con los ligamentos interespinosos. También hay artropatía en la sínfisis púbica y «bigotes»
en las tuberosidades isquiales en consonancia con entesopatía.
Las características son las de la espondilitis anquilosante.
Diagnóstico
Espondilitis anquilosante.
Diagnóstico diferencial
116b
116b Radiografía
lumbar lateral
de columna que
demuestra lesiones
radiolúcidas en la
cara anterosuperior
de las vértebras L3 y
L4. Estas representan
lesiones Romanus en
un adulto joven con
comienzo temprano
de espondilitis
anquilosante.
116c
116c Radiografías AP y lateral de la columna lumbar
mostrando sacroileítis peor en el lado izquierdo con
erosiones y esclerosis.
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