PLANILLA DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE DERIVACIÓN

PLANILLA DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE DERIVACIÓN

ML 350 001
EDICIÓN Nº 6
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PLANILLA DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE DERIVACIÓN
DERp 006
Derivante: __________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Localidad: __________________________________________________________
Paciente
F. Nac.
DNI
Obra
Social
Fecha: ______________________________
Teléfono: ____________________________
Nº
Sexo FUM
Afiliado
Prácticas
Tipo de
Muestra
Diagnóstico
1
2
3
4
5
6
7
8
Nota: Indicar si se trata de suero, plasma, sangre entera, anticoagulante empleado etc.
En caso de mujeres, consignar apellido de soltera.
Declaro que los pacientes que derivo al Laboratorio Güemes, son afiliados a las obras sociales arriba consignadas, no correspondiendo la retención de IVA, según art.6, Inc. J, punto7, de la
Ley 23349 y sus modificatorias.
Motivos por los cuales sus muestras pueden no ingresar para su procesamiento:
1.- Muestras no rotuladas o de dudosa identificación
2.- Datos consignados en la planilla, no legibles y la omisión de algún dato en los casilleros
3.- Muestra no conservada según las normas establecidas
Manual de Derivaciones
Fecha Anterior: 22/05/2007
Fecha: 05/06/2010
Firma Aut.: