Mareos y Vertigos [Modo de compatibilidad]

Mareos y Vertigos [Modo de compatibilidad]

12/04/2011
Mareos y Vértigos
Dra. Patricia Esquivel C.
Hospital Barros Luco
Universidad de Chile
SOCHIORL
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Desafíos
¿Es o no es un “vértigo”?
Si lo es… ¿de que tipo?... ¿es urgente?
¿Qué exámenes solicito?
¿Cuál es el diagnostico?
¿Que hacer con el paciente?
¿Hospitalizar?
¿Tratar?
¿Derivar?... ¿a quien?
“Mareos”
Originalmente “mal de mar”
Motivo de consulta muy frecuente: 20% de la población adulta*
10-15% de consultas en ORL
Es lo más frecuente que describen los pacientes.
INESPECIFICO: Sensación de inestabilidad, como flotar, caminar
sobre algodones, emborrachamiento, no ser uno mismo, tener
rara la cabeza, embotamiento o aturdimiento, etc.
Se debe “desmenuzar” el síntoma
*Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general
practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–1135
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Conceptos
Vértigo: Del latín “vertere” (hacer girar o dar vueltas). Falsa
sensación de movimiento, generalmente rotatorio, ya sea del
sujeto (subjetivo) o de los objetos (objetivo)
Desequilibrio: Perdida de la estabilidad postural, de pie o en
la marcha.
Presíncope: (vahido) Sensación inminente de caída. Alteración
transitoria del sistema del equilibrio y de los sentidos: debilidad
de los miembros, visión borrosa, etc
Descripción
Significanci
a Clínica
Vértigo
Desequilibrio
Presíncope
Inespecífico
Sensación de
movimiento (objetivo
o subjetivo)
Inestabilidad
postural
Sensación inminente
de pérdida de
conciencia
Sensación de
cabeza vacía, “no
ser uno mismo”
Alteración
neurológica,
músculo esquelética
o visual
Reducción del flujo
cerebral, usualmente
de origen
cardiovascular
En general mismo
significado de
presíncope o
psicosomático
Alteración Sistema
Vestibular
Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-334
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Síndrome Vestibular
Definición
Se entiende como sindrome
vertiginoso a un conjunto de
enfermedades capaces de
producir síntomas y signos de
alteración del órgano del
equilibrio.
Sentido del Equilibrio
1) Sistema Vestibular
(Oido Interno)
2) Sistema Visual
3) Sistema Nervioso
Central (Propiocepción)
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Sistema Vestibular
“Síndrome” Vertiginoso
La disfunción vestibular lleva a un desbalance
de los centros corticales, oculomotores y
cerebelosos, provocando:
La sensación conciente de vertigo (corteza)
Desequilibrio (astas anteriores medulares)
Presencia de nistagmo (oculomotor)
Presencia de ataxia (cerebelo)
Las proyecciones vestibulares del SN autonomo
(X par) son responsables de los síntomas
neurovegetativos:
Sudoración, palidez, nauseas y /o vómitos
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Importancia del Vértigo
Vértigo 22,3consultas por cada 1000
personas/año en atención primaria
Prevalencia de 6,2% al año
El 80% de los afectados interrumpe su actividad
diaria o solicita licencia medica
Puede clasificarse en central o periférico
El 85% de los que consulten en AP tendrán un
vértigo periférico (8% central y 7% indeterminado)
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Principales causas de Vértigo
Periférico (85%)
Central (8%)
VPPB
Accidente cerebro vascular (ACV)
Neuritis Vestibular
Migraña basilar
Enfermedad de Meniere
Crisis Isquémica Transitoria (TIA)
Parálisis cocleovestibular
Tumores del SNC
Laberintitis
Esclerosis múltiple
Colesteatoma
Infecciones del SNC
Neurinoma del Acústico
Epilepsia lóbulo temporal
OMA
Malformación de A. Chiari
Morel,L; Poblete ,R; Alvizú,S ; Evaluación del paciente con mareos en la Unidad de
Emergencia. Revista Chilena de medicina intensiva 2007;vol 22,260-266.
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Evaluación del paciente
Historia Clínica
(lo mas importante)
Examen Físico
Pruebas Complementarias
Historia Clínica
Antecedentes
Forma de inicio
Intensidad (repercusión sobre vida social o laboral)
Duración (segundos, minutos, horas o días)
Frecuencia y evolución de las crisis
Factores agravantes y/o desencadenantes
Síntomas asociados
Neurovegetativos
Otológicos
Neurológicos
Visuales
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Vértigo periférico v/s central
SINTOMAS
PERIFERICO
CENTRAL
Inicio del vértigo
Súbito
Subito o insidioso
Intensidad de la crisis
+++
+-
Síntomas neurovegetativos
Frecuentes
Raros
Evolución
Paroxístico/intermitente
Constante
Hipoacusia/Tinnitus
Frecuente
Excepcional
SIGNOS
PERIFERICO
CENTRAL
Comp. de otros pares craneanos
Excepcional
Frecuente
Comp. vías sens/piramidales
No
Posible
Compromiso cerebeloso
No
Posible
Equilibrio
Alteración durante crisis
Alteración permanente
Marcha
Alteración durante crisis
Alteración permanente
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Examen Físico
Examen de cabeza y cuello
Otoscopía
Examen Neurológico:
Pares craneanos
Examen cerebeloso
Romberg
Marcha
Nistagmo
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Nistagmo Horizontal
Nistagmus Multidireccional
Nistagmo Vertical
Nistagmo periférico v/s central
NISTAGMO
ESPONTANEO
NISTAGMO
POCISIONAL
PERIFERICO
CENTRAL
Conjugado
Disociado
Unidireccional
Bi o multidireccional
Duración < 1 mes
Duración > 1 mes
Sigue Ley de Alexander
No sigue Ley de Alexander
Disminuye con la fijación ocular
Aumenta con la fijación ocular
Con latencia
Sin latencia
Paroxístico
No paroxístico
Agotable
No agotable
Transitorio
Persistente
Muchos síntomas NV
Pocos síntomas NV
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Por lo tanto…
Ya en la primera
aproximación podemos
tener una clara idea
del origen del cuadro
vertiginoso…
Pruebas Complementarias
Maniobras de provocación (Dix-Hallpike)
VIII par
Audiometria
Pruebas supraliminares
Examen vestibular
Examen posicional
Calorimetria
Imagenología
Otros
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Vértigos Periféricos
Vértigo Postural Paroxístico Benigno
(VPPB)
Neuritis Vestibular
Hidrops Endolinfático
Paralisis Cocleo Vestibular
Neurinoma del Acustico
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VPPB
Claves diagnósticas:
Crisis de vértigo súbitas producidas por
cambios de posición de la cabeza
Breves (segundos de duración)
Sin hipoacusia
Nistagmo característico con prueba de
Dix-Hallpike
Maniobra de Dix-Hallpike
VP+ de 83% y VP- de 52%
Paciente sentado en camilla
Cabeza girada 30º hacia el lado a
examinar
Hechar bruscamente hacia atrás,
con cabeza hiperextendida en 30º
Nistagmo característico:
Latente
Rotatorio
Geotrópico
Fatigable
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VPPB
Etiología:
Idiopático 50% (degenerativo, post TEC, post neuritis)
Edad: 50 a 70 años
Patogenia: Cupulolitiasis, canalolitiasis (CSC posterior)
Exámenes:
Audiometría: Normal
Calorimetría: Normal
Examen vestibular: Nistagmo posicional en mas del 70%
VPPB
Evolución y pronóstico: Autolimitado, hasta 6 meses
Tratamiento:
Calmar al paciente, explicar naturaleza autolimitada
Poca respuesta a sedantes vestibulares
Tranquilizantes SNC
Maniobras de liberación (Semont)
Maniobras de reposición (Epley)
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Maniobra de Semont
Maniobra de Epley
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Neuritis Vestibular
Claves diagnósticas:
Brusca crisis vertiginosa que dura días
Generalmente después de una IRA
Sin hipoacusia
Sin otros síntomas o signos neurológicos
Muchos síntomas neurovegetativos
Sinónimos: Parálisis o paresia vestibular súbita.
Accidente vestibular.
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Neuritis Vestibular
Etiología:
Viral
Vascular
Autoinmune
Edad: 20 a 40 años
Patogenia: Lesión del nervio vestibular
Exámenes:
Audiometría: Normal
Calorimetría: Paresia o parálisis vestibular unilateral
Examen vestibular: Desequilibrio
Neuritis Vestibular
Evolución y pronóstico: Bueno
Crisis 3 a 5 días
Desequilibrio 1 a 3 meses
Tratamiento:
Durante la crisis
Reposo en cama
Sedantes vestibulares
Evaluar antiheméticos
Sin crisis
Deambulacion precoz
Sedantes vestibulares S.O.S.
Tranquilizantes / ansiolíticos
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…
Enfermedad de Meniere
Claves diagnósticas:
Vértigo recurrente que dura horas
Muchos síntomas neurovegetativos
Hipoacusia fluctuante
Tinnitus fluctuante
Puede tener prodromos
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Enfermedad de Meniere
Etiología: La EM propiamente tal es idiopática
Patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa,
metabólica, tóxica, etc
Edad: 20 a 40 años (debut)
Patogenia:
Hidropesía (aumento de la endolinfa en el laberinto membranoso)
Aumento de presión y microruptura de membranas
Mezcla de endolinfa y perilinfa
Enfermedad de Meniere
Exámenes:
Audiometría:
Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral
Curva ascendente en etapas iniciales
Calorimetría: Normal o leve hipoexitabilidad ipsilateral
Test de glicerol (+)
Evolución y pronóstico:
Forma típica: Vértigos disminuyen e hipoacusia aumenta
Forma atípica: Primero solo síntomas cocleares “o”
vestibulares, después se hacen típicas
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Enfermedad de Meniere
Tratamiento:
Médico controla el 90% de los casos
Durante la crisis:
Reposo en cama
Sedantes vestibulares
Evaluar antiheméticos
Intercrisis: Restricción de sodio, HCT
Quirúrgico
Gentamicina intratimpánica
Corticoides intratimpánicos
Cirugía del saco endolinfático
Cocleosaculotomía
Neurectomía vestibular
Otros…
Parálisis Cocleo-Vestibular Súbita:
Es una neuritis vestibular con hipoacusia de instauración brusca
Tratamiento precoz para mejor pronóstico auditivo
Se debe descartar un tumor de APC
Neurinoma del Acústico:
Tumor benigno de ángulo pontocerebeloso
Crecimiento lento
Hipoacusia retrocloclear unilateral, progresiva, curva descendente
Cuadro vertiginoso leve por compensación central
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Vértigos Centrales
Vasculares
20% territorio posterior
(Vertebro Basilar)
80% anteriores (Carotídeas)
Tumorales
Degenerativas
Traumáticas
Inflamatorias
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Manifestaciones Clínicas
Carotídeo (80%)
Vertebro Basilar (20%)
Amaurosis unilateral
Ceguera
Hemiparesia FBC
Hemianopsia
Hemiparestesia FBC
Hemi o cuadriparesia
Afasia
Vértigo y ataxia
Hemianopsia
Diplopia
Alexia, agrafia
Disartria, disfagia
Desorientación espacial
Amnesia global transitoria
RESONANCIA MAGNETICA
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Discusión
Mareo Síntoma muy frecuente, pero
inespecífico
Categorización del síntoma
Vértigo Alteración Sistema Vestibular
Discusión
Son más frecuente los vértigos
periféricos (85%)
Buen pronóstico, sin mortalidad
Pese a lo “escandalosos” que pueden ser…
El mejor método diagnostico es la historia clínica
El signo más importante es el nistagmo
El examen que mejor los estudia es el VIII par
(posterior a la fase aguda)
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Discusión
Nunca olvidar el origen central
Causa más frecuente: Vascular
Importante su diagnostico en los
servicios de urgencia
Requieren un manejo precoz
Necesidad de RM (TC no es útil)
Gracias!
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