Informe "Donación y trasplante, solidaridad y la vida".

Transcripción

número
abril / 2000
UNA PARTE DE TI PUEDE SER TODO PARA ALGUIEN ■ SOLICITUD DE DONACIÓN A LOS FAMILIARES ■
¿QUIERES SER DONANTE? HAZ QUE TODOS LO SEPAN ■ LA PROMOCIÓN DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS ■ LA ÉTICA EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS ■ LA MUERTE CEREBRAL ■ CALIDAD DE VIDA DE
LOS PACIENTES TRASPLANTADOS ■ TODO SOBRE UN TRASPLANTE ■ TRASPLANTE RENAL ■ TRASPLANTE
HEPÁTICO ■ TRASPLANTE CARDIACO ■ TRASPLANTE PULMONAR
47
Donació i trasplantaments
solidaritat
i la vida
fil directeDonació i trasplantaments
CARTES
viure
EDITA
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
Direcció General de Salut Pública
A
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v
FOTOGRAFIA
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IMPRESSIÓ I FOTOCOMPOSICIÓ
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DISSENY I FOTOGRAFIA DE LA PORTADA
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PORTADA
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DISSENY DE LA CONTRAPORTADA
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v
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2
D E
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Rodríguez Fornos, 4-46010 VALÈNCIA
vS 47
editorial
S U M A R I
Donació i
trasplantaments
vS 47
fil directe
2 ........................................Cartes a Viure
editorial
3 ..........................................................
informe
4 ........Una parte de ti puede ser todo para
alguien. MANUEL DE LA CONCEPCIÓN. VICENTA NADAL
6 ....Solicitud de donación a los familiares.
V
IURE EN SALUT ha tingut des de la seua creació els temes relacionats
amb la salut pública com a matèria pròpia. Amb aquest número obri les
seues pàgines, també, a la donació i el trasplantament d'òrgans, perquè
encara que estrictament no puga ser considerat un aspecte propi de la
salut pública, la seua gran repercussió social fa oportú que s'hi dedique un
monogràfic, amb el propòsit d'informar a la societat i de, en últim terme, estimular
la solidaritat.
Per poder fer un trasplantament, no és només imprescindible comptar amb equips de
professionals competents, una coordinació impecable i la infraestructura necessària.
Per molt que es dispose de tot això, el trasplantament no seria possible si no hi haguera donants.
La donació és un acte de generositat realitzat, en última instància, pels familiars de la
persona morta. Encara que sempre són doloroses les circumstàncies que acompanyen
la mort, quan els familiars coneixen la voluntat de l'ésser estimat respecte a la donació, accepten de manera natural la sol·licitud dels coordinadors de trasplantaments i,
d'alguna manera, se senten confortats en donar-hi el consentiment. Si l'actitud davant
la donació és negativa, també convé manifestar-ho en vida, perquè la persona que
haja de prendre la decisió no tinga dubtes al respecte.
CARLOS DE SANTIAGO. PURIFICACIÓN GÓMEZ
L'increment progressiu del nombre de persones que donen els seus òrgans per a trasplantaments ha permés que Espanya siga, any rere any, el primer país del món en
donants d'òrgans per milió d'habitants. La taxa de la Comunitat Valenciana se situa
per damunt de la mitjana nacional.
¡Cómo han cambiado las cosas!.
RAFAEL ZARAGOZA. MARIA JESÚS LIDÓN
7..........¿Quieres ser donante? Haz que
todos lo sepan. NATALIO RUBIO. LUIS DE ALBA
8................La promoción de la donación de
L'any 1979 es va fer a l'Hospital Infantil la Fe el primer trasplantament d'òrgans de
la Comunitat Valenciana, un trasplantament renal. Actualment, l'Hospital la Fe,
l'Hospital General d'Alacant i l'Hospital Doctor Peset de València estan acreditats per
fer trasplantaments renals. D'altra banda, l'activitat de trasplantaments cardíacs va
començar el 1987, i en els anys 1990, 1991 i 1992 es van fer els primers trasplantaments de cor i pulmó, de fetge i de pulmó, respectivament, tots ells a l'Hospital
Universitari la Fe, únic centre acreditat fins ara a la Comunitat Valenciana per a
aquestes modalitats de trasplantament. En aquests 20 anys, ja són més de 3.000 persones que s'han beneficiat d'algun trasplantament realitzat a la Comunitat
Valenciana.
órganos y tejidos. J. M. DOMÍNGUEZ. ISABEL CASABONA
La sort de Fina. EQUIP DE COORDINADORS DE
TRASPLANTAMENTS DE L’HOSPITAL DE SAGUNT
9 .............La ética en los trasplantes de
órganos. RAFAEL BADENES
10..........La muerte cerebral. MANUEL TEJEDA.
PALOMA SÁNCHEZ
Reflexiones sobre el trasplante
pulmonar. FRANCISCO PASCUAL
11.........Calidad de vida de los pacientes
A més dels centres on es trasplanten òrgans, en la major part dels hospitals públics de
la Comunitat Valenciana es fan trasplantaments de teixits humans. Es tracta de còrnies, ossos, pell, segments i vàlvules cardíaques extrets de donants morts i medul·la
òssia procedent de donants vius. Cal destacar que en el tractament d'algunes malalties
la disponibilitat d'aquests teixits és tan necessària com ho puga ser la d'òrgans per a
altres malalties.
trasplantados. PURIFICACIÓN GIRONÉS. PEPA CAMPOS
14 .......Trasplante renal. EQUIPO DE TRASPLANTE
RENAL. SERVICIO DE NEFROLOGÍA. H. LA FE
15 ...........Trasplante hepático. JUAN F. ORBIS
16..Trasplante cardiaco. LUIS ALMENAR. FRANCISCO
GARCÍA. JOSÉ L. VICENTE. MARINO BLANES. MELITINA
CHIRIVELLA. MIGUEL PALENCIA. JOSÉ MARÍA CAFFARENA
17 .........Trasplante pulmonar. VÍCTOR CALVO
experiències
JAVIER PARRA
12 ..Todo sobre un trasplante. JUAN M. GALÁN
agenda
18 ................Cursos. Congressos. Seminaris
recursos
Sens dubte, la Comunitat Valenciana té unes bones taxes d'altruisme. Hi ha, però,
una part de la població que mai s'ha plantejat aquestes qüestions. La nostra principal
tasca és fomentar que es pense en la donació i estimular la generositat de les persones
perquè expressen la seua voluntat de ser donants d'òrgans i teixits. Recentment, mitjançant un concurs, s'ha escollit un nou logotip per representar la Coordinació de
Trasplantaments, i un cartell per promoure la donació d'òrgans i teixits humans. El
nou logotip va acompanyat d'un lema que pretén fer reflexionar sobre el significat de
la donació i el trasplantament: "Una part de tu ho pot ser tot per a algú". El cartell
repeteix el consell que podem llegir en tants objectes quotidians i que la naturalesa
posa en pràctica, però que els éssers humans encara no hem assumit: "Recicla vida:
fes-te donant".
José Emilio Cervera Cardona.
Conseller de Sanitat
19........Adreces d’associacions i referències en
Internet
vS 47
3
ÍNDICE
informeDonació i trasplantaments
Una parte de ti puede
ser todo para alguien
MANUEL DE LA CONCEPCIÓN. VICENTA NADAL
El alto grado de solidaridad
de la sociedad española y
la labor de numerosos
profesionales, organizados
en un sistema de
coordinación de trasplantes
nacional y autonómico, han
hecho de España el país
con la mayor tasa de
donaciones del mundo.
urante siglos, la sustitución de una
parte del cuerpo por otra ha sido una
quimera de la humanidad, hasta el
punto de que muchos héroes mitológicos de antiguas civilizaciones fueron
representados con atributos de varios seres. Un
concepto muy primitivo de trasplante aparece ya
en Ganesha, el dios hindú de los escribas y los
mercaderes. Ganesha, muy invocado aún cuando
se trata de eliminar obstáculos, está representado
por un niño, Kumar, al que el rey Shiva le tras-
D
plantó una cabeza de elefante para aumentar su
fortaleza y sabiduría.
La primera muestra del viejo sueño de los trasplantes, a partir de un donante cadáver, la constituye una leyenda medieval, plasmada también en
representaciones pictóricas, según la cual los santos Cosme y Damián amputaron la pierna del
cadáver de un gladiador etíope para reemplazar la
pierna gangrenosa del diácono Justiniano.
Muy próximo a nuestra época, en el
Romanticismo, la novela gótica también se ocupó
de los trasplantes; prueba de ello es la primera
obra de Mary Shelley, Frankenstein, publicada en
1818. Sus numerosas adaptaciones cinematográficas muestran la vigencia del mito de un ser creado
a partir de cadáveres humanos.
En cualquier caso, todos estos ejemplos no son
más que el reflejo de varios sueños de la humanidad: uno de ellos podría ser el deseo de dotar a las
criaturas de cualidades que habitualmente no concede la naturaleza, y otro, quizás, el de crear vida
a partir de la muerte.
La época propiamente científica de los trasplantes
de órganos empieza con el siglo XX, aprovechando los avances en las técnicas de sutura vascular.
En la primera década del siglo se comunicaron ya
varias experiencias de trasplantes de riñón en
perros. En 1933 se tiene noticia del primer trasplante de riñón humano, practicado en Ucrania
por parte de Voronoy. En los años 50, varios equi-
pos de cirujanos pusieron en marcha sus primeras
experiencias de trasplante con resultados de supervivencia de varias semanas después del injerto, a
pesar de no administrar todavía inmunosupresores, salvo dosis mínimas de ACTH y esteroides.
Tras un periodo de trasplantes entre donantes de
gran similitud genética, se hacen estudios con
diversos procedimientos para el tratamiento del
rechazo: irradiación, mercaptopurina, azatioprina,
glucocorticoides, pero el gran impulso del trasplante renal se produce en la década de los ochenta con la introducción de la ciclosporina. Por otra
parte, la experiencia adquirida en los trasplantes
de riñón hizo posible la expansión hacia otras
modalidades de trasplante, haciéndose los primeros intentos de trasplantes de médula ósea en
1957, y de corazón, hígado, pulmón, páncreas y
páncreas-riñon, en la década de los 60.
Desde los años 70, varios hospitales españoles
habían comenzado a incorporar a su actividad los
trasplantes de órganos, aunque en 1975 sólo se
realizaron en todo nuestro país 39 trasplantes de
riñón. A partir de 1988 se superó ya la cifra de los
1.000 trasplantes de riñón anuales en todo el territorio español, y en la actualidad los trasplantes
son ya una técnica habitual que va en aumento.
Para muchos enfermos, el trasplante supone la
única solución ante el deterioro irreversible de
determinados órganos, evitando en unos casos
una muerte segura a corto plazo o aumentando la
calidad de vida en otros. Con el progreso científi-
Estructura organizativa de coordinación de trasplantes
Ministerio de
Sanidad y
Consumo
¨
Sistema Nacional
de Salud
Consejo
Interterritorial
Comisión
Permanente de
Trasplantes
¨
ONT
Coordinación
Nacional de
Trasplantes
¨
REDMO
¨
Oficina de Intercambio de Órganos
con Europa (OCATT)
¨
¨
Conselleria
de Sanitat
C O N S E L L E R I A
4
D E
S A N I T A T
Subsecretaría
para la Agencia
Valenciana de la
Salud
¨
Dirección
General para
la Prestación
Asistencial
¨
¨
¨
Dirección
General para
la Salud
Pública
¨
Coordinación
Autonómica de
Trasplantes de
la Comunidad
Valenciana
Direcciones de hospital
¨
¨
Coordinación del Banco de Órganos y
Tejidos de la Comunidad Valenciana
Equipos de coordinación de
trasplantes hospitalarios
¨
¨
¨
Equipos de
extracciones e
implantes de
órganos y tejidos
RETRACV
vS 47
ÍNDICE
co va aumentando el número de enfermedades que
pueden ser tratadas mediante esta técnica, y consecuentemente se incrementa también el número de
personas que se encuentran a la espera de un trasplante. Actualmente en España hay una actividad
trasplantadora comparable o incluso superior a la
media europea. El único factor que determina la
reducción de la lista de espera para trasplantes es
el número de donantes.
informe
cado memorias de donación y trasplantes de la
Comunidad Valenciana de los años 1990, 1997,
1998 y está en preparación la del 1999.
Si el trabajo en equipo es importante para algunas actividades complejas, en el proceso de donación y trasplante, en el que suelen intervenir más
de un centenar de personas, es absolutamente
imprescindible. Desde el donante al receptor y
sus respectivas familias, y desde el personal de la
ONT hasta los coordinadores hospitalarios, hay
un buen número de personas implicadas cuya
contribución es esencial para llevar el proceso a
buen término: los equipos de las puertas de
urgencias, los de las unidades de cuidados intensivos, reanimación y hospitalización, los equipos
quirúrgicos y de anestesia, los que trabajan en los
laboratorios y bancos de órganos y tejidos, los
jueces y forenses, los que colaboran en los transportes y comunicaciones, las asociaciones de
trasplantados y un largo etcétera, que incluye a
mucho personal anónimo de los hospitales y del
amplio entramado sanitario; todos ellos son fundamentales para que funcione como un reloj este
complejo mecanismo que se desencadena por un
acto de solidaridad humana.
La legislación española sobre donación y trasplantes está recogida en: la Ley 30/1979, sobre extracción y trasplante de órganos, el Real Decreto
411/1996, que regula las actividades relativas a la
utilización de tejidos humanos, y por último el
reciente Real Decreto 2070/1999, que regulariza
las actividades relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial. La ley española asegura el altruismo de la donación y el acceso al trasplante sin
coste alguno para el receptor y sin que influya en
absoluto su condición socioeconómica.
Ante la complejidad que supuso la implantación
de los programas de trasplantes y en respuesta a
los profesionales sanitarios implicados en dichos
programas, se creó un organismo, la
Organización Nacional de Trasplantes (ONT),
capaz de articular las acciones necesarias. La
ONT es un organismo técnico del Ministerio de
Sanidad y Consumo, creado para impulsar, coordinar y facilitar la donación y el trasplante de
órganos y tejidos. Aunque su fundación sobre el
papel se remonta a una resolución del 27 de
junio de 1980, no fue hasta 1989 cuando comenzó su funcionamiento.
avisan a los equipos de extracción e implante y
quienes, en definitiva, hacen posible el complejo
ensamblaje de todas las piezas necesarias para que
funcione a la perfección el proceso que culmina
con la "transformación de muerte en vida".
Los artículos que componen esta publicación
reflejan suficientemente el sentir de esta
Coordinación Autonómica respecto al agradecimiento hacia los donantes: ellos son los primeros
y más importantes protagonistas; su gesto refuerza el ánimo de todos los que intervienen en el
largo proceso que media entre la donación y los
trasplantes. Y, sin duda, se transmite también a
los receptores. No queremos desaprovechar la
magnífica oportunidad que nos brinda la
Dirección General de Salud Pública, a través de
su publicación VIURE EN SALUT, para manifestar
nuestro más profundo reconocimiento a los
donantes y sus familiares.
Con idéntico objetivo al de la ONT, cada comunidad autónoma cuenta con la Coordinación
Autonómica, cuyo coordinador tiene en su comunidad las mismas atribuciones y funciones que las
del coordinador nacional en el ámbito del Estado,
es decir: actuar como nexo de unión entre diferentes estamentos sanitarios y no sanitarios, entre los
diversos centros y autoridades sanitarias, los profesionales y el público en general.
En todos los hospitales con actividad extractora o
trasplantadora, incluso desde antes de que se completase la actual estructura organizativa de coordinación de trasplantes nacional, ha habido equipos
de coordinación hospitalaria cuyos miembros, en
permanente alerta, son los encargados de llevar a
la práctica la tarea más dura y delicada del proceso: ellos son los que día a día detectan a los posibles donantes, quienes acompañan a la familia,
quienes ponen en marcha todos los mecanismos y
En la Comunidad Valenciana, cuyo primer trasplante de órganos tuvo lugar en 1979, no se creó
la Coordinación Autonómica hasta 1990. Desde
entonces, y de manera progresiva, ésta ha asumido
la coordinación y la formación continuada del
personal implicado en la donación y los trasplantes, así como las tareas de información, difusión y
promoción en el ámbito territorial. Se han publi-
Manuel de la Concepción Ibáñez.
Vicenta Nadal Ortuño.
Coordinación Autonómica de Trasplantes
de la Comunidad Valenciana
Datos sobre donaciones y trasplantes
Donaciones de órganos
Tasa donación
Trasplantes de tejidos
Donantes por millón de habitantes. 1998
Fuente: Memoria de la ONT. 1998
Evolución tasa donación C. Valenciana Evolución donantes C. Valenciana
Fuente: Memoria de donación y traslantes de la C. V. 1999
149
C.Valenciana
144
37,3
España
31,5
EE UU
21,6
Francia
16,5
R.U. e Irlanda
13,5
Italia
12,3
96
96
97
98
Trasplantes de tejidos
Comunidad Valenciana.1999
¨Trasplantes de progenitores hematopoyéticos 252
105
¨Trasplantes de córneas
215
¨Trasplantes de tejido osteotendinoso
404
¨Trasplantes de válvulas cardiacas
99
Durante 1999, en la Comunidad Valenciana, la actitud ante la donación fue favorable en un 85%
35
¨Trasplantes de piel
19.350 cm2
Trasplantes de órganos
Trasplantes por millón de habitantes
1998
Evolución trasplantes
Fuente: Memoria de la ONT. 1998
Renal
Hepático
Pulmonar
Cardiaco
C.Valenciana
57
27,2
12
7
España
50,3
22,7
8,8
3,2
Francia
30,8
11,8
6,7
1,9
EE UU
27,6
11
6,3
4,3
R.U. e Irlanda
27,1
8
4,9
3,5
Italia
20,2
9,5
5,9
1,2
vS 47
C. Valenciana
96
97
98
99
5
ÍNDICE
Solicitud de
donación
a los familiares
CARLOS DE SANTIAGO. PURIFICACIÓN GÓMEZ
Los coordinadores de
trasplantes deben efectuar
la solicitud de donación
justo cuando los familiares
afrontan el choque
emocional de la pérdida de
un ser querido. En estos
primeros momentos los
esfuerzos van encaminados
a reconfortar a los
familiares y a crear el
equilibrio emocional
necesario que favorezca la
adopción de una decisión
madura y razonada sobre la
donación de los órganos.
a petición de órganos plantea una
situación difícil a los coordinadores de
trasplantes, ya que se realiza justo en el
momento en el que los familiares acaban de sufrir la pérdida de un ser querido y padecen los primeros efectos emocionales
adversos, ocasionados por dicha muerte.
L
Se podría pensar que los profesionales que realizamos estas entrevistas tenemos como principal
misión lograr la mayor cantidad de donaciones
posibles, de modo que con los órganos conseguidos se puedan salvar la vida de personas que
están en lista de espera. Sin embargo, en los primeros momentos de la solicitud, la misión principal de las personas que efectuamos la solicitud se
centra en dispensar ayuda y alivio emocional, ya
que es imprescindible crear un clima de equilibrio que permita realizar esta solicitud.
Las reacciones emocionales que acompañan a
una muerte dependen de que ésta sea más o
menos repentina e inesperada o de que sea prevista desde hace tiempo. En el primer caso, el
más común en la donación de órganos, el impacto emocional y el duelo es mayor. Las familias
atraviesan por varias fases:
•Respuestas de letargo o negacion de la muerte.
•La cruel realidad de la muerte no puede ser eludida y aparecen los transtornos emocionales:
depresión, cólera, desorganización, etc.
En esta situación se producen pensamientos confusos y ambivalentes de aceptacion y rechazo del
suceso, lo que dificulta el que una persona tome
una decisión madura y razonada sobre la donación de los órganos del ser querido que acaba de
perder, y muchas veces entra en conflicto con
dilucidar cuál ha sido su papel en las circustancias en que se produjo el suceso.
Todas las situaciones de crisis se caracterizan por
un trastorno de las habilidades para la solución
de problemas, ya que lo esencial del problema es
que él o ella se siente incapaz de hacer frente a
las circustancias abrumadoras del momento.
nas tomen las medidas concretas que les permita
el manejo de sus propios sentimientos y la toma
de decisiones.
En estas circunstancias, los familiares se niegan a
donar los órganos por las siguientes razones:
1) El fallecido se manifestó negativamente en
vida: se respeta su derecho a negarse.
2) Negativa de los familiares: son los familiares
del fallecido, uno o varios, los que no desean
donar, sin manifestar una causa específica.
3) Problemas con el sistema sanitario: manifiestan desacuerdo por la atención recibida.
4) No comprenden la muerte encefálica: su nivel
cultural o su situación de crisis les impide
entender que la muerte cerebral corresponde al
fin de la vida.
5) Problemas con la imagen o integridad del
cadáver: los familiares creen que la donación
de los órganos supondrá una mutilación que
afectará a la imagen que tenían en vida.
6) Desconocimiento del deseo del fallecido: ellos
no saben qué pensaba sobre la donación y no
quieren tomar una decisión por él.
7) Problemas sociales: relacionados con la ausencia de algún familiar o amigo que consideran
fundamental, o también relacionados con problemas económicos, localizaciones dificultosas
o con la opinión de entornos sociales muy
reducidos.
8) Problemas religiosos: algunas familias aluden
motivos religiosos para la donación por desconocer que la actitud de todas las religiones
excepto budismo y sintoísmo son favorables a
la donación
Sería de gran importancia que las personas
manifestaran en vida su deseo de donar o no
donar a sus familiares, ya que esto facilitaría la
tarea de los profesionales y aliviaría a las familias
en el momento de tomar una decisión vital para
las personas que están a la espera de un órgano.
Una ayuda bien dispensada facilita que las perso-
¡Cómo han cambiado las cosas!
Una reflexión sobre la edad, la donación y el trasplante de órganos
—¡Niñas a cenar!, llamaba la abuela sin
mucho éxito a sus nietas, que seguían
embelesadas con los juegos de su nuevo
ordenador.
—¡Esto no puede ser!, os estoy llamando
desde hace media hora. En mis tiempos,
6
acudíamos sin rechistar cuando nos llamaban los mayores. ¡Ay, como han
cambiado las cosas!
—Ya vamos abuela, espera un poco, que
casi hemos conseguido encontrar el tesoro.
—Cuando yo era pequeña, no había ordenadores, y los niños jugábamos con cartones, telas y muñecos de trapo; además, éramos mucho más obedientes.
¡Ay, cómo han cambiado las cosas!
—Abuela, no te enfades, que ya estamos
aquí. Cuéntanos cosas de cuando tú eras
pequeña.
—Ya casi no me acuerdo.
—Venga, no seas rollo, que sólo tienes sesenta años.
Carlos de Santiago Güervos.
Purificación Gómez Marinero.
Coordinadores de Trasplantes.
Hospital General de Alicante
—Entonces no había lo que hay ahora, no
existía la Game-Boy ni la “mountainbike”, no había tantos cines ni televisión, ni existía el Internet. Para ir de
Valencia a Madrid, tardábamos más de
ocho horas lo que ahora son poco más
de tres en coche o en tren. No había
tantos hospitales como ahora y casi
todos los niños nacían en casa.
—Y cuando alguien se ponía malita, como
mi amiga Lucía que le han hecho un
vS 47
ÍNDICE
informe
¿Quieres ser donante?
Haz que todos lo sepan
NATALIO RUBIO. LUIS DE ALBA
Desde el punto de vista
personal, el momento más
difícil y delicado del
proceso de donación y
trasplante es la entrevista
en la que se solicita los
órganos a los familiares.
Conocer de antemano la
voluntad del fallecido,
porque ya en vida había
manifestado su intención
de ser donante, aligera de
forma sustancial los
difíciles momentos por los
que atraviesan los
familiares cuando han de
tomar la decisión.
esde hace varios años, España ocupa
un lugar de liderazgo mundial en
cuanto a donación y trasplantes de
órganos y tejidos. Esto ha hecho
posible que miles de enfermos de
riñón, corazón, hígado o pulmón, para los que
no existe otro tratamiento efectivo, puedan salvar la vida gracias a un trasplante y reintegrarse
a su vida familiar y social con una normalidad
casi absoluta, consiguiendo mejorar su calidad de
vida de una forma muy ostensible.
D
Los continuos avances científicos en la medicina,
la mayor experiencia y la mejor preparación de
trasplante de médula, ¿tampoco había
trasplantes?
—No, no había nada de eso, no existía esa
posibilidad. Entonces, dices que a tu
amiga Lucía le han hecho un trasplante,
hay que ver, lo que han cambiado las
cosas. Y ¿está ya bien del todo?
—Lucía está estupenda, ha vuelto al cole y
nos ha contado que se ha puesto buena
porque su hermanito, que nació hace
poco, le ha dado la sangre de su cordón
vS 47
los equipos profesionales implicados en los trasplantes, junto con otros factores de tipo organizativo, de infraestructuras, etc, han hecho que la
garantía de éxito en este tipo de intervenciones
sea cada vez mayor. Esto conlleva el aumento del
número de pacientes que pueden beneficiarse de
esta terapéutica, lo que significa que, a pesar de
la gran actividad desarrollada y los indudables
éxitos conseguidos, las listas de espera siguen
creciendo y son miles los pacientes que esperan
un órgano que les pueda salvar la vida o liberarlo
de la dependencia de una máquina.
La cruda realidad de las listas de espera nos lleva a
plantearnos cuál es el obstáculo que impide que se
realicen más trasplantes, y la conclusión no es otra
que la escasez de órganos. Hay una frase muy
difundida entre los profesionales que trabajamos
en este campo y que resume perfectamente esta
situación: “Sin donantes no hay trasplantes”, por
lo que hay que plantearse cuáles son las circunstancias que impiden que aumente el número de
donaciones, para poder ofrecer más oportunidades a aquellos enfermos que esperan un órgano.
El acto de la donación de órganos es un acto fundamentalmente generoso y solidario ya que significa entregar algo a otra persona sin esperar nada a
cambio. La sociedad española ha demostrado en
sobradas ocasiones que es una sociedad profundamente solidaria, y la donación de órganos no es
una excepción a esta regla. Si España es el primer
país del mundo en índices de donación, se debe
fundamentalmente a que el sentimiento mayoritario de nuestra sociedad es favorable a la misma.
Este sentimiento mayoritario de la sociedad española tiene su reflejo en nuestra legislación en
materia de trasplantes, que en el aspecto concreto
de la donación, se basa en el principio del “consentimiento presunto”. Esto significa que podría
ser donante toda aquella persona fallecida que no
hubiese expresado en vida su voluntad contraria.
A su vez, y como no podría ser de otra manera,
establece el respeto escrupuloso de la voluntad del
fallecido. Esto obliga a los profesionales responsables a que, cuando se produce un fallecimiento
con posibilidad de donación, averigüen cuál era la
voluntad del paciente, lo que implica invariablemente, plantear esta cuestión a la familia y personas más cercanas, solicitando su consentimiento.
umbilical, ya sabes, ese tubo que sale del
ombligo. Hoy hemos estado jugando al
fútbol en el patio, y ella ha metido un
gol.
—Vaya suerte, la que ha tenido vuestra
amiga con su hermanito.
—Sí, se llama Raúl y Lucía dice que es
muy feo. La seño nos ha contado que no
hace falta tener un hermano para que te
puedan hacer un trasplante, dice que eso
depende de todos, que todos podemos
Éste es, sin duda, uno de los momentos más duros
que nos toca vivir a todos los profesionales que
trabajamos en trasplantes, ya que tenemos que
actuar inmediatamente después de una muerte, la
mayor parte de las veces inesperada, cuando la
familia todavía no ha asumido la pérdida.
Desgraciadamente, el tiempo es fundamental y de
la rapidez con que se inicie todo el proceso puede
depender el éxito del futuro trasplante.
Nuestra experiencia nos indica que, el hecho de
conocer de antemano cual era la voluntad del
fallecido, facilita enormemente este trámite y disminuye la ansiedad de las familias que no tienen
que tomar una decisión propia, desconociendo la
opinión de su ser querido, sino que en todo
momento tienen la seguridad de cumplir con su
voluntad, lo que, en cierta medida, puede reconfortarles en esos momentos tan difíciles.
Por el contrario, el desconocimiento de esa
voluntad crea desasosiego y ansiedad en la familia, que debe tomar una decisión en un momento
de gran tensión y sin la opinión que más podría
importar en este caso. No son pocas las veces
que por este motivo no se autoriza la donación,
escuchándose frases como “yo soy donante, pero
no puedo autorizar la donación porque desconozco cual era su opinión” o “no conozco su
voluntad, porque nunca hemos hablado de este
tema”. Este es el motivo de que un número no
despreciable de posibles donaciones no lleguen a
buen término, impidiéndose de esta manera el
acceso al trasplante de muchos enfermos.
Por esta razón debemos dejar de lado el miedo o
el pudor a hablar de estas cuestiones, comentarlas
con nuestros amigos y familiares, y si nuestra
intención es la de ser donantes y ofrecer algo a los
demás, cuando ya nada se pueda hacer por nosotros, hay que decirlo, hacerlo público, que todos
sepan que queremos serlo, contribuyendo de este
modo a aumentar las oportunidades de aquellos
que necesitan un trasplante para seguir viviendo.
dar y que todos podemos recibir, y dice
también que si nadie da, nadie recibe.
—Sí hijas, sí, pero eso es para la gente
joven; a nosotros, los mayores, ya no
nos tocan esas cosas.
—Abuela, que tú no eres tan vieja; además
¿no nos contaste que al abuelo de Inma
le habían puesto un riñón nuevo y que
ya no tenía que ir a la máquina que orinaba por él?
—Es verdad, tenéis razón niñas, y él tiene
Natalio Rubio Riquelme.
Luis de Alba Tovar.
Hospital Marina Baixa. Alicante
la misma edad que yo. La verdad es que
está muy mejorado y que tiene mejor
color; hasta parece que ya no tiene el
mal genio que gastaba. El otro día lo vi
corriendo por el parque con Inma.
—Lo ves, abuela, como hay para todos;
sólo hay que estar dispuesto a dar y a
recibir. En el cole dicen que una persona
puede ayudar a muchas y nosotras estamos de acuerdo
—Me habéis convencido, yo también he. ¨
7
ÍNDICE
La promoción de la
donación de órganos y tejidos
JUAN MARIO DOMÍNGUEZ. ISABEL CASABONA
Las actividades encaminadas a aumentar la sensibilidad
favorable a la donación de órganos que ya existe en
nuestro país, son un elemento imprescindible para
continuar el desarrollo de los programas de trasplantes.
l supuesto de que la sensibilización y
la educación para la salud de la población son absolutamente necesarias, y
que además promueven de manera eficaz el compromiso para adquirir hábitos de vida saludables, ha sido una de las premisas que llevó a la Escuela Universitaria de
Enfermería de la Universidad de Alicante a organizar la llamada “Semana de la salud”, con el
ánimo de concienciar, informar y educar en
materia de salud a la comunidad a la que sirve.
E
En este sentido, dentro de las múltiples actividades realizadas en todas sus ediciones, las dedicadas a la promoción de la donación de órganos,
han merecido una especial consideración desde
sus inicios. Si existe un proceso sanitario en el
que la sociedad está muy implicada, éste, sin
duda, es el de la donación y trasplante de órganos y tejidos. Por esta razón, para el buen desarrollo de los programas de trasplante en nuestro
país, será de vital importancia toda actividad
encaminada a la concienciación social.
Lemas como: “No hace falta ser un héroe para
salvar vidas”, “Recíclate para la vida” o “Tu
generosidad de hoy puede ser mi autonomía de
mañana”, han sido los mensajes lanzados por los
alumnos de la escuela de enfermería, para concienciar sobre la donación de órganos a sus compañeros, al personal docente y administrativo de
la Universidad de Alicante y a cuantos nos visitaron durante las distintas ediciones de la “Semana
de la salud”, desde sus inicios, en 1994, hasta la
actualidad.
Durante todos estos años, las actividades se han
desarrollado por medio de un taller para el entrenamiento de los alumnos de enfermería como
educadores sanitarios, haciendo hincapié en el
¨cambiado: si pueden aprovechar algo de
mí, yo también quiero dar.
Esta conversación, real o ficticia, podría tener lugar hoy en día en cualquiera
de nuestros hogares. Hoy, prácticamente
todos conocemos a alguien que precisa o
ha recibido un trasplante de órganos o tejidos.
En la actualidad, gracias a la solidaridad de la gente y al altruista proceso de
donación, en primer lugar, y al desarrollo
8
de los avances tecnológicos y científicos,
la edad no es una contraindicación por sí
misma para la donación y el trasplante de
órganos o tejidos.
Durante 1999, en la Comunidad
Valenciana, se validaron 60 cordones umbilicales que fueron introducidos en el
Registro Español de Donantes de Médula
Ósea (REDMO), ubicado en la Fundación
José Carreras de Lucha contra la
Leucemia, conectado con todos los regis-
tema de la donación y el trasplante de órganos,
con el objetivo de que ellos pudieran ofrecer a la
población demandante la información adecuada
y la aclaración de posibles dudas. Todas las actividades se desarrollaron en una carpa de las instaladas en el campus universitario. Bajo el título
“Donación y trasplantes”, se organizaron charlas
y debates sobre el tema que nos ocupa, con el
apoyo de medios audiovisuales. Los objetivos
marcados por los alumnos de este taller fueron:
a) Recordar a la población la necesidad de la
donación de órganos y aclarar dudas sobre la
misma.
b) Instruirles acerca de la existencia de la donación de médula ósea y también del proceso de
trasplante.
Nuestra carpa-taller fue una de las más visitadas
en la “Semana de la salud”, no solamente por la
propia comunidad universitaria sino también por
distintos colectivos sociales como colegios, institutos, asociaciones de amas de casa y empresarios
implicados en estas jornadas. Los visitantes de la
“Semana de la salud” han sido alrededor de
35.000, y 6.000 de ellos pasaron por nuestra
carpa, consiguiendo que se hicieran donantes
2.004 personas, lo que supone un 33,4% del
total; además, debemos tener en cuenta que un
gran número de los que nos visitaron manifestaron ser ya donantes. Con estos datos, pensamos
que la información y educación sanitaria puede
jugar un papel importante en el desarrollo de la
sensibilización de nuestros conciudadanos, especialmente hacia el tema de la donación y el trasplante de órganos, si bien debemos tener en cuenta que también hay otros factores que pueden
influir, como la buena formación de los profesionales dedicados a este campo y la generosidad y
buena predisposición de la sociedad en general.
Desde nuestra modesta opinión y área de influencia, seguiremos trabajando y aportando nuestro
granito de arena, ya que estamos convencidos de
que supone uno de los actos de generosidad más
hermosos del ser humano.
Juan Mario DomÍnguez SantamarÍa.
Profesor Titular de Enfermería. Universidad de Alicante.
Isabel Casabona Martínez.
Coordinadora de Trasplantes.
Hospital Universitario San Juan de Alicante
tros de los países occidentales, incluido
EE UU.
Rafael Zaragoza Crespo.
María Jesús Lidón Pérez.
Coordinadores de Trasplantes. Hospital
Universitario Doctor Peset. Valencia
La sort de Fina
Fina no ha tingut mai massa bona sort: tota
sa vida ha hagut de treballar sense parar per
tirar endavant. Es va quedar òrfena de molt
xicoteta, en acabant vingué la guerra, després la fam; llevat dels fills, ni tan sols va ser
afortunada en el seu matrimoni. Ara, per si
la vida no era encara prou dura amb ella, el
seu menut, el Benja, té una malaltia en el
vS 47
ÍNDICE
informe
La ética en
los trasplantes
de órganos
RAFAEL BADENES
El complejo proceso
médico que supone la
realización de un
trasplante, con un relativo
elevado número de
personas afectadas,
implica la aceptación y
seguimiento de una serie
de principios éticos. La
autonomía de la persona, la
justicia y el no hacer daño
y hacer el bien, son
principios éticos que
deben ser respetados en
cualquier trasplante.
a palabra ética, muy de moda en la
actualidad, engloba los principios
morales, circunscritos estos a determinados grupos, respeta los criterios
deontológicos y acata los pronunciamientos jurídicos; genéricamente incluye “el sentido común”, parafraseando lo de que “lo que
no quieras para ti, no lo hagas a tu semejante", o
bien “lo que quisieras que te hicieran a ti, hazlo
con los demás”.
L
Cuando la ética se aplica a la medicina se le
llama bioética, y sus principios son de aplicación
en todos los procesos médicos, en las tomas de
decisiones y particularmente en los trasplantes,
fetge que no el deixa viure: se li ha unflat la
panxa, es cansa sovint i té unes picors que
de tant de rascar-se s’ha fet ferides. Tan bon
xic i tan treballador com és! Just ara, que
acabaven de fer-lo fix i l’havien ascendit a
oficial de primera, el xicon no té forces per a
treballar, ni tan sols té ànims per a eixir amb
els amics, que sí que són bons i no com els
d’abans, que per culpa d’ells es va anar fent
groc i se li malbaratà la salut.
Fina, a pesar d’estar ben acostumada a
vS 47
debido a la complejidad del acto y al número de
personas que afecta el proceso.
intervención quirúrgica reglada, ya que el trasplante comienza con la obtención del órgano.
Los principios básicos son: autonomía de la persona en la toma de decisiones; no maleficiencia:
no hacer daño; justicia: distribución equitativa, y
beneficiencia: procurando hacer el bien.
Justicia. Al margen de que el proceso conlleva un
cumplimiento legal, interesa destacar la forma de
actuación ética, en cuanto a la distribución de los
órganos o a quién se va a trasplantar, para lo
cual se necesita que la adjudicación sea con arreglo a criterios médicos de máxima efectividad del
trasplante y siguiendo protocolos que sean siempre verificables y que demuestren el porqué se ha
trasplantado a un paciente y no a otro, teniendo
en cuenta que la escasez de órganos es el verdadero factor limitante del número de trasplantes.
Justicia equitativa sin más elementos condicionantes que los médicos.
Autonomía. Significa el respeto absoluto a la
voluntad del individuo como persona, el respeto al ser humano en sí mismo y a las decisiones
que haya tomado. En los trasplantes se documenta la voluntad, tanto en el momento de
donar órganos como al someterse a un trasplante. Particular importancia tiene la manifestación de voluntad cuando una persona fallecida tiene que donar sus órganos, ya que una
gran mayoría no se ha manifestado en vida respecto a la donación de órganos, por lo tanto
para constatar su voluntad en caso de fallecimiento se recurre a las personas más allegadas.
Son momentos muy duros en los que se acaba
de perder un ser querido pero, siendo conscientes de la situación, debemos intentar conocer la
voluntad del fallecido con el fin de respetar su
autonomía y las decisiones que hubiera podido
tomar en vida, sin dejar de valorar la importancia que tiene la donación, ya que es la única
posibilidad de que se realice un trasplante.
Será, pues, la familia la que nos documente que
no hay manifestación en contra, demostrando
de esta forma que se está a favor de la donación, en el único proceso médico generado por
la sociedad, al donar los órganos de personas
fallecidas para que otras personas se beneficien, cumpliendo así otro de los principios éticos.
No maleficiencia. Es uno de los principios éticos
más históricos y preceptivo en todas las actuaciones médicas. La aplicación a la persona fallecida
se reconoce en que su diagnóstico de muerte es
independiente de si va a ser donante; es un acto
médico, el certificar que una persona ha fallecido, y en el caso del donante de órganos el certificado lo firman tres médicos que no forman parte
del equipo de trasplantes (marco legal). El tratamiento al cadáver es el mismo que el de una
patir i a superar tot el que ha passat en la
vida, pensa que açò no, que açò és massa: els
metges de l’hospital li han dit que el seu fill
anirà de mal en pitjor fins que…, no vol ni
pensar-ho. Li han dit que l’única eixida per
a Benja és un trasplantament de fetge, però
ella pensa, encara que no en diu res, que
quan sempre has pagat per tot, és difícil que
et toque un regal.
Hui no és un dia normal: Fina no anirà a
treballar ni farà cap bugada per a planxar
Beneficiencia. Principio último y finalidad a
conseguir con el proceso. El hacer el bien a otras
personas, que puede variar desde el seguir
viviendo ante la necesidad de un órgano vital,
corazón hígado o pulmones, hasta cambiarle su
vida con un trasplante renal. El beneficio va
implícito en la acción, pues para ello se procede
al trasplante.
El beneficiario, o en este caso la persona que se
va a trasplantar, debe ser informada de los
beneficios que puede obtener con el trasplante y
de los inconvenientes que pudieran surgir, todo
ello documentado con lo que se conoce como
“consentimiento informado”, documento que se
firmará tras una explicación completa, detallada y comprensible del proceso a que va a ser
sometido, con la particularidad de que podrá
renunciar a lo firmado en cualquier momento,
cerrando así el proceso y respetando los criterios bioéticos que nos han ocupado en el proceso, respetando el de autonomía de las personas
en la toma de decisiones ante los procedimientos que se van a llevar a cabo, y aplicable a
todo proceso médico.
demà ni haurà de pensar què fa per dinar.
Ben enjorn, quan encara dormien, els han
cridat de l’hospital per dir-los que acudiren
ràpidament, que tenen un fetge per a posarli’l al seu Benja. Mai no li havien donat una
alegria com esta i encara li costa de creureho, però mentre es prepara el necesser, perquè ella no es pensa moure de l’hospital fins
que no li donen l’alta al seu fill, pensa en
aquella altra ocasió, ara fa vint anys, quan
també arreplegava les coses per anar-se’n a
Rafael Badenes Catalá.
Coordinación de Trasplantes. Comisión de Ética.
Hospital Clínico Universitario. Valencia
la clínica perquè nasquera el seu menut.
Pareix mentida, però està més emocionada
ara que aleshores, està molt més il·lusionada, després de conéixer-lo i de compartir la
vida, el vol molt més que quan el portava a
dins. El seu fill també es prepara per a eixir
i, mirant-lo de reüll, Fina va sentint la certesa que ja no el perdrà. Quan passa a dir
adéu a la veïna i li dóna la clau de casa, per
si hi ha cap problema, l’abraça amb força¨
9
ÍNDICE
La muerte cerebral
MANUEL TEJEDA. PALOMA SÁNCHEZ
La técnica médica actual
permite conocer en qué
momento se pierde
completamente y para
siempre la capacidad de
conciencia del paciente, y se
da por tanto, la muerte
cerebral, aunque no se haya
producido la parada
cardiorrespiratoria.
urante siglos, las culturas primitivas
asociaron la muerte a la simple
ausencia de movimiento. Estaba
muerto lo que no se movía. Mucho
más tarde, algunas sociedades precientíficas, relacionaron la muerte con la ausencia de respiración, llegando a asociar el aliento
exhalado con la fuente de la vida. Morir era,
para estas culturas, dejar de respirar. Otras sociedades, sin embargo, llegaron a asociar el fin de la
vida con la interrupción del latido cardiaco. El
hombre moría cuando el corazón se detenía. Se
llegó, incluso, a situar el alma en el corazón, de
tal manera que cuando éste dejaba de latir, aquella abandonaba el cuerpo.
D
El desarrollo de la ciencia fue confirmando estas
intuiciones. De esta manera se fue asentando
durante años la creencia científica de que las funciones cardiaca y respiratoria eran el elemento
constitutivo y esencial de la vida humana, y que
su finalización equivalía, por lo tanto, a la muerte. Dos descubrimiento científicos, ocurridos en
la segunda mitad del siglo XX, vinieron a poner
en duda estas falsas certezas.
En primer lugar, el descubrimiento de la reversibilidad de las paradas cardiorrespiratorias.
Efectivamente, hoy sabemos que la interrupción
de las funciones cardiaca y respiratoria puede ser
reversible. La medicina está hoy en condiciones
ï li diu: “Quina sort que hem tingut!”. El
seu cap no para de donar voltes i els records
s’entremesclen amb la prosaica realitat de les
faenes pendents: “que no se m’oblide apagar
la clau del gas”, “he d’avisar que faltaré uns
dies al treball”…, però, entre tot el remolí de
sentiments, n’hi ha un que destaca per damunt de tots i és l’enorme gratitud que sent
per la persona que li donarà la vida al seu
fill i a la qual no coneixeran mai.
Des del cotxe, camí de l’hospital, Fina va
10
de recuperar el latido cardiaco y la respiración,
hasta varias horas después de su detención, siempre que las maniobras de reanimación se inicien
pronto. Es la conocida “resucitación cardiopulmonar”. Este descubrimiento, aparte de salvar
muchas vidas, sirvió para poner en crisis la relación entre el paro cardiorrespiratorio y la muerte. Si podemos recuperar el latido del corazón y
la respiración, y el enfermo sale vivo del trance,
resulta evidente que no llegó a estar muerto,
puesto que la muerte, por definición, es un proceso irreversible. El descubrimiento de la reversibilidad de la parada cardiorrespiratoria, y la
extensión de las prácticas de resucitación cardiopulmonar, pusieron, además, en evidencia que
existía un elemento determinante que condicionaba la irrecuperabilidad del enfermo para la
vida: las lesiones cerebrales irreversibles, derivadas de la ausencia de flujo sanguíneo al sistema
nervioso central.
En segundo lugar, el nacimiento de la medicina
intensiva que permitió, progresivamente, avanzar
en el desarrollo de técnicas de sustitución de las
funciones orgánicas deterioradas o perdidas: la
respiración, el trabajo cardiaco, la alimentación,
la función renal… Efectivamente, hoy la medicina es capaz de mantener artificialmente de forma
prolongada, entre otras, las funciones respiratoria y cardiaca, lo que refuerza la evidencia de que
no se asienta en ellas, la esencia de la vida humana. El mantenimiento artificial de las funciones
cardiaca y respiratoria, las desplazó, definitivamente, de la definición de muerte, por lo que se
hizo imprescindible encontrar nuevos criterios
que determinaran cuándo un ser humano había
dejado de existir, para evitar su mantenimiento
indefinido e innecesario, una vez muerto.
La respuesta a todas las preguntas que estos dos
descubrimientos científicos provocaron, estaba
en la neurología. Si algo define al ser humano es
su capacidad de conciencia. Su capacidad de percibir, de sentir, de aprender, de recordar, de imaginar, de soñar… Su capacidad para reconocerse
y para relacionarse. Su capacidad para saber que
existe, para saber que está en el mundo y para,
desde ambas certezas, interaccionar con su entorno. Cuando se pierde de forma completa y permanente cualquier capacidad de conciencia, el
ser humano ha dejado de existir, ha muerto. Esta
es una definición ya aceptada, completamente y
sin reservas, por la ciencia médica y progresivamente por la sociedad. ¿O alguien puede pensar
murmurant en silenci: “i si té mare: gràcies, i
si té marit: gràcies, i si té germans: gràcies, i
si no tenia a ningú, a partir d’ara ja forma
de part d’una família”.
Coordinadors de Trasplantaments.
Hospital de Sagunt
que sigue vivo un accidentado que ha perdido su
masa cerebral como consecuencia del traumatismo, si conseguimos mantener, artificialmente, su
latido cardiaco y su respiración?
La función de la conciencia asienta, como todas
las funciones somáticas, en un órgano. Es el
encéfalo, particularmente en dos de sus estructuras: la corteza cerebral y el tronco encefálico.
Hoy estamos en condiciones de medir, a través
de una serie de exploraciones y técnicas, las funciones de la corteza cerebral y del tronco y de
conocer en qué momento ambas han cesado total
y definitivamente. La exploración más conocida
y utilizada es el electroencefalograma, pero existen muchas otras. Esta medición nos permite
saber en qué momento se pierde completamente
y para siempre la capacidad de conciencia del
paciente, y por lo tanto determinar su muerte. Es
la denominada muerte cerebral o más apropiadamente muerte encefálica.
Normalmente, la mal denominada muerte somática (parada cardiorrespiratoria, más bien) y la
muerte cerebral, van unidas. Ambas se provocan
una a la otra. La muerte somática produce en
pocos minutos la muerte encefálica y viceversa.
Sin embargo, en ciertas situaciones, se produce la
muerte encefálica, previamente a la somática, y
con ciertas técnicas médicas, estamos en condiciones de mantener durante unas horas las constantes cardiaca y respiratoria, y secundariamente
el funcionamiento de los principales órganos. Es
durante estas horas de oro, cuando se puede realizar una donación de órganos. El enfermo ha
muerto, pero artificialmente mantenemos en funcionamiento sus principales órganos, que se pueden convertir en un preciado regalo para otro
paciente.
La muerte del cerebro es la muerte del individuo.
Esta es una realidad científica que poco a poco
vamos integrando en nuestro substrato cultural y
psicológico. Si la vida nos enfrenta a la difícil
experiencia de ver morir a un familiar en estas
condiciones, podremos, en un gesto de infinita
generosidad, dar a otros la vida que nuestro ser
querido ha perdido. Ojalá nadie deje de hacerlo.
Manuel Tejeda Adell.
Paloma Sánchez Monzó.
Hospital de Requena
Reflexiones sobre el trasplante pulmonar
La primera vez que los médicos me plantearon la posibilidad del transplante, sentí como
un escalofrío y llegué a pensar que aquello
no iba conmigo. No podía creer que me estuviera pasando a mí. Comenzó entonces una
etapa muy importante de mentalización en la
que fue muy importante la solidaridad y
ayuda de un grupo de transplantados. Al
mismo tiempo, los médicos, con una actitud
siempre rigurosa y honesta, no nos escondieron los riesgos de una intervención de estas
características, ni tampoco la dureza del
postoperatorio y la rehabilitación. En nuestro caso, se nos alertó incluso del porcentaje
de casos que no salían bien. "Y después, en
los dos primeros años, vivirá en dos casas: la
vS 47
ÍNDICE
informe
Calidad de vida de los
pacientes trasplantados
PURIFICACIÓN GIRONÉS. PEPA CAMPOS
La oportunidad de
aproximarse al proceso de
donación y trasplante no
sólo en términos de
supervivencia, ha impulsado
el desarrollo de
investigaciones que han
permitido comprobar cómo
aumenta de forma radical la
calidad de vida de los
enfermos tras el trasplante.
social, un nuevo paradigma que forma parte de
la transformación de algunos valores que está
sufriendo la sociedad. El concepto útil de la
muerte permite ver, en esa calidad de vida de la
persona que tiene una segunda oportunidad, una
cierta trascendencia del ser querido que nos ha
dejado.
La calidad de vida es un concepto fundamentalmente subjetivo “calidad de vida percibida”.
Según la OMS: "Bienestar físico, bienestar emocional y bienestar social" (WHO, 1958). Sin
embargo, los profesionales relacionados con el
trasplante sienten cada vez más la necesidad de
cuantificar esta calidad de vida, sin duda para
aumentar su percepción del beneficio último de
este proceso costoso, tanto desde el punto de
vista del gasto sanitario y del coste humano,
como desde la perspectiva del principio ético de
justicia y equidad, puesto que, a pesar de que
España es el país del mundo con mayor número
de donantes por millón de población, el número
de donantes es todavía insuficiente para todas las
personas que permanecen esperando.
as diferentes situaciones clínicas y
sociales, y la distinta gama de estadios
en los que se encuentran las personas
cuando llegan al trasplante, condicionan sus expectativas tanto hacia el propio trasplante como hacia el futuro.
La experiencia en los trasplantes ha permitido
aumentar la supervivencia de muchas personas,
para quienes se abre un futuro incierto; tienen
que aprender a vivir con una quimera, que en la
mayor parte de los casos asumen como propia,
aunque a veces resulte difícil de asimilar.
La incapacidad física, las molestias, el dolor, etc.,
cuando han sido progresivos y crecientes, y la
lógica ansiedad que se produce durante la espera,
hacen que, en general, la calidad de vida percibida después del trasplante, a los 6-12 meses, tenga
un efecto "maximizador", de tal modo que el
paciente, al salir del hospital, vive en un estado
de euforia que le permite disfrutar de una nueva
vitalidad y hacer proyectos; necesita encauzar
esos sentimientos manteniendo una actitud activa. Suele tener también gran necesidad de dar y
recibir afecto y de ser generoso, como tributo al
regalo recibido, del que de alguna manera no se
siente merecedor; se creen en deuda. En cambio,
cuando el paciente llega al trasplante por un proceso más rápido, este tipo de sentimientos es
menos fuerte.
Respondiendo a la necesidad de aproximarse a
los resultados del complejo proceso de los trasplantes, tanto en términos de supervivencia,
como de calidad de vida y de coste-beneficio, se
van realizando numerosos estudios desde distintas perspectivas, unos utilizando los numerosos
cuestionarios sobre calidad de vida validados
internacionalmente, otros con pruebas objetivas
como la tolerancia al ejercicio, utilizada por
nuestro equipo de trasplante pulmonar, que se ha
mostrado como un buen indicador, al menos en
algunos aspectos de la calidad de vida del paciente trasplantado. El equipo de Coordinación de
Trasplantes del Hospital La Fe, con la colaboración de todos los equipos trasplantadores, ha
participado en un estudio multicéntrico controlado (FISS 95/1064), que está apunto de concluir,
sobre “calidad de vida relacionada con la salud
en personas trasplantadas”, dirigido por la
L
El trasplante de órganos es un acontecimiento
suya propia y el hospital", dijo el cirujano refiriéndose a posibles periodos de hospitalización por posibles infecciones o incidencias
frecuentes en los transplantados, que en mi
caso no se han producido. Pero, ciertamente,
no nos lo pusieron fácil.
Tres sentimientos llevaba en el alma al
entrar al quirófano: soy creyente, he vivido
ya 59 años y, por tanto... “Hágase tu voluntad”; plena confianza en los médicos, y coraje de vivir. Si Dios me daba una oportuni-
vS 47
dad, lucharía por la vida. En el último momento, se sucedieron en mi mente las imágenes de toda una vida, la familia, los amigos,
los gozos y para nada las sombras. Y ningún
rencor en el corazón. Paz. Y en La Fe se hizo
el milagro.
Algo tan simple como beber un vaso de
agua de un trago, o el solo hecho de abrir la
boca y llenar los pulmones de aire, así de
fácil, marcan un antes y un después del trasplante. De la tristeza de la llama que se
Coordinación Autonómica de Trasplantes del
País Vasco. En dicho estudio se medían los parámetros que influían sobre la calidad de vida, en
relación con la salud de los pacientes trasplantados, y se comparaba la calidad de vida antes del
trasplante, a los seis meses, al año y a los tres
años, comparando también su percepción de la
calidad de vida en relación con la población
general.
En el estudio preliminar, presentado a mitad de
la investigación, se han obtenido como resultados que, en general, todos los grupos perciben
que mejora su calidad de vida después del primer
año, y que en algunos grupos la calidad de vida
es incluso mejor que la de la población general.
Si entresacamos la información más destacable:
la satisfacción con su propia salud y la calidad de
vida mejoran claramente después del trasplante;
el dolor y la movilidad también presentan una
gran mejoría, ya en los primeros meses; la ansiedad y la depresión no presentan diferencias significativas. La familia, en primer lugar, y los médicos, toman un protagonismo importante a la
pregunta de quién les da mayor soporte. Como
fuente de estrés, los trasplantados renales están
especialmente preocupados por su posibilidad de
viajar, por su movilidad, y a los que han recibido
un trasplante pulmonar les preocupa su futuro.
La dieta adquiere también especial interés.
Al margen de estos estudios, tenemos la fortuna
de convivir con los pacientes trasplantados, de
poder observar por nosotros mismos su excelente
calidad de vida y de poder transmitir un mensaje
esperanzador a los familiares de los donantes,
desde la experiencia que nos otorgan las más de
2.000 personas trasplantadas en la Comunidad
Valenciana. Los donantes llevaron en este proceso la peor parte pero, sin el gran alarde de valor
de sus familiares en el momento más triste de su
vida, el milagro no hubiera sido posible.
A todos ellos, gracias.
apaga penosamente en un calvario de sufrimientos irreversible, a la más absoluta alegría
de vivir. Y el despertar cada mañana con la
alegría de empezar un día más, en el que
siempre hay un mañana, en lugar de un día
menos. Hay toda una vida por delante, cualquiera que sea nuestra edad, porque es volver
a vivir con toda la ilusión del mundo y, sobre
todo, con una calidad que ya ni siquiera
echábamos de menos después de tantos años
de limitaciones.
Purificación Gironés Guillem.
Pepa Campos Giménez.
Coordinación de Trasplantes.
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Ha pasado un año. Tengo ya 12 meses de
vida cuando voy a cumplir 60 años de edad.
Respiro a pleno pulmón y soy capaz de beber
un vaso de agua de un tirón y sin ahogarme.
¿Qué más puedo pedir? Eso es calidad de
vida.
Francisco Pascual Mas.
(Trasplantado de pulmón el 3/3/1999)
11
ÍNDICE
experiènciesDonació i trasplantaments
Todo sobre un trasplante
JUAN M. GALÁN
Más de 100 personas
participan en la carrera
contrarreloj que se inicia
con el gesto solidario de la
donación y culmina con las
intervenciones de implante
de los órganos en unos
pacientes, elegidos
siguiendo únicamente
criterios de idoneidad del
órgano y urgencia médica. Y
todo, en menos de 24 horas.
Una llamada de teléfono pone en marcha el mecanismo que hará posible que los diferentes pasos que se han de seguir para que los órganos procedentes de un donante sean trasplantados a un paciente se ejecuten de manera rápida y sincronizada. Sobre esta líneas, a la izquierda, miembros del equipo de Coordinación de
Trasplantes del Hospital La Fe atienden la comunicación de una donación mientras consultan la base de datos de posibles receptores. A la derecha, un médico neurofisiólogo estudia el electroencefalograma (EEG) que certifica la muerte cerebral de un donante. En la página opuesta, a la izquierda, arriba y abajo, diferentes documentos que se han de cumplimentar en el proceso. A la derecha, personal sanitario traslada contenedores empleados habitualmente para el transporte de los órganos. Una joven paciente, en el hospital La Fe, se recupera de un trasplante de pulmonar.
odo comienza con una llamada de
teléfono: “Oye, hay un posible
donante en el 7..., sí la chica de 28
años que ingresó hace dos días con
un traumatismo craneal”. En 20
minutos el equipo de coordinación está en el hospital y comienza nuestro trabajo. Efectivamente,
nuestro compañero no estaba en un error, la
paciente presenta un cuadro clínico y una evolución compatible con la muerte encefálica, recabamos todos los datos de la historia clínica sobre
antecedentes clínicos y sociales de interés e indagamos sobre la situación familiar de la paciente.
“Al parecer, la chica vivía con sus padres –nos
informa el personal de la unidad–. Como es lógico, ellos están muy mal, pero son conscientes
desde el principio de la extrema gravedad de la
situación”. Todavía hay que esperar unas horas
para poder realizar el electroencefalograma
(EEG) que confirme definitiva y legalmente el
diagnóstico, en ese espacio de tiempo hay que ir
haciendo pruebas.
T
Avisamos a la ONT para notificar la existencia
de un posible donante informándoles de la edad,
el grupo sanguíneo y las medidas corporales, por
si existiera algún código 0. “Ayer por la noche
nos notificaron una urgencia 0 en Córdoba, un
hombre de 54 años con un infarto anterior
extenso y shock cardiogénico refractario, y vuestro grupo y medidas son compatibles”. Con estos
datos avisamos a los coordinadores de los grupos
de trasplante del hospital, para que valoren a la
paciente y nos informen si precisan alguna prueba especial. “Tenemos una tomografía axial
computerizada (TAC) corporal total de hace 48
horas, sin más alteraciones que las lesiones intracraneales, y los controles analíticos de función
hepática, renal y pulmonar son normales, la
paciente está estable y con mínimo soporte
hemodinámico para la tensión arterial y la función renal… No, no tiene todavía diabetes insípida y los electrólitos están controlados”. Hay que
realizar una ecocardiografía para ver como esta
la anatomía y la función cardiaca. “Es absoluta-
Diez preguntas sobre la donación y el trasplante
1. ¿Qué significa ser donante? La única alternativa que tienen muchas personas para seguir viviendo es que otras personas les den
una parte de su cuerpo que ya no necesitan.
El trasplante servirá para que el enfermo que
reciba la donación salve su vida y recupere
su salud. Decidir ser donante significa estar
dispuesto a realizar un acto de altruismo y
solidaridad.
2. ¿Quién puede ser donante de órganos?
Pueden ser donantes de órganos y tejidos
todos los que fallecen de muerte encefálica
en un hospital y no tienen contraindicaciones.
3. ¿Por qué los donantes de órganos fallecen generalmente en la UVI? Los donantes
12
de órganos son personas que fallecen por un
daño irreversible de su cerebro. Una vez que
se ha producido la muerte, si de forma artificial se mantiene la oxigenación de los órganos, éstos pueden seguir funcionando al ser
trasplantados. Es, por tanto, muy importante
que se mantenga al donante en unas condiciones que sólo pueden asegurarse en unidades especializadas.
4. ¿En qué consiste la extracción de órganos? En una intervención quirúrgica que se
realiza en el quirófano y tras la cual el cuerpo
queda igual, sin desfigurarse. El funeral, el
entierro o la incineración se pueden realizar
tal como se desee.
5. ¿Qué tejidos se pueden trasplantar? La
médula ósea, el hueso, la córnea, las válvulas cardiacas y la sangre de cordón umbilical,
del que se extraen unas células que permiten
regenerar componentes de la sangre en los
casos de leucemia.
6. ¿Quién puede ser donante de tejidos?
Toda aquella persona que no padezca enfermedades infecciosas, cáncer ni SIDA.
En vida, puedes donar sangre y médula
ósea. Si quieres hacerlo, te atenderán en el
Centro de Transfusiones del Hospital Clínico
de San Juan (Carretera 332 Km. 87, 03550Alicante) o en el Centro de Transfusiones de
Valencia (Av. Cid n°65, 46018-Valencia).
Puede ser donante de córnea toda persona
que fallece en un hospital. No es necesario
realizar la extracción del globo ocular, se
trata de separar y conservar la capa más superficial del ojo, de acuerdo con los criterios
que establecen los servicios de oftalmología
de cada hospital.
7. ¿Quiénes pueden acceder a un trasplante? Todos los ciudadanos que tienen reconocido el derecho a ser atendidos por los servicios públicos de salud. Es gratuito para el
que lo recibe, todos los ciudadanos tienen
las mismas posibilidades de ser trasplantados. Los centros sanitarios públicos de nuestro país están capacitados para ofrecerte absolutas garantías en estos casos.
8. ¿Cómo puedo hacerme donante? Lo más
importante es que comuniques esta decisión
vS 47
ÍNDICE
mente normal –informa el cardiólogo– lástima que
haya un código 0 en Córdoba, pero en fin, lo primero es lo primero, si necesitáis algo más avisadme al busca”.
Ya hemos realizado el EEG, como era de esperar hay silencio eléctrico, el diagnóstico es confirmado y certificado por tres especialistas, es el
momento de hablar con la familia. Es muy
duro, acaban de perder a su hija y hay que
plantearles una donación de órganos. “Tenemos
clara la situación doctor, estamos muy agradecidos por lo que han luchado por nuestra hija y
queremos dar las gracias a todo el personal por
las atenciones que hemos recibido, sabemos que
para nuestra hija sería una satisfacción que algo
de ella sirviera para ayudar a curar a una persona enferma, así que todo lo que se pueda utilizar queremos que sirva para un trasplante”. Ha
sido una suerte tropezar con personas tan solidarias y conocedoras del problema, eso facilita
mucho nuestra labor y hace infinitamente más
llevadera la situación. “A partir de ahora –les
explicamos– tenemos que solicitar la autorización judicial, organizar la extracción de los
órganos, que se hará lo más pronto posible;
luego trasladaremos el cadáver al Instituto
Anatómico Forense, y cuando se realice la
autopsia, ustedes podrán enterrarla, y para
cualquier cosa que necesiten nos pueden localizar a través de la centralita del hospital”.
a tu familia. Tu consentimiento será necesario para llevar a cabo tu deseo de ser donante. Puedes hacerte un carnet de donante, si
eres mayor de edad. Si lo deseas, puedes
pedir más información o solicitar el carnet en
tu hospital.
9. ¿Qué institución se encarga de gestionarlo? La Organización Nacional de Trasplantes (ONT), a través de los distintos servicios
de salud de las comunidades autónomas, se
encarga de asegurar que los pacientes que
más necesiten un trasplante lo reciban en
condiciones de equidad. Para cumplir este
objetivo, dispone, en el ámbito nacional, de
toda la información sobre las listas de espera, a excepción de la lista de trasplante renal
vS 47
experiències
Han pasado 5 horas desde que llegamos al hospital, ahora empieza de verdad la carrera contrarreloj. Avisamos a la ONT de que hay autorización
familiar y de que la hora prevista para la extracción es dentro de tres horas, ellos organizarán el
traslado del equipo de Córdoba en avión a
Valencia, y nosotros enviamos a recogerles al
aeropuerto. Avisamos al cirujano hepático, al
torácico y al nefrólogo, para que según el grupo
córneas y piel. El implante pulmonar y el hepático
comienzan simultáneamente una vez se confirma la
idoneidad de los órganos, (lo mismo esta ocurriendo en Córdoba con el implante cardiaco, salvo que
ellos no realizarán nada irreversible hasta que el
órgano extraído no entre en su hospital), y los dos
renales, dada la necesidad del tipaje y de dializar
adecuadamente a los receptores dentro de 8 o 10
horas. Para el implante pulmonar hemos avisado a
sanguíneo, medidas, estado y tiempo en lista de
espera nos indiquen quienes son los receptores del
trasplante. Se les avisa para que se trasladen lo
antes posible al hospital, notificamos al neumólogo, al digestólogo, a urgencias, a las salas de hospitalización, al banco de sangre y a la unidad de
reanimación que se va a realizar una extracción
multiorgánica, un trasplante pulmonar y otro
hepático. Uno de nosotros se traslada al Juzgado
de Guardia para solicitar la autorización judicial
pertinente, previo informe del forense y mientras
se hace esto se avisa al personal que va a participar en la extracción y los implantes.
dos anestesistas, tres cirujanos torácicos, un cirujano cardivascular, cuatro enfermeras, un perfusionista, una auxiliar de quirófano y dos celadores;
para el hepático: dos anestesistas, seis cirujanos,
cuatro enfermeras, un perfusionista, una auxiliar
de quirófano y dos celadores. Los implantes renales
los realizarán: un anestesista, tres urólogos, tres
enfermeras, una auxiliar y dos celadores.
Para la extracción multiorgánica se necesitan: un
anestesista, dos cirujanos torácicos, dos cirujanos
cardiovasculares –vienen de Córdoba, ya hemos
avisado a la ambulancia para que los recoja– tres
cirujanos hepáticos, dos urólogos, tres perfusionistas, cuatro enfermeras, una auxiliar de quirófano y
dos celadores, un traumatólogo, un oftalmólogo,
un cirujano plástico para la extracción de huesos,
que posee cada hospital trasplantador.
La ONT coordina a los equipos de profesionales de los diferentes hospitales nacionales
para que se lleven a cabo de forma eficaz: la
extracción y preservación de órganos, transporte y posterior implante en el hospital en el
que espera ser intervenido el receptor. Toda
ésta información queda registrada en cada
hospital, asegurando la confidencialidad,
tanto del donante como del receptor.
10.¿Cuáles son las funciones del coordinador de trasplantes en un hospital? Los coordinadores de trasplantes son los representantes que la Dirección del hospital, asesorada por la Coordinación Autonómica de
Trasplantes, ha nombrado en cada uno de
•
•
•
•
•
El proceso completo, implantes incluidos, dura
casi 24 horas, intervienen directa o indirectamente
más de 100 personas y el coste supera los 40
millones de pesetas. En 1998 se realizaron en la
Comunidad Valenciana 412 trasplantes de órganos y la supervivencia de los pacientes supera el
65% a los cinco años.
los hospitales autorizados para realizar trasplantes. Sus funciones dentro del hospital
son:
Identificación y seguimiento de los potenciales donantes de órganos de su hospital.
Asegurar el correcto mantenimiento del potencial donante para evitar la pérdida de órganos inicialmente válidos para el trasplante.
Coordinar y facilitar información a los todos
los profesionales implicados en el diagnóstico de muerte encefálica.
Valoración exhaustiva del donante, evaluando
la idoneidad de los órganos trasplantables.
Asegurar la relación de ayuda en el duelo,
ofreciendo la donación a los familiares del
fallecido.
Juan M. Galán Torres.
• Coordinar a todos los profesionales que participan en la extracción, asegurar la preservación y el correcto traslado de los órganos
extraídos hasta los hospitales donde se implantarán
Alicia Pérez Blanco.
Francisco Olcina Perales.
Juan José Herrero Rico.
Hospital de Elda
13
ÍNDICE
Trasplante
renal
Mediante el trasplante de
riñon, el más practicado de
todos los tipos de
trasplantes, los pacientes
con insuficiencia renal
crónica consiguen un
aumento sustancial de su
calidad de vida, con una
mejora en su estado
emocional, la adaptación
social y la percepción
subjetiva de salud.
os trasplantes, desde la antigua China y
las antiguas tradiciones cristianas hasta la
era moderna, han quedado reflejados en
tablas, pinturas y relatos, como la tradicional leyenda aúrea de San Cosme y San
Damián. En ella se muestra cómo los santos reemplazaron una pierna, extraída del cadáver de un
hombre de color. Una versión hispana es el célebre
Milagro de Calanda, atribuido a la Virgen del Pilar.
péutico se encuentra limitado por las barreras
que suponen la escasez de donantes y las enfermedades concomitantes que estos enfermos pueden padecer y que desaconsejan el trasplante.
Los trasplantes de órganos constituyen un logro
terapéutico vinculado históricamente al propio
desarrollo cultural de la humanidad, a su deseo
irrefrenable de perpetuarse y de alcanzar el no
morir. Su tremenda eficacia y su capacidad de
salvar vidas o de mejorar sensiblemente el grado
de rehabilitación del paciente con insuficiencia
hepática, cardíaca, pancreática, pulmonar o renal
está fuera de toda duda.
Aunque las condiciones concretas que cada equipo exige al candidato a un transplante renal no
son uniformes, ya que varían entre las diversas
unidades de trasplante, en líneas generales se
puede afirmar que está indicado en los pacientes
afectos de insuficiencia renal crónica terminal
incluidos en diálisis, que no presenten evidencia
clínica de otra enfermedad visceral grave no controlable, ni complicaciones que impidan técnicamente el trasplante, y que cumplan los criterios
de inclusión establecidos en cada unidad.
L
Hace solamente cuatro décadas, médicos del
Hospital Peter Bent Brigham de Boston (Murray)
realizaban el primer trasplante renal con éxito
entre hermanos idénticos, es decir, sin barreras
inmunológicas. En España el primer trasplante
renal se realizó en 1965 en el Hospital Clínic de
Barcelona. En concreto, en el Hospital Infantil
La Fe comenzaron a trasplantar en el año 1979 y
nuestra Unidad de Trasplante Renal de Adultos
(Hospital General) inició su actividad el 16 de
febrero de 1980, por lo tanto, celebramos ahora
el vigésimo aniversario.
El trasplante renal consiste en el implante de un
riñón, por lo general de un cadáver, aunque en
algunas ocasiones es de un familiar en primer
grado, para que supla las funciones de los propios
riñones enfermos. La intervención se realiza con
anestesia general y mediante una incisión en el
abdomen. Generalmente, se sitúa detrás del peritoneo, implantando los vasos del riñón del donante
a los vasos ilíacos del paciente, y el uréter a la vejiga. El trasplante renal es el más generalizado de
todos los tipos de trasplante; en España, en 1999,
se realizaron 2.022 (51 trasplantes por millón de
población), y en la Comunidad Valenciana 180
(45 trasplantes por millón de población), apareciendo en numerosos estudios como la modalidad
terapéutica que favorece una mejor calidad de
vida en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Se observa así mismo una mejoría en el estado
emocional, en la adaptación social y en la percepción subjetiva de salud. Habría que destacar también que después de un trasplante renal la mujer
logra una rehabilitación en todos los campos,
incluida la sexual, y no es excepcional la recuperación de su capacidad reproductora, sin embargo,
dado que el embarazo no está ausente de riesgo,
tanto para la madre como para el feto, deben
seguirse las indicaciones de los médicos.
El trasplante renal es, por tanto, la terapéutica de
elección para la mayoría de los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal en diálisis,
pero desgraciadamente este procedimiento tera-
14
En nuestro hospital hasta enero de 2000 se han
realizado 1.189 trasplantes renales de adultos, de
ellos sólo 14 han sido realizados con donante
vivo emparentado (padres o hermanos).
El rechazo es el proceso por el cual el sistema
inmune reconoce al órgano trasplantado como
extraño, se sensibiliza contra él y reacciona tratando de destruirlo. El rechazo, agudo y crónico, son
la principal causa de pérdida del injerto, siendo el
mayor reto del trasplante renal, es por lo tanto de
gran importancia conocer el mecanismo patogénico del mismo, su prevención y su tratamiento. La
prevención del rechazo del injerto es el objetivo de
la inmunosupresión en el trasplante de órganos.
Como ante toda actuación médica, el paciente
que se somete a un trasplante renal está expuesto
a una serie de complicaciones anestésicas, quirúrgicas, infecciosas, cardiovasculares, gastrointestinales, hepáticas, hematológicas, y las propias de
la medicación inmunosupresora, que en nuestra
opinión son un riesgo que puede ser asumido,
dado el potencial beneficio que tiene el trasplante.
La experiencia de nuestra unidad de trasplante
renal es parecida a la del resto de unidades de
España, si tenemos en cuenta el total de los
enfermos trasplantados desde 1980; la supervivencia del injerto al año es del 85%, a los cinco
años del 70% y del 53% a los 10 años (la vida
media de los injertos es de 128 meses). La supervivencia del paciente al año es del 96%, del 90%
a los cinco años y del 81% a los 10 años.
Para terminar, quisiéramos agradecer a todos los
compañeros del Hospital Universitario La Fe y
también a los del Laboratorio de Histocompatibilidad del Centro de Transfusión y de las
unidades de diálisis, que durante estos años han
contribuido con su trabajo al inicio, desarrollo y
consolidación del programa de trasplante renal
en nuestro hospital.
Equipo de Trasplante Renal.
Servicio de Nefrología.
vS 47
ÍNDICE
informe
Trasplante
hepático
JUAN FRANCISCO ORBIS
Los pacientes con
enfermedades hepáticas
incurables que limitan de
forma severa su vida
habitual, pueden, tras haber
recibido un trasplante de
hígado, volver a estar
capacitados para
desarrollar una vida
completamente normal.
asta finales de 1990, los pacientes de
nuestra Comunidad que requerían
un trasplante de hígado debían ser
remitidos a otros hospitales en los
que ya se realizaba dicha intervención. El estudio pretrasplante, la espera del anhelado órgano, la intervención y su postoperatorio
se realizaban en un centro hospitalario normalmente bastante alejado de nuestra comunidad, y
exigía el desplazamiento del paciente y su familia
a otra ciudad –generalmente Madrid o
Barcelona– durante varios meses, con el consiguiente quebranto económico y las molestias
socio-laborales y familiares inherentes a esta
angustiosa situación.
H
El día 5 de enero de 1991 nuestra Unidad de
Cirugía y Trasplante Hepático del Hospital La Fe
de Valencia llevó a cabo el primer trasplante
hepático realizado en la Comunidad Valenciana.
Hasta llegar a esta memorable fecha, habíamos
recorrido un largo camino de preparación de un
numeroso equipo de profesionales de la medicina
(cirujanos, digestólogos, anestesistas-reanimadores y personal de enfermería), preámbulo que
ocupó varios años y que incluyó la formación en
los más prestigiosos centros de trasplantes del
mundo (Cambridge y Pittsburgh principalmente).
Desde entonces nos une una especial relación con
el Profesor Dr. Sir Roy Calne, jefe del Equipo de
Trasplantes del Hospital New Addenbrook's de
Cambridge, pionero y descubridor, junto al Dr.
Thomas Starzl de Pittsburgh, de casi todo lo que
hoy conocemos sobre inmunología, inmunosupresión, técnica quirúrgica en el donante y receptor, y diagnóstico y tratamiento de las complicacionres que pueden aparecer tras el trasplante de
un órgano.
Los inicios siempre son difíciles, y en nuestro
caso las dificultades fueron allanándose poco a
poco. Nos faltaba realizar este tipo de trasplantes
en niños, y el 20 de Julio de 1996 efectuamos el
primer trasplante pediátrico, completando todo
el campo de las hepatopatías. En 1997 fuimos el
equipo que más trasplantes hepáticos habían realizado en España (79 trasplantes). Nuestro
campo terapéutico se iba agrandando y complicando, y de este modo llegamos al 21 de abril de
1998, fecha en la que realizamos el primer trasplante combinado de hígado y riñón en colaboración con el equipo de trasplante renal de nuestro
hospital. Ese mismo año, nuestro equipo fue de
nuevo el que más trasplantes hepáticos había realizado en España, con el sobreañadido de haber
superado la mítica cifra de los 100 trasplantes
hepáticos anuales (en concreto practicamos 109
trasplantes hepáticos en 1998). El día 20 de
enero de 1999 llegó el trasplante hepático número 500 de nuestra serie, y al acabar el año habíamos sido de nuevo el primer equipo de trasplante
hepático de España, superando otra vez la cifra
vS 47
de los cien trasplantes anuales (107 concretamente). Hasta marzo de 2000 llevamos realizados
617 trasplantes, teniendo el orgullo de haber sido
durante los tres últimos años el primer equipo de
trasplante hepático de España y uno de los primeros de Europa y del mundo. Numerosos médicos, tanto de nuestra comunidad como de fuera
de ella, solicitan realizar un rotatorio por nuestra
unidad con el fin de aprender los entresijos de
esta dificultosa modalidad terapéutica, y el prestigio de nuestro hospital en el campo de los trasplantes se va incrementando rápida y progresivamente.
Pero lo verdaderamente importante es valorar los
resultados obtenidos con este tratamiento. La
supervivencia de nuestros pacientes trasplantados
es idéntica a la obtenida en los mejores centros
del mundo, y creemos que podremos superarla
con el tiempo. Actualmente, es de esperar que el
85% de los pacientes vivan al año del trasplante,
y alrededor del 70% seguirán vivos a los cinco
años de la intervención. Si tenemos en cuenta que
la recuperación tras el trasplante te llega a recapacitar para poder llevar una vida completamente normal y que ninguno de estos pacientes estaría vivo en el caso de no haberles trasplantado,
creemos que esta modalidad terapéutica es una
posibilidad evidente de tratar a pacientes con
enfermedades hepáticas hasta ahora incurables y
mortales.
Pero nuestras miras siempre van un poco más
allá en el campo de los trasplantes de órganos. El
trasplante combinado de páncreas y riñón, para
tratar pacientes con diabetes insulinodependiente
y que además precisan diálisis, es un nuevo reto
que nuestra unidad espera superar en breve.
Requerirá un nuevo esfuerzo, pero creemos que
la gran experiencia adquirida por nuestro equipo
en el campo del trasplante de órganos abdominales llevará a buen puerto este objetivo.
Por último, hay que destacar el factor esencial y
básico para poder realizar un trasplante: la existencia de un órgano normofuncionante, donado
por otro ser humano, que podamos implantar.
Queremos resaltar con especial énfasis nuestro
mayor reconocimiento y agradecimiento a los
cientos de familias de nuestra comunidad y de
fuera de ella que, ante el dramático hecho de la
muerte de un ser querido, han tenido el valiente y
hermoso gesto de donar sus órganos para que
otra persona desconocida viva. Sin su sacrificio y
generosidad no podríamos hoy estar hablando de
trasplantes.
Juan Francisco Orbis Castellanos.
Cirujano de la Unidad de Cirugía
y Trasplante Hepático.
15
ÍNDICE
Trasplante
cardiaco
LUIS ALMENAR. FRANCISCO GARCÍA. JOSÉ L. VICENTE. MARINO BLANES.
MELITINA CHIRIVELLA. MIGUEL PALENCIA. JOSÉ MARÍA CAFFARENA
En la última década, el
trasplante cardiaco ha
dejado de ser una técnica
experimental para
convertirse en un
procedimiento terapéutico
consolidado, capaz de
mejorar de forma sustancial
el pronóstico de pacientes
que sufren insuficiencias
cardiacas graves.
l trasplante cardiaco es un tratamiento
reciente y con gran impacto dentro de
las posibilidades terapéuticas de las
enfermedades del corazón. Cuando las
opciones clásicas (fármacos, cirugía de
by-pass, prótesis valvulares, etc) no se pueden
aplicar porque no se consideran efectivas, es el
único tratamiento capaz de mejorar la calidad de
vida y prolongar la supervivencia, de forma
importante a pacientes con enfermedades cardiacas y pronóstico fatal a corto plazo.
E
En la Comunidad Valenciana, el trasplante cardiaco se inició en noviembre de 1987. Desde
entonces, se ha ido incrementando el número de
procedimientos anuales de forma importante (ver
figura). En 1998 este centro realizó 47 trasplantes, el mayor número conseguido por un centro
español en un año, desde que en mayo de 1998 se
empezaron a realizar trasplantes en nuestro país.
No todas las personas con enfermedades del
corazón se pueden beneficiar de un trasplante,
sólo aquellas cuyo estado físico no se ha deteriorado mucho por su cardiopatía. En ocasiones,
existen enfermedades extracardiacas que se
manifestarán de forma agresiva con el tratamiento necesario tras el trasplante, en estos casos
tampoco es posible realizarlo. Aun así, en la
Comunidad Valenciana, surgen al año entre 4050 personas a los que se debe realizar un trasplante cardiaco.
Todos los posibles candidatos a un trasplante
deben ser evaluados y realizarles una serie de
pruebas encaminadas a:
1) Confirmar que la mala situación cardiaca es
irreversible.
2) Sopesar el riesgo quirúrgico a corto plazo para
estar seguro de que el paciente se beneficiará
realmente de esta técnica.
3) Comprobar el estado del resto del organismo,
descartando, en la medida de lo posible, que el
tratamiento tras el trasplante no dejará aflorar
enfermedades latentes y de difícil control.
Una vez se decide que el trasplante es la mejor
opción para el paciente, se le incluye en lista de
espera, permaneciendo mientras tanto, si es posible, en su domicilio. Los criterios de prioridad
ante la aparición de un órgano compatible son
exclusivamente por gravedad y tiempo en lista de
espera.
Los dos problemas principales que padecen las
personas trasplantadas son el rechazo del corazón
implantado, por poca efectividad de los fármacos
que se emplean para reducir la potencia del sistema inmunitario, y la infección favorecida por un
exceso de acción de esas sustancias. Alcanzar el
equilibrio entre esas dos situaciones es lo que
obliga a un control minucioso y estricto de estos
pacientes, ocasionando ingresos hospitalarios y
frecuentes revisiones en consultas externas.
Un tratamiento como éste, no podría tener éxito
sólo con un grupo reducido de personas. Para
que sea realmente efectivo debe existir un gran
número de profesionales trabajando en este sentido. Así, existe un sistema de coordinación en
cada uno de los hospitales extractores de la
Comunidad y en el hospital implantador que
coordina la labor de todos los profesionales que
actúan el día de la intervención.
Los resultados del trasplante cardiaco se van
mejorando día a día. Actualmente ya no es una
técnica experimental, a la que sólo se exige que
algún paciente se salve, sino un procedimiento
completamente estandarizado y establecido en
nuestra comunidad. La gran experiencia acumulada ha hecho posible que, por ejemplo en 1999, se
hayan salvado 8,5 pacientes de cada 10 que
hubieran tenido una muerte prácticamente segura.
Trasplantes cardiacos en la Comunidad Valenciana, 1987-1998
Se ha producido
una importante
progresión anual
en el número de
trasplantes cardiacos realizados
en la Comunidad
Valenciana, desde
que se inició esta
técnica en
noviembre de
1987 hasta el 31
de diciembre de
1998.
16
Para finalizar, nunca debemos olvidar que esta
técnica existe exclusivamente porque existen personas que, para orgullo de la humanidad, en los
terribles momentos de perder a un ser querido,
son capaces de pensar en los demás y demostrar
una generosidad impresionante. Por ello, debemos estar agradecidos a los donantes, sus familias y a todos lo que apoyan la donación.
Luis Almenar Bonet. Francisco García Sánchez. José Luis
Vicente Sánchez. Marino Blanes Juliá. Melitina Chirivella
Casanova. Miguel Palencia Pérez.
José María Caffarena Raggio.
Equipo de Trasplante Cardiaco.
vS 47
ÍNDICE
informe
Trasplante pulmonar
VÍCTOR CALVO
Para aquellos pacientes
con insuficiencia
respiratoria en estado
terminal, en los que otros
tratamientos se han
mostrado ineficaces, el
trasplante pulmonar
supone la única posibilidad
de volver a desarrollar
una vida normal, sin
necesidad de un suministro
continuo de oxígeno
complementario.
n los últimos años hemos asistido a la
consolidación del trasplante pulmonar como procedimiento terapéutico,
y el número de centros con la infraestructura y experiencia para realizarlo
se ha ido incrementando. En España son siete
los hospitales en situación de ofertar este tratamiento.
E
Cada trasplante pulmonar conlleva una enorme complejidad organizativa y técnica. A pesar
de los progresos conseguidos, el procedimiento
continúa teniendo una morbilidad y mortalidad nada despreciables. Existe además la problemática de la escasez de órganos, más acusada en el pulmón pues éste precisa un
cuidadoso manejo y es el órgano que más rápidamente se degrada. Este es el motivo por el
que el pulmón es válido para trasplante sólo
en un 15% del total de las donaciones de órganos. Por todo lo expuesto, deben seleccionarse
cuidadosamente a los potenciales receptores
que puedan beneficiarse del trasplante. Estos
han de ser pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada en estadio terminal, en los que
se han agotado todos los tratamientos posibles, con expectativa de vida inferior a dos
años, pero con una situación clínica suficientemente aceptable para permitirles soportar la
intervención. Entre las indicaciones de trasplante pulmonar se acepta fundamentalmente
patología pulmonar obstructiva crónica (enfisema), patología restrictiva (fibrosis pulmonar
idiopática o secundaria), patología séptica
(bronquiectasias o fibrosis quística) y patología vascular (hipertensión pulmonar primaria
o secundaria). Estos pacientes, que presentan
un alto grado de incapacidad con necesidad de
oxígeno suplementario continuo, pueden ser
devueltos tras el trasplante a una actividad
normal independiente del mismo.
El trasplante puede ser unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar. La sustitución de un solo
pulmón puede, en bastantes casos, devolver al
paciente una capacidad funcional respiratoria
suficiente para desarrollar su vida normal. Es
algo menos complejo, reporta un menor riesgo
al paciente y una recuperación más fácil al persistir la ayuda de un pulmón nativo. Además
permite un mayor aprovechamiento de los órganos ya que podemos trasplantar a dos pacientes
a partir de un único donante. Sin embargo, el
tasplante unipulmonar no siempre es posible,
debiendo recurrir al bipulmonar, bien porque la
indicación sea patología séptica, lo que produciría la infección del pulmón trasplantado si dejamos el otro, o bien porque por las características
de desarrollo potencial del paciente se considere
más adecuado el reemplazo de ambos pulmones
para restituir al máximo la capacidad funcional
pulmonar teórica. El trasplante cardiopulmonar
se reserva para los casos en los que coexiste una
alteración severa e irreversible de la función cardiaca.
vS 47
Ante la existencia de un donante, los equipos se
movilizan de inmediato. A pesar de los intentos
de mejorar la preservación, la isquemia que
puede soportar el pulmón es corta, no mayor
de ocho horas. Una vez extraído, el órgano
debe transportado en frío e implantado de
inmediato.
Tras el trasplante hay que controlar estrechamente al paciente pues el riesgo de rechazo o
infección, a veces difícilmente distinguibles, en
este periodo es extremadamente elevado. Además
existen multitud de posibles complicaciones,
algunas derivadas de que el pulmón es el único
órgano que se trasplanta sin restituir su riego,
debiendo nutrirse a partir del circuito pulmonar.
El aislamiento del paciente debe ser total y estricto, pues el árbol respiratorio está en contacto con
el exterior y por tanto es muy susceptible a la
contaminación.
El aislamiento total se mantiene durante 14 días
tras los cuales el paciente es incluido en un programa de rehabilitación integral. Las medidas de
aislamiento se van reduciendo progresivamente,
pero sin suspender jamás las precauciones respiratorias. El paciente ha de tomar conciencia del
tránsito de su anterior enfermedad a la nueva
situación. Debe tomar medicación inmunosupresora de por vida, para evitar el rechazo del pulmón trasplantado. Además debe tomar medicación profiláctica para prevenir las infecciones
oportunistas. Hongos, bacterias, protozoos y
virus pueden provocar infecciones de difícil tratamiento y consecuencias fatales.
Además de la infección o el rechazo, son muchas
las complicaciones que pueden aparecer como
consecuencia del traspante. Miopatía, osteoporosis, diabetes, hipertensión arterial, estenosis de
vía aérea, insuficiencia renal, procesos linfoproliferativos, etc, son algunas de ellas, a veces de
difícil solución y que obligan a ingresos repetidos
de los pacientes.
De lo anteriormente expuesto se deduce el largo
camino que aún queda por recorrer en el trasplante pulmonar. Necesitamos aumentar la oferta de donaciones, mejorar la preservación del
órgano, mejorar la inmunosupresión, establecer
profilaxis eficientes, reducir los efectos secundarios de la medicación, etc. Hay que tener presente que tenemos que ofrecer al paciente resultados
y unas expectativas reales más que un procedimiento. A nivel global, la supervivencia a tres
años de los trasplantados pulmonares se aproxima al 70 %, con buena calidad de vida, lo que
corrobora la utilidad de este procedimiento.
Víctor Calvo Medina.
Coordinador del Grupo de Trasplante Pulmonar.
17
ÍNDICE
agendaDonació i trasplantaments
EVES
Nombre d’alumnes:
Coordinadors:
30
Llicenciats, enginyers tècnics o superiors i diplomats. Professionals
Jose Luis Alfonso Sánchez i Julián
González Aracil
Matrícula:
Durada i horari:
58.890 ptes
Setembre 2000-octubre 2000
42 hores
De dilluns a dimecres, de 17.30 a
20.30 hores
Lloc:
¨DIPLOMA D’ESPECIALISTA EN
HIGIENE INDUSTRIAL
EVES, València
Durada:
Joaquín Ybarra Huesa i Amparo
Nogales Espert
300 hores
Coordinadors:
Dates:
50.000 ptes
Preinscripció:
De 16 a 20 hores, de dilluns a dijous
¨DIPLOMA SUPERIOR DE METODOLOGIES EN INVESTIGACIÓ
CLÍNICA
Preinscripció:
Durada:
Fins al 30 de juny de 2000
400 hores
ERGONOMIA I PSICOSOCIOLOGIA APLICADA
Nombre d’alumnes:
Dates:
Organitza:
20
Matrícula:
Del 5 de octubre de 2000 fins al 6 de
juliol de 2001
187.190 ptes
Horari:
Lloc:
Dijous de 16 a 20 hores, divendres de
9 a 11 hores, de 11.30 a 13.30 hores i
de 15 a 19 hores
Departament de Medicina Preventiva,
Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal / Departament
de Metodologia, Psicobiologia i
Psicologia Social
Novembre 2000-juny 2001
Horari:
cursos
congressos
seminaris
conferències
Matrícula:
EVES, València
Coordinadors:
Ricardo Goberna Ortizi Vicenta
Escribá Agüir
Fins al 14 de juliol de 2000
Dirigit a:
Fins al 1 de setembre de 2000
Nombre d’alumnes:
Durada i horari:
20
Preinscripció:
¨DIPLOMA DE GESTIÓ DEL
MÀRQUETING SANITARI
Matrícula:
Durada:
Lloc:
Novembre 2000-juliol 2001
250 hores
Dimarts i dijous, de 16.30 a 20.30
hores
200 hores
EVES, València
Matrícula:
Dates:
Coordinadors:
175.000 ptes
Del 7 de setembre fins al 16 de
desembre de 2000
Andreu Nolasco Bonmatí, Jaime Latour
Pérez, Enrique De Francisco Enciso,
Carmela Moya García, Santiago Pérez
Hoyos i Ferrán Ballester Díez
Preinscripció:
Organitza:
87.123 ptes
¨DIPLOMA EUROPEU DE
PROMOCIÓ DE LA SALUT (a
distància)
Lloc:
Durada:
Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal
EVES
120 hores
Dirigit a:
Coordinador:
Dates:
Vicente Aguilar Morellá
Del 1 de novembre de 2000 fins al 29
de juny de 2001
¨GESTIÓ CLÍNICA PER A CAPS DE
SERVEI I UNITATS ASSISTENCIALS
Horari:
Durada:
Fins al 18 de setembre de 2000
Novembre 2000-juliol 2001
250 hores
Dijous i divendres, de 16.30 a 20.30
hores
60 hores
Nombre d’alumnes:
Matrícula:
¨DIPLOMAT EN SANITAT
(Edicions Alacant, Castelló y
València)
Dates:
30
175.000 ptes
14, 15, 21, 22, 28 de setembre de 2000
Matrícula:
Preinscripció:
Horari:
54.970 ptes
Fins al 10 de novembre de 2000
Durada:
De 9 a 14 hores i de 16 a 21 hores
Lloc:
200 hores
Preinscripció:
A distància (EVES)
Dates (Alacant):
Coordinadora:
Del 2 de maig fins al 21 de novembre
de 2000
Nombre d’alumnes:
Concha Colomer Revuelta
Dates (Castelló):
Matrícula:
Setembre 2000-febrer 2001
30.930 ptes
Dates (València):
Lloc:
Del 11 de setembre fins al 21 de
desembre de 2000
EVES
Horari (Alacant):
Agapito Núñez Tortajada
Preinscripció:
Nombre d’alumnes:
20
Matrícula:
CURSOS DE L’ESCOLA
VALENCIANA D’ESTUDIS PER A
LA SALUT (EVES)
Informació:
Secretaria de l’EVES
C/Juan de Garay 21, 46017-VALÈNCIA
Telf. 963 86 93 69 Fax: 963 86 93 70
http://eves.san.gva.es
233.000 ptes
Curs a distància
Preinscripció:
Coordinador:
CURSOS DE POSTGRAU I
D’ESPECIALITZACIÓ DE LA
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
Durada i horari:
V CONFERÈNCIA EUROPEA DE
PROMOCIÓ DE LA SALUT I
EDUCACIÓ PER A LA SALUT
Data:
Del 10 al 13 de maig de 2000
Lloc:
Santander
Informació i preinscripcions:
Fundació Universitat-Empresa. ADEIT
Pl. de l’Ajuntament 19, 46002-VALÈNCIA
Telf. 963 51 06 63 Fax: 963 51 28 18
http://www.adeit.uv.es
Correu electrònic: [email protected]
De 16 a 20 hores, de dilluns a dijous
¨DIPLOMA DE PUERICULTURA
PER A INFERMERIA
Horari (València):
Durada:
De 16 a 20 hores
140 hores
Nombre d’alumnes:
Dates:
30
Lloc (Alacan)t:
Del 18 de setembre de 2000 fins al 26
de gener de 2001
Centre de Salut Pública d’Alacant
Horari:
Lloc (Castelló):
Dilluns i dijous de 16 a 19 hores
Centre de Salut Pública de Castelló
Preinscripció:
Salut Pública, Bromatologia, Toxicologia i Medicina Legal
Lloc (València):
Dirigit a:
18
SEGURETAT EN EL TREBALL
30
De 16 a 20 hores
Horari (Castelló):
Fins al 9 de novembre de 2000
¨CERTIFICAT DE MEDICINA DEL
TREBALL I TÈCNIQUES AFINS
Organitza:
Organitza:
Unió Internacional de Promoció de la
Salut i Educació per a la Salut
Informació:
IUHPE Euro Office
Escola Andalusa de Salut Pública
Campus Universitari de Cartuja
Apartat de correus 2070
18080 Granada
Tefl.:95 816 10 44
Fax: 95 816 11 42
Correu electrònic:
[email protected]
http://www.ieasp.es/iuhpe.htm
vS 47
ÍNDICE
fibrosis
quística
recursos
AVTP
Fibrosi cística
Associació de Pares de Xiquets Oncològics
Ädreça: Avda. de Campanar, 106-3-6
46015-València
¨Telf:
96 346 13 14
¨Fax:
96 349 40 47
Ädreça: Avda. de Campanar, 39-1-2
46009-València
¨Telf:
96 347 13 00
¨Fax:
96 348 27 54
Asociación
Valenciana
de Trasplantes
de Pulmón
Associació Valenciana de Trasplantaments
de Pulmó
Ädreça: Avda. de Burjassot, 91-8-3
46009-València
¨Telf:
96 347 26 49
ATHEP
Associació de Trasplantament Hepàtic de
la Comunitat Valenciana
Associació per a la Lluita Contra les
Malalties del Renyó (ALCER)-Túria
Associació per a la Lluita contra la
Leucèmia de la Comunitat Valenciana
Ädreça: C/ Sierra Martes, 5-5
46015-València
¨Telf:
96 346 30 33
¨Fax:
96 346 30 33
¨Horari: Dimarts, dijous i divendres, de 10 a 13
hores
Ädreça: C/ Chelva, 7 i 9
46018-València
¨Telf:
96 385 04 02
¨Fax:
96 38560 25
¨Horari: Laborables, excepte els divendres per la
vesprada i els dissabtes tot el dia, de 8 a
15 i de 16 a 19 hores
Ädreça: C/ Esperantista Hernández Lahuerta, 2-8
46015-València
¨Telf:
96 340 93 61
96 132 06 05
900 161 161
Organització Nacional de Trasplantaments
TELÈFON D’INFORMACÓ
I
SANITÀRIA DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
Ädreça: C/ Sinesio Delgado, 8
28029-Madrid
¨Telf:
91 314 24 06
Organització Nacional de Trasplantaments
(ONT)
http://www.msc.es/ont/esp/ont.htm
Banc de Sang, Òrgans i Teixits de la
Comunitat valenciana
¨Telf:
Conselleria de Sanitat
www.san.gva.es/centros
/lafe/toracica/trasp.htm
96 386 81 00
Oficina de Coordinació de
Trasplantaments de l’Hospital Juan
Canalejo
http://www.trasplan.org
Hospital General Universitari d’Alacant
donacion.organos.ua.es
Associació per a la Lluita Contra les
Malalties del Renyó (ALCER)
www.alcer.org
Institut Nacional Central Únic Coordinador
d’Ablació i Implantació (INCUCAI).
Ministeri de Salut (Argentina)
www.incucai.org.ar
vS 47
19
vS 48
Pròxim número:
Prevenció del
càncer de pell

Informe "Donación y trasplante, solidaridad y la vida".

Transcripción

Documentos relacionados

Introducción