Secretaria Xeral de Política Social SOLICITUDE DE

Secretaria Xeral de Política Social SOLICITUDE DE

SOLICITUDE DE CAMPAMENTOS DE VERÁN ESPECÍFICOS PARA PERSOAS CON DISCAPACIDADE
Destinos e quendas solicitadas por orde de preferencia
Destino
Data
Datos da persoa con discapacidade
Apelidos e nome
DNI nº
Data de nacemento
Nº de tarxeta sanitaria:
Enderezo a efectos de notificación
Localidade
CP
Tel/s.
Porcentaxe de discapacidade recoñecida ........%
Ten recoñecida axuda de: terceira persoa Non ☐ Si ☐ e de mobilidade Non ☐ Si ☐
Ano do recoñecemento
Localidade:
Ten título de familia numerosa?: Non ☐ Si ☐
Ten carné xove?: Non ☐ Si ☐
Indique o nome do centro ao que asiste habitualmente, a localidade e o teléfono.
Está interno?: Non ☐ Si ☐
En caso afirmativo indicar con que periodicidade vai ao seu domicilio:
os fins de semana ☐, cada 15 días ☐, nas vacacións escolares ☐, nunca ☐
Datos da persoa responsable: pai/nai ☐; titor/titora ☐
Apelidos e nome
Enderezo
Localidade
Correo electrónico
DNI nº
CP
Tel/s.
FAX:
Datos da persoa de contacto en caso de urxencia
Nome e apelidos:
Relación coa persoa con discapacidade
Tel/s.fixo/s
; Tel/s.móbil/es
Declaración xurada do/a pai, nai ou titor/a
Declaro, baixo a miña responsabilidade, que son certos os datos que figuran nesta solicitude.
- Autorizo á Consellería de Traballo e Benestar para a consulta dos datos de identidade do solicitante no Sistema de
verificación de datos de identidade do Ministerio de Facenda e Administracións Pública, de conformidade co artigo 2 do
Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e coa Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza do 7 de
xullo de 2009 que o desenvolve, SI  NON  (neste caso achegarase a documentación correspondente)
- Autorizo a tomar as decisións médico -cirúrxicas que fose preciso adoptar en caso de extrema urxencia, baixo a adecuada
dirección facultativa. SI  NON 
Son coñecedor/a de que:
- En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal, os datos
persoais recollidos nesta solicitude, incorporaranse a un ficheiro para o seu tratamento coa finalidade da xestión deste
procedemento. Vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición previstos na lei, dirixindo
un escrito a este centro directivo como responsable do ficheiro.
- No suposto de que a persoa con discapacidade non se adaptase ao normal funcionamento das actividades da instalación
adxudicada, segundo a proposta do responsable da instalación, terá que abandonar a actividade e retornar coa persoa
responsable.
Lugar e data ,
,
de
Sinatura da persoa interesada ou representante legal
Secretaria Xeral de Política Social
do 2014
Documentación da persoa con discapacidade que acompañará á solicitude
- Fotocopia do DNI
- Fotocopia da tarxeta sanitaria
- Informe/s médico/s actualizado
- Fotografía tamaño carné actualizada
- Fotocopia do carné de familia numerosa ou do carné xove, se fora o caso
Secretaria Xeral de Política Social