instrucciones para presentar una solicitud en papel

Transcripción

INSTRUCCIONES PARA SOMETER UNA SOLICITUD EN PAPEL
•
Imprima TODAS las páginas, las cuales incluye la INFORMACION GENERAL, INSTRUCCIONES DE LA
SOLICITUD, LA SOLICITUD y forma e instrucciones del “DESARROLLO DEL NIÑO” (Med20D).
•
Lea la sección de HISTORIA (dentro de la Información General) y revise la sección que corresponde a:
“¿Cuáles son los requisitos para que un niño sea tratado en el Hospital?”
•
COMPLETE la solicitud, siga el siguiente proceso – Si su niño cumple con los requisitos para ser tratado
en el Hospital:
a. Complete toda la solicitud en su totalidad – a mano
(vea las “Instrucciones para completar la solicitud en papel”)
b. El(los) tutor(es) legal(es) debe(n) firmar la solicitud.
c. Obtenga (es requerido) la información y la firma del médico que le refirió
(vea la página 4 de la solicitud; para ser completado por médico de su niño)
d. Envíe por correo la Solicitud y el Referido Médico a la dirección de TSRHC
(página 2 de la Información General)
•
DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE: Si usted está solicitando una evaluación para las dificultades en
el aprendizaje, por favor, imprima y complete la forma Med20D de “Desarrollo del Niño”.
Por favor, no complete la forma Med20D “Desarrollo del Niño” o incluya con la solicitud si
usted no está solicitando una evaluación para las dificultades en el aprendizaje
•
RECORDATORIOS: Para evitar el retraso del proceso, por favor:
*
Recuerde firmar la solicitud e incluir el (requerido) referido médico
*
Incluya la forma del Desarrollo del Niño Med20D completada solamente si está solicitando una
evaluación para la incapacidad en el aprendizaje.
*
Por favor, no envíe la solicitud por FAX o por Correo Eléctronico.
El material enviado por FAX, con frecuencia, es difícil de leer y los correos electrónicos no
tienen las firmas reales.
Si usted necesita información adicional o ayuda para completar la solicitud, por favor, comuníquese con el
Departamento de Acceso al Paciente al teléfono 214-559-7477.
HOSPITAL DE NIÑOS TEXAS SCOTTISH RITE
INFORMACION GENERAL
HISTORIA
En 1921, en Texas surgió una necesidad de ayudar a las víctimas de polio, que para aquel entonces, era la
causa primordial de impedimentos entre los niños. Esta necesidad fue reconocida y enfrentada por un grupo
dedicado de Masones Scottish Rite y el Doctor W. B. Carrell, un cirujano ortopédico, en Dallas para ese
entonces. El Hospital de Niños “Texas Scottish Rite” fue fundado para ofrecer el cuidado y tratamiento de
estos niños.
Con la bienvenida llegada de las vacunas de Salk y Sabin a mediados del 1950 y la casi desaparición en su
totalidad del polio, el hospital tuvo la oportunidad de redirigir sus esfuerzos al tratamiento de deformidades
musculoesqueléticas como resultado de los defectos de nacimiento, accidentes y enfermedades.
Más
recientemente, el hospital ha extendido sus servicios para incluir el diagnóstico y tratamiento de varias
dificultades en el aprendizaje.
El hospital, el cual está acreditado por la Comisión Adjunta de Acreditación de Organizaciones del Cuidado de
la Salud, ofrece servicios para pacientes internos y ambulatorios a un listado de pacientes activos de más de
14,000 niños(as).
¿PARA QUE CONDICIONES EL HOSPITAL OFRECE TRATAMIENTO?
El objetivo primordial del hospital es el proveer tratamiento a niños(as) con problemas ortopédicos. Estos
incluyen condiciones, tales como, escoliosis, pie zambo, caderas dislocadas, enfermedad de “Legg-Perthes”,
la pérdida de una extremidad ya sea congénita o traumática, artritis, espina bífida, problemas ortopédicos
causados después de una parálisis cerebral, encefalitis, meningitis y lesiones accidentales. El Centro de
Desarrollo del Niño “Luke Waites” del Hospital provee evaluaciones para niños(as) entre las edades de 5 a 14
años donde se sospecha que puedan tener problemas en el aprendizaje.
¿QUIEN PROVEE ESTE CUIDADO?
El personal clínico del Hospital está reconocido como uno de los mejores en su área. Esto incluye los médicos
especializados en pediatría ortopédica, neurología, incapacidad del desarrollo, anestesiología, reumatología y
radiología. Trabajando con el personal médico y de enfermería para ofrecerle un cuidado global al paciente,
también cuentan con un grupo de profesionales especializados en ortosis, prótesis, psicólogos, trabajadores
sociales, especialistas en la vida del niño y terapeutas físicos y ocupacionales.
¿CUALES SON LOS REQUISITOS PARA QUE UN NIÑO(A) RECIBA TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL?
1. La condición del niño(a) debe ofrecer esperanza de mejoramiento a través de los servicios ofrecidos por el
hospital.
2. El niño(a) debe ser menor de 18 años de edad, con la excepción de los que solicitan evaluación del Centro
de Desarrollo del Niño “Luke Waites”, quienes deben estar entre las edades de 5 a 14 años de edad.
3. El niño(a) tiene que ser residente del estado de Texas.
4. Se requiere un referido médico para cada solicitud que someta el paciente.
5. Debido a que muchos Masones recomiendan pacientes para recibir tratamiento, el formulario de la solicitud
para el paciente incluye un espacio para la firma del Masón. Sin embargo, de no tener el referido de un
Masón, nosotros obtendremos la firma tal como fuera necesario.
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Información General, Página 1 de 2
¿QUE TIPO DE CASOS NO SON ELEGIBLES?
Para asegurar el uso apropiado de los recursos del Hospital, no serán aprobadas aquellas solicitudes para
niños(as) que:
* sólo necesitan cuidado prolongado de enfermeras, cuidado de descanso y/o cuidado en el hogar;
* no puedan beneficiarse del tratamiento especializado ofrecido por el Hospital;
* tienen condiciones las cuales el Hospital no puede proveer tratamiento; o
* necesitan servicios de emergencia debido a una lesión accidental o enfermedad severa.
Los servicios que ofrece el hospital están disponibles para todo niño(a) sin importar raza, color o creencia. La
decisión de aceptar a un paciente para tratamiento está sujeto solamente a los criterios establecidos con
anterioridad, sin consideración alguna sobre los recursos financieros de la familia. Si el hospital no puede
proveer tratamiento, nuestro personal tratará de asistir a la familia a encontrar el cuidado apropiado para su
niño(a).
¿CUALES SON LOS COSTOS PARA EL TRATAMIENTO?
NO existen cargos por ninguno de los servicios ofrecidos en el Hospital de Niños “Texas Scottish Rite” ni
tampoco se ha cobrado, aún desde que el Hospital comenzó. El único recurso financiero del Hospital siempre
ha venido de aportaciones voluntarias de individuos, grupos cívicos, corporaciones y fundaciones. El hospital
no acepta ayuda económica de ninguna agencia gubernamental, ya sea federal, estatal o local. El hospital
tampoco recibe ninguna porción de la cuota pagada por cualquier Orden Masónica.
¿COMO UN NIÑO(A) PUEDE LLEGAR A SER PACIENTE DEL HOSPITAL DE NIÑOS “TEXAS SCOTTISH
RITE”?
Los médicos pueden referir a un paciente llamando al número listado en esta página como Acceso al Paciente
(Patient Access) o completando la sección de información médica en la solicitud y firmando la misma. La
información restante de la solicitud debe ser completada y firmada por los padres o guardianes legales
responsables del niño(a), dando así su aprobación para que el personal médico del hospital pueda proceder
con una evaluación médica.
Todas las solicitudes y los referidos son evaluados por personal del Hospital una vez son recibidos. Si el
niño(a) es elegible para el tratamiento, se le dará una cita y una notificación por escrito será enviada a los
padres/las personas legalmente responsables al igual que al médico que ha hecho el referido.
ENVIE POR CORREO LA SOLICITUD COMPLETADA Y EL REFERIDO DEL MEDICO A:
Patient Access Department (Departamento de Acceso al Paciente)
Texas Scottish Rite Hospital for Children
2222 Welborn Street
Dallas, Texas 75219-9982
PARA INFORMACION ADICIONAL, FAVOR DE COMUNICARSE:
Horas de oficina durante el día: (214) 559-7477
Después de horas de oficina:
(214) 559-5000
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Texas
Scottish Rite
Hosptial
Información General, Página 2 de 2
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE PACIENTE
1.
Si su niño(a) ha sido atendido anteriormente en el Hospital de Niños “Texas Scottish Rite”, por favor,
indíquelo aquí marcando “sí o no”. Cualquier otra información que usted nos pueda proveer, tales
como, el año que fue visto como paciente en el Hospital de Niños “Texas Scottish Rite” (“TSRHC”,
siglas en inglés), el número de expediente médico del paciente (“MR#”) también sería de mucha
ayuda.
2.
En letra de molde, escriba el nombre del niño(a) según aparece en el acta o certificado de nacimiento y
marque el encasillado que indica el sexo.
3.
Escriba la fecha de nacimiento del niño(a), la edad y el número de seguro social. Si no tiene número
de seguro social, escriba “none” (ninguno).
4.
Si usted tiene una preferencia religiosa, por favor, indíquelo aquí.
5.
Por favor, indique si el niño(a) puede hablar en inglés, marcando “sí o no”. Si no, indique el lenguaje
que habla. Haremos todo lo posible por proveerle los servicios de traducción necesarios.
6.
En letra de molde, escriba la dirección residencial actual donde vive el niño(a).
7.
Para ayudarnos a identificar a la persona que firmará los consentimientos legales, por favor, marque el
estado civil de los padres. Si la madre del niño(a) no estaba casada con el padre del niño(a) al
momento del nacimiento, marque “single” (soltera). Si los padres biológicos están divorciados,
nosotros buscaremos a la persona designada con la autorización legalmente asignada por la corte de
dar consentimiento para evaluar y tratar al/la niño(a).
8.
Nombre del Padre: biológico o adoptivo. Si es adoptivo, complete la sección 11. Padres de crianza
(“foster parents”) o padrastros/madrastras no son considerados padres adoptivos hasta finalizada la
adopción, en la cual, en ese momento se emitirá un nuevo certificado o acta de nacimiento o papeles
legales firmados por un juez. Por favor, escriba en letra de molde, la dirección donde vive el padre
biológico o adoptivo, aunque sea la misma residencia del niño(a). Por favor, incluya la información
sobre el empleo del padre; si no está empleado, escriba “none” (ninguno). Por favor, indique el
lenguaje primario del(a) padre/madre. Si cualquiera de los padres tiene el impedimento de audición o
es mudo(a), por favor, indique el encasillado apropiado. Haremos todo lo posible por proveerle los
servicios de traducción necesarios.
9.
Nombre de la Madre: (siga las instrucciones arriba indicadas en el #8).
10.
Para proveernos la persona con la que nos comunicaremos en caso de emergencia, por favor, escriba
en letra de molde el nombre y la dirección de un familiar o amigo(a) que no viva con usted. Además,
escriba la relación o parentezco que tiene esta persona con el niño(a). Por favor, provea la mayor
información posible de esta persona.
11.
Complete esta porción si los padres biológicos están divorciados u otra persona o agencia que haya
sido designada por la corte con la custodia legal. Por favor, incluya el estado, y la corte del condado,
la fecha del acta y el número de caso.
Por favor, escriba en letra de molde la dirección actual y número de teléfono de la persona asignada
por la corte con la custodia legal, tal como está especificado en los documentos legales.
12.
Si el niño(a) vive en una facilidad residencial o con alguien que no sean sus padres o guardián legal,
por favor, incluya el nombre y la dirección a la cual se enviará la información acerca de la cita médica.
Por favor, provea la mayor información posible de esta persona contacto.
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13.
Para ayudarnos con la coordinación de las citas médicas y con la planificación de tratamiento, por
favor, escriba en letra de molde el nombre completo y la fecha de nacimiento de cualquier otro(a)
niño(a) en su familia que es o ha sido paciente del Hospital de Niños “Texas Scottish Rite”. Si usted
sabe su número de identificación (“MR#”) como paciente del Hospital, esta información también será
de mucha ayuda.
14.
Este reconocimiento y acuerdo explica el consentimiento que autoriza al personal del hospital para
evaluar a su niño(a) y explicar ciertas leyes establecidas por el estado.
15. y/o 16.
Por lo menos, una de estas líneas debe ser firmada por el/los padre(s) natural(es) o adoptivo(s). Si se
ha asignado una custodia legal autorizada por la corte, esa persona deberá completar la sección 17.
Otros parientes, tales como, padrastro/madrastra, abuelos o padres de crianza no pueden firmar en
este espacio.
17.
Si una persona que no sea el padre/madre ha sido asignado para ser el tutor legal del niño(a), esa
persona debe de firmar aquí y asegurarse de que la sección 11, especificando la decisión de la corte
haya sido completada.
18.
El Hospital de Niños “Texas Scottish Rite” no le cobra a las familias ni a una tercera persona por los
servicios que se llevan a cabo en el hospital. Sin embargo, si hay que hacer los arreglos necesarios
para que un paciente sea visto en alguna otra facilidad médica porque no está disponible aquí, la
facilidad médica que lleve a cabo dicho tratamiento o procedimiento cobrará por los servicios ofrecidos.
Esta información acerca de la cubierta disponible de una tercera persona se pide para ayudar en la
planificación futura de las necesidades de nuestros pacientes y no afectará nuestra decisión para el
tratamiento de su niño(a).
19.
Debido a que el Hospital fue fundado por los Masones “Scottish Rite” de Texas, muchos Masones
apoyan activamente el objetivo del Hospital recomendando a un sin número de niños(as) para
tratamientos en nuestras facilidades. Este espacio es provisto para la firma del Masón que recomendó
al niño(a) para tratamiento, de haber hecho la recomendación. Si el referido no fue hecho por un
Masón, el personal del hospital completará esta sección como sea necesario.
INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR UNA EVALUACION EN LAS DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
Por favor, lea el material adjunto titulado:"Para la Evaluación en las Dificultades del Aprendizaje (For
Evaluation of Learning Disabilities) para la información relacionada a que su niño(a) sea evaluado(a) en el
Centro de Desarrollo Del Niño “Luke Waites” del Hospital de Niños “Texas Scottish Rite”.
INSTRUCCIONES PARA EL MEDICO QUE HACE EL REFERIDO:
1. Para una Evaluación Ortopédica/Musculoesquelética: Si se ha hecho un diagnóstico definido o provisional,
por favor, complete esta información. Si la condición es el resultado de una enfermedad o de una lesión,
por favor, incluya la fecha en que ocurrió. Un resumen apropiado sobre los problemas del niño(a) y su
razón para referir al paciente a nosotros es esencial. Cualquier información que nos pueda proveer acerca
del paciente nos ayudará en nuestra evaluación y tratamiento.
2. Para la Evaluación en las Dificultades del Aprendizaje: Es esencial que nos incluya un resumen pertinente
de los problemas del paciente y la razón por la cual nos está refiriendo al mismo. Toda información
provista relacionada al paciente nos ayudará en nuestra evaluación y tratamiento. Si se han efectuado
previamente evaluaciones educativas, de comportamiento o psicológicas, por favor, envíe las copias de
todos los resultados con la solicitud.
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NOTIFICACION RELACIONADAS A QUEJAS:
(La ley del estado de Texas requiere que incluyamos la siguiente declaración completamente)
Quejas acerca de los médicos, así como de cualquier otro individuo con licencia o registrado con la Junta de
Examinadores Médicos del Estado de Texas, incluyendo asistentes médicos y acupunturistas, pueden ser
reportados para investigación a la siguiente dirección:
Texas State Board of Medical Examiners
Attention: Investigations
333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610
P. O. Box 2018, MC-263
Austin, Texas 78768-2018
1-800-201-9353
REV 07/2005
PATIENT APPLICATION
1-A
2-AB
3-B
4-BB
5-CD
FOR HOSPITAL USE ONLY:
Clinic:____________________________________
2222 Welborn Street
Dallas, Texas 75219
Phone 214-559-7477
Medical Record # :
PLEASE PRINT OR TYPE
1
Has this child ever been a patient at Texas Scottish Rite Hospital for Children? ” Yes ” No Year
2
Child’s name
” Male
Last
3
MR#________
Date of child’s birth
First
/
Mo
Middle
/
Day
Social Security Number
Yr
” Female
Suffix (Jr. Sr. Etc.)
-
- __ __ __ __
Age
” No preference
4
Religious preference
5
Does this child speak English? ” Yes ” No
6
Child’s address
If no, child’s primary language
Street
Apt #
City
State
Home phone number (
County
ZIP
)
7
The child’s biological/adoptive parents are:
8
Father’s name
Last
” Single
” Married
First
” Divorced
” Widowed
Middle
” Separated
Father’s address
Street
City
Apt #
State
Father’s home phone (
County
)
E-mail
ZIP
Cell phone (
)
________
Work phone (
)
Ext______
Father’s employer
Employer
Job Title
” Hearing impaired ” Speech impaired
Father's primary language
If other than English: ” Speaks English
9
” Reads English
” Understands English
Mother’s name
Last
First
Middle
Mother’s address
Street
City
Apt #
State
Mother’s home phone (
County
)
E-mail
ZIP
Cell phone (
)
_________
Work phone (
)
Ext______
Mother’s employer
Employer
Job Title
Mother's primary language
MED20
REV 07/2005
” Reads English
Solicitud, Página 1 de 4
10 Relative or friend who may be contacted in case of emergency.
Name
Last
First
Middle
Relationship to child
Address
Street
City
Home phone (
Apt #
State
County
)
Cell phone (
ZIP
)
Work phone (
” Hearing Impaired
Primary Language
If other than English:
” Speaks English
” Reads English
)
” Speech Impaired
Ext
11 If there has been a court decision creating or affecting the legal custody (managing conservatorship) of the child, please
complete the following: ” Sole Managing Conservator ” Joint Managing Conservator
State and County of Court
Date
Managing Conservator #1:
Name
Case Number
Managing Conservator #2:
Name
Address
Address
City
County
State
)
Home phone
(
)
Work phone
(
City
ZIP
(
County
State
Ext
)
Cell phone
ZIP
(
)
Home phone
(
)
Work phone
(
Ext
)
Cell phone
E-mail
E-mail
Primary Language
Primary Language
If not English: ” Speaks/” Reads/” Understands English
If not English: ” Speaks/” Reads/” Understands English
12 If child does not live with parent(s) or managing conservator(s), please indicate where appointment information should be sent.
Name
Last
First
Middle
Address
Street
City
Home phone (
Apt #
State
)
E-mail
County
ZIP
Cell phone (
)
_________
Work phone (
)
Ext______
” Hearing Impaired
Primary Language
MED20
REV 07/2005
” Reads English
” Speech Impaired
13 For the purpose of coordinating appointments and records, please list any children in your immediate family who
are, or have been, patients of Texas Scottish Rite Hospital for Children:
Name
Date of birth
/
Mo
Name
Date of birth
/
Day
/
Mo
MR #
Yr
/
Day
MR #
Yr
AGREEMENT AND ACKNOWLEDGMENT OF PARENT(S) OR MANAGING CONSERVATOR(S)
14 I acknowledge that I/my child/ my ward need(s) medical care and treatment. I voluntarily consent to the performance of
hospital services and the use of all means of diagnostic tests and procedures and laboratory work of any kind (including
but not limited to the taking of blood, tissues, fluids and other body samples; videotapes, x-rays, or other radiographic
procedures; and psychological tests) upon me/my child/my ward, which are deemed necessary or prudent by an
attending physician or any other member of the staff of Texas Scottish Rite Hospital for Children.
Provisions of state law protect patients as well as the Hospital and its doctors, enabling the Hospital to continue using
its resources to provide excellent care to children throughout the state. In accordance with Texas law, in any civil action
brought against Texas Scottish Rite Hospital for Children, its employees, officers, directors, or volunteers, the liability of
Texas Scottish Rite Hospital for Children is limited to money damages in a maximum amount of five hundred thousand
dollars ($500,000) for any act or omission resulting in death, damage, or injury to me/my child/my ward. I understand
and acknowledge on behalf of me/my child/my ward that: 1) Texas Scottish Rite Hospital for Children is providing
medical care and treatment that is not administered for or in expectation of compensation; and 2) the limitations on the
recovery of damages from the Hospital are in exchange for receiving the health care services.
By signing below, I or we, hereby certify that as natural or adoptive parent(s) and/or managing conservator(s), I am/we
are legally authorized to consent to medical care of the child herein named. I agree to notify the Hospital in the event
that there is a change in the above mentioned relationship.
15
MOTHER’S SIGNATURE
DATE
FATHER’S SIGNATURE
DATE
Or Managing Conservator's Signature (if appropriate)
DATE
16
17
18 Since its inception in 1921, Texas Scottish Rite Hospital for Children has never presented any patient family or third
party payor with a bill for services. Occasionally, a patient may need care at another facility for a procedure not
available at the hospital. In this case, third-party payments will be accepted by the facility performing the procedure.
To help us plan to meet the future needs of our patients, the following information is collected during the application
process, but will not influence our decision to treat your child. Please check the type of health coverage that applies to
your child:
” No coverage
” Medicaid
” CHIP
” Medicare
” CSHCN
” Other coverage:
Insurance Company Name
19 Recommendation by a Texas Master Mason NOTE: Application may be submitted without this signature if no
Mason was involved in the referral (see instruction # 19).
Signature
MED20
Please print name
REV 07/2005
Lodge number
PHYSICIAN REFERRAL
NOTE: Application cannot be processed without physician referral
ATTENTION: Referring Physician - Instructions for completion (the following is REQUIRED data):
1) Child’s Name and Date of Birth
2) Section A and/or Section B completed in its ENTIRETY for determination of child’s eligibility
3) Physician Signature, Date, Medical License Number, and Demographics
If you have any questions regarding the referral and/or services that TSRHC provides, please contact the Patient
Access RN at (214) 559-7559 or 1 (800) 595-7604.
Date of birth
Child’s name
Last
First
Middle
(Suffix)
/
Mo
/
Day
Yr
Section A - REQUEST FOR ORTHOPEDIC/MUSCULOSKELETAL EVALUATION (completed by MD)
Diagnosis____________________________________ ______________________Date of onset_________________
Describe problem or need
Pertinent exam findings and history* _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Developmental status (Cognitive, Motor, Social)**
* Please attach related X-rays, medical records or other information
** Please attach a copy of a developmental screening test, if applicable
DATE __________________
PHYSICIAN’S SIGNATURE
PHYSICIAN’S NAME ____________________________________________ MEDICAL LICENSE #
Print or Type
PHYSICIAN’S ADDRESS
Street
City
State
PHONE (
Suite #
County
)
FAX (
ZIP
)
E-MAIL
Section B - REQUEST FOR LEARNING DISABILITY EVALUATION (completed by MD)
NOTE: The enclosed Educational Background form MUST be completed for application to be processed.
Grade level_____________ School name_____________________________ School district___________________
Special Education Placement? ” Yes
” No
Purpose of referral
Describe learning problem(s)
Has previous testing been done?
MED20
REV 07/2005
” Yes
” No (if yes, note date, place of testing and attach records)
HOSPITAL PARA NIÑOS “TEXAS SCOTTISH RITE”
INFORMACIÓN ACERCA DE ANTECEDENTES EDUCATIVOS DEL DEPARTAMENTO
DE DESARROLLO DEL NIÑO
Complete esta forma solamente si usted desea que su niño sea evaluado por un trastorno en el
aprendizaje. La misión primaria del Centro de Desarrollo para Niños “Luke Waites” (LWCDC, siglas en
inglés) es evaluar el aprendizaje de los niños para identificar los trastornos en el aprendizaje, para educar
a los padres acerca de las necesidades educativas de su niño y para apoyar a los padres a desarrollar un
plan educativo apropiado con la ayuda del personal de la escuela.
Nuestro centro está capacitado evaluar a los niños que hablan y entienden el inglés. No podemos
proporcionar servicios para niños cuyas dificultades en el aprendizaje se deben solamente a:
•
•
•
•
•
Habilidad cognitiva baja
Problemas de atención
Problemas emocionales/de comportamiento
Autismo o trastornos generalizados en el desarrollo (PDD, siglas en inglés)
Deficiencias auditivas o de la vista
Si usted cree que su niño es elegible para una evaluación a través de LWCDC, por favor:
1. Complete la solicitud para el paciente (“Patient Application”) y pídale al médico de su niño
que la firme.
2. Complete la forma “Información Sobre Antecedentes Educativos del Departamento de
Desarrollo del Niño” y adjunte copias de las calificaciones de pruebas anteriores.
3. Envíe la información a:
Patient Access
Texas Scottish Rite Hospital for Children
2222 Welborn St.
Dallas, TX 75219
Después que su solicitud e información adicional hayan sido cuidadosamente revisadas, usted recibirá una
carta con referencia a la elegibilidad de su niño. Si es aprobada, habrá una espera varios meses antes de que
la evaluación se lleve a cabo. Esperamos servirle a usted y a su niño de la mejor manera posible.
REV 09/2005
Forma Med20D – Desarrollo del Niño, Página 1 de 5
Name: _____________________________
Nombre
Date of Birth: ________________________
Fecha de Nacimiento
School Name: ______________________ Grade:_____
Nombre de la Escuela
Grado
School District: ________________________________
Distrito Escolar
CHILD DEVELOPMENT
EDUCATIONAL BACKGROUND INFORMATION
INFORMACION ACERCA DE ANTECEDENTES EDUCATIVOS DEL
DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DEL NIŇO
STOP! Please read the front page first. Complete this form only if you want an
evaluation for learning disabilities. ¡ALTO! Por favor, lea primero la página del frente.
Complete esta forma solamente si usted desea una evaluación para las incapacidades en el aprendizaje.
” yes (sí) ” no (no)
1)
Does your child know and speak English? (if not, do not complete 3-13)
¿Conoce y habla su niño el idioma del inglés?
(si no, no conteste de la 3-13)
2)
Is English your child’s first language?
¿Es el inglés el primer idioma de su niño?
3)
CHOOSE ONE: Seleccione Una:
” My child needs testing. There has been no individual educational or psychological testing at
school or away from school. Mi niño necesita ser evaluado. No se ha hecho ninguna prueba
educacional o psicológica en la escuela o fuera de la escuela.
” My child has been tested and is getting special help at school. I need to know if the special
services are appropriate for my child’s needs. Mi niño ha sido evaluado y está recibiendo ayuda
especial en la escuela. Yo necesito saber si los servicios especiales son apropiados para las necesidades
de mi niño.
” My child has been tested but does not get special help at school. I would like a second
opinion. Mi niño ha sido evaluado, pero no recibe ayuda especial en la escuela. Me gustaría obtener
una segunda opinión.
” My child is participating in or being considered for dyslexia training. I need a specific
diagnosis of dyslexia. Mi niño está participando o está siendo considerado para el entrenamiento de
dislexia. Yo necesito un diagnóstico en específico de dislexia.
4)
What are you concerned about? Check all that apply.
¿Acerca de qué tiene usted preocupación? Marque todas las que apliquen.
” yes (sí)
” no (no)
” Reading
Lectura
” Spelling
Ortografía
” Math
Matemáticas
” Handwriting
Escritura a mano
” Writing Stories
Historias Escritas
” Distractibility
Distractibilidad
” Concentration
Concentración
” Focus
Enfoque
” Hyperactivity
Hiperactividad
” Social Skills
Habilidades Sociales
” Sadness
Tristeza
” Worry
Preocupación
” Moodiness/Irritability
Irritabilidad/ Mal humor
” Suicidal Tendencies
Tendencias Suicidas
” Argues
Discute
” Gets in Trouble
Se mete en problemas
” Temper/Anger Control
Control de temperamento/
Enojo
” Developmental Delay
Retraso en el desarrollo
” Speech/Language
Lenguaje/Habla
” PDD/Autism
Autismo/PDD
” Asperger’s Syndrome
Síndrome de Asperger
” Vision
Vista
” Hearing
Audición
REV 09/2005
Name: _____________________________
Nombre
Date of Birth: ________________________
Fecha de Nacimiento
5) Which one of these are you most concerned about? Check one only.
¿Cuál de las siguientes a usted le preocupa más? Marque una solamente.
” Reading
Lectura
” Spelling
Ortografía
” Math
Matemáticas
” Handwriting
Escritura a mano
” Writing Stories
Historias Escritas
” Distractibility
Distractibilidad
” Concentration
Concentración
” Focus
Enfoque
” Hyperactivity
Hiperactividad
” Social Skills
Habilidades Sociales
” Sadness
Tristeza
” Worry
Preocupación
” Moodiness/Irritability
Irritabilidad/Mal humor
” Suicidal Tendencies
Tendencias Suicidas
” Argues
Discute
” Gets in Trouble
Se mete en problemas
” Temper/Anger Control
Control de temperamento/
Enojo
” Developmental Delay
Retraso en el desarrollo
” Speech/Language
Lenguaje/Habla
” PDD/Autism
Autismo/PDD
” Asperger’s Syndrome
” Vision
Vista
” Hearing
Audición
6) Does your child receive special help at school now, or has he/she in the past? ” yes (sí) ” no (no)
¿Actualmente, recibe su niño ayuda especial en la escuela, o él/ella ha recibido en el pasado?
Check all that apply. (You may need to ask your child’s teacher to help you if you’re not sure.)
Marque todas las que apliquen. (Tal vez usted necesite pedir ayuda al maestro de su niño si no está seguro.)
” Tutoring
” Speech
”
Tutoría
Habla
” Title 1
” Resource
”
Título 1
Recursos
” Reading Recovery ” Content Mastery ”
Recuperación de Lectura Dominio de la Materia
Dyslexia class
” ESL
Clase de Dislexia
Inglés Como Segundo Lenguaje
504 plan
” Inclusion
Plan 504
Inclusión
Occupational Therapy ” Other _________
Terapia Ocupacional
Otro
7) Have you ever been to a school meeting for this child to receive special help
(special education, 504, dyslexia)? ¿Ha tenido usted alguna vez una junta escolar para que este
niño reciba ayuda especial (educación especial, plan 504, dislexia)? ” yes (sí) ” no (no)
IN ORDER FOR YOUR APPLICATION TO BE COMPLETE, YOU MUST PROVIDE ALL PREVIOUS
TEST SCORES, SUCH AS ACHIEVEMENT TESTS, TAAS/SDAA/TAKS AND SPECIAL EDUCATION
REFERRALS. (If you don’t already have a copy of the test scores, ask your school principal to help you get
a copy.) PARA QUE SU SOLICITUD ESTE COMPLETA, USTED DEBE PROPORCIONAR TODAS LAS
CALIFICACIONES DE LAS PRUEBAS ANTERIORES, TALES COMO, TAAS/ SDAA/TAKS Y REFERIDOS DE
EDUCACION ESPECIAL. (Si aún usted no tiene copia de las calificaciones de las pruebas, pídale al director de la
escuela que le ayude a obtener una copia.)
8) Is there a plan for this child to be tested by the school or another private agency? ” yes (sí) ” no (no)
¿Hay algún plan para que este niño sea evaluado por la escuela o por otra agencia privada?
REV 09/2005
Name: _____________________________
Nombre
Date of Birth: ________________________
Fecha de Nacimiento
” yes (sí)
” no (no)
9)
Does your child have a history of delays in development?
¿Tiene su niño un historial de retraso en el desarrollo?
If yes, please describe:
Si la respuesta es sí, por favor, descríbala
10)
Has your child seen a doctor about attention or behavior problems? ” yes (sí)
¿Ha visto su niño a un médico por problemas de atención o de comportamiento?
” no (no)
11)
Has your child ever taken medicine to help with attention or behavior? ” yes (sí)
¿Ha tomado su niño alguna vez medicamento para ayudarle con el problema de
atención o del comportamiento?
” no (no)
12)
If yes, what medicine(s)?
Si la respuesta es sí, ¿Qué medicamento(s)?:
If yes, when did your child first start taking medication for attention or behavior?
Si la respuesta es sí, ¿Cuándo comenzó su niño a tomar medicamento para el problema de atención o de
comportamiento?
Month (Mes):
REV 09/2005
Year (Año)
Name: _____________________________
Nombre
13) Does your child have any medical diagnoses?
¿Tiene su niño algún diagnόstico médico?
Date of Birth: ________________________
Fecha de Nacimiento
” yes (sí)
” no (no)
If yes, check all that apply. Si la respuesta es sí, marque todas las que aplican.
‘ ADHD/ADD
ADHD/ADD
‘ Enuresis
Enuresis
‘ Sickle Cell Anemia
Anemia Perniciosa
‘ Allergies
Alergias
‘ Fetal Alcohol Syndrome
Síndrome de Alcohol fetal
‘ Sickle Cell Trait
Características de Anemia
‘ Angelman Syndrome
Síndrome de Angelman
‘ Fragile X
X frágil
‘ Spina Bifida
Espina Bifida
‘ Anxiety Disorder
Trastorno de Ansiedad
‘ Galactosemia
Galactosemia
‘ Static Encephalopathy
Encefalopatía Estática
‘ Asperger’s Syndrome
‘ History of Cancer
Historial de Cáncer
‘ Suicidal Tendencies
Tendencias Suicidas
‘ Asthma
Asma
‘ History of Meningitis
Historial de Meningitis
‘ Thyroid Disorder
Trastorno de la Tiroide
‘ Attachment Disorder
Trastorno de Apego
‘ History of Near Drowning
Historial de haber estado a punto
de ahogarse.
‘ Tic Disorder
Trastornos de Movimientos
Involuntarios
‘ Autism
Autismo
‘ Bipolar Disorder
Trastorno Bipolar
‘ Cerebral Palsy
Parálisis Cerebral
‘ History of Stroke
Historial de Embolia
‘ HIV
VIH
‘ Irritable Bowel Syndrome
Síndrome de Colon Irritable
‘ Tourette Syndrome
Síndrome de Tourette
‘ Cleft Palate/Cleft Lip
Paladar Hendido/Labio
Leporino
‘ Conduct Disorder
Trastorno de Conducta
‘ Kleinfelter’s Syndrome
Síndrome de Kleinfelter
‘ Turner’s Syndrome
Síndrome de Turner
‘ Muscular Dystrophy
Distrofia Muscular
‘ William’s Syndrome
Síndrome de Williams
‘ Crohn’s Disease
Enfermedad de Crohn
‘ Neurofibromatosis
Neurofibromatosis
‘ Depression
Depresión
‘ Obsessive Compulsive Disorder
Trastorno Compulsivo Obsesivo
‘ Developmental Delay
Retraso en el Desarrollo
‘ Oppositional Defiant Disorder
Trastorno de Oposición Desafiante
‘ Diabetes
Diabetes
‘ Pervasive Developmental Disorder
Autismo y Trastorno Generalizado
del Desarrollo
‘ Dwarfism
Enanismo
‘ Phenylketonuria
Fenilcetonuria
‘ Encopresis
Encopresis
‘ Seizure Disorder
Trastornos Convulsivos
REV 09/2005
‘ Traumatic Brain Injury
Lesiόn Cerebral Traumática
‘ Tuberous Sclerosis
Esclerosis Tuberosa

instrucciones para presentar una solicitud en papel

Transcripción

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