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Transcripción

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMÁN
ANEXO N° 1
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL
ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO E IMPEDIMENTO
PARA SER TRABAJADOR
Por el presente documentos yo _____________________________________________ identificado con
Documento
Nacional
de
Identidad
n°
________________
domiciliado
en
____________________________________________________________; al amparo de lo dispuesto por
los artículos 41° y 42° de la Ley n° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en el pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER:
1.- Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO - RNSDD1
2.- Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el estado.
3.- Impedimento para ser trabajador(a), expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia.
4.- Inhabilitación o sanción de colegio profesional, de ser el caso.
5.- Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.
En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previsto en el presente
documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad
del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Así mismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,
que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el artículo 411° del Código
Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha______________________
…………………………………
Firma2
1
De conformidad con lo dispuesto por el artículo 9° de la Resolución Ministerial N° 017-2007-PCM, que aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”, en concordancia con el artículo 12° del Decreto Supremo N° 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualización y consulta de la información en el
Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD, en todo procedimiento de contratación laboral, el Área CAS de la Municipalidad (o el funcionario o servidor designado por este, bajo
responsabilidad del primero) deberá consultar previamente al RNSDD a fin de constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública. Aquellos candidatos que se encuentren con
inhabilitación vigente deberán ser descalificados del procedimiento de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
2
Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad de la información y la autenticidad de los documentos presentados.
ANEXO N° 2
DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES
Documento
Nacional
de
Identidad
n°
________________
domiciliado
en
____________________________________________________________ ante usted me presento y
digo:
Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el presente
proceso según lo dispuesto por la Ley N° 29607 de 26 de octubre de 2010. Autorizo a la Municipalidad
Provincial de San Román a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, declaro no tener antecedentes policiales e igualmente autorizo la posterior veracidad de lo
señalado.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Lugar y fecha______________________
Huella Dactilar
1
………………………………………………………
Firma1
ANEXO N° 3
DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD INMEDIATA
Documento
Nacional
de
Identidad
n°
________________
domiciliado
en
digo:
Que, declaro bajo juramento tener la DISPONABILIDAD INMEDIATA.
Lugar y fecha______________________
………………………………………………………
Firma1
1
ANEXO N° 4
DECLARACION JURADA SOBRE VINCULACION CON ALGÚN(OS) FUNCIONARIO(S) O SERVIDOR(ES) DE
LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN/JULIACA
Documento Nacional de Identidad n° ________________ domiciliado en
____________________________________________________________; al amparo de lo dispuesto por
los artículos 41° y 42° de la Ley n° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en el pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente1:
Entre mi persona y algún(os) funcionario(s) o servidor(es) de la Municipalidad Provincial de San Román.
1.- Existe vinculación
2.- No existe vinculación
En caso de haber marcado la alternativa número uno (1), detallar en el los casos por los cuales se
configura la vinculación. Posteriormente, indicar en las líneas siguientes la oficina en la que prestan
servicios sus parientes:
Marcar
con exis
o aspa
Casos de Vinculación
Por razones de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad. (Primer grado de consanguinidad: padres e hijos. Segundo grado de
consanguinidad: hermanos entre sí. Tercer grado de consanguinidad: abuelos y nietos / sobrino(a) y tío(a). Cuarto grado de consanguinidad: primos
hermanos entre sí, tía(a) abuelo(a) y sobrino(a), nieto(a) o afinidad.
Por razones de parentesco hasta el segundo grado ad afinidad. (Primer grado de afinidad: esposo(a) y de suegros. Segundo grado de afinidad:
cuñados entre sí)
Vínculo conyugal (esposa/o).
Especificar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde al verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal,
que prevé pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para lo que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha______________________
…………………………………
Firma2
1
De conformidad con lo dispuesto por el artículo 4-A del Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, la Oficina de Administración deberá facilitar al declararse e listado de sus trabajadores a nivel nacional.
2
ANEXO N° 5
DECLARACION JURADA DE NO HABER LABORADO, INTERVENIDO O PARTICIPADO DIRECTA O
INDIRECTAMENTE EN LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN
Documento
Nacional
de
Identidad
n°
________________
domiciliado
en
digo:
Que, declaro bajo juramento: NO HABER LABORADO, INTERVENIDO O PARTICIPADO DIRECTA O
INDIRECTAMENTE EN LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN.
Lugar y fecha______________________
………………………………………………………
Firma1
1
ANEXO N° 6
DECLARACION JURADA DE NO TENER AMISTAD O ENEMISTAD MANIFIESTA CON CUALQUIERA DE LOS
FUNCIONARIOS O SERVIDORES DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN
Documento
Nacional
de
Identidad
n°
________________
domiciliado
en
digo:
Que, declaro bajo juramento NO TENER AMISTAD O ENEMISTAD MANIFIESTA CON CUALQUIERA DE
LOS FUNCIONARIOS O SERVIDORES DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMAN.
Lugar y fecha______________________
………………………………………………………
Firma1
1
ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE
CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AFINIDAD Y/O POR RAZONES DE MATRIMONIO. EN LA
MISMA
DEPENDENCIA A LA CUAL POSTULA
El (la) que suscribe ...................................................................................................................
Identificado(a) con DNI N° ................................ y RUC. N° ..................................... con domicilio
fiscal sito en .................................................................................................. persona natural,
postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el
Decreto
Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que
prestan servicios en la Municipalidad Provincial de San Román - Juliaca, cuyas identidades consigno a
continuación:
1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:
(Cuarto grado de consanguinidad: primos hermanos entre sí, tío/a abuelo/a y sobrino/a nieto/a)
NOMBRE Y
APELLIDOS PARENTESCO -
DEPENDENCIA DONDE PRESTA
SERVICIOS
CONDICIÓN CONTRACTUAL
2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD:
(Segundo grado de afinidad: cuñados entre sí).
NOMBRE Y
APELLIDOS PARENTESCO -
DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS CONDICIÓN CONTRACTUAL
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA RESPONDE A LA VERDAD,
SUJETÁNDOME A LO QUE ESTABLECE LOS ARTÍCULOS Nros. 411° Y 438° DEL CÓDIGO PENAL, EN CASO
DE FALSA INFORMACIÓN.
Juliaca,………………………………………...
______________________________
Firma
DNI N°……………………………
DECLARACIÓN JURADA N° 0 8
REGISTRÓ DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Por el presente documento, yo ........................................................................................... identificado/a
con
Documento
Nacional
de
Identidad
N° ………………..………... domiciliado en ; en virtud
a lo dispuesto en el artículo 8° de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos,
concordante con el artículo 11° de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-2007-JUS; al amparo
de lo dispuesto por los artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y
en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.
SI
NO
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que prevén
pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una
falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de
veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha .....................................................................
………………………………………….
Firma(5)
ANEXO N° 09
MODELO DE ÍNDICE
CARGO:……………………………………………………………
REQUISITO MÍNIMO PERFIL
(Detallar según los requisitos de la sigla a la que
postula)
DOCUMENTO QUE ACREDITA SE
UBICA EN EL(LOS) FOLIO(S) N° (*)
•
•
•
•
•
•
Nota:
(*) El postulante deberá precisar el(los) número(s) de folio(s) de su propuesta donde encuentra
determinado documento.
______________________
Firma
Nombre y apellidos
DATOS PERSONALES
A. LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS (legible)
1. Cargo al que postula:
………………………………………………………………….………………………………………………………………..……….……
2. Nombres y apellidos (completos):
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
3. Fecha de Nacimiento:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……...….
4. N° de DNI:
…………………………………………………………………………………….………………………………….………………….….
5. N° de RUC:
…………………………………………………………………………………..………………………………………..………….…..….
6. Domicilio:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
7. N° teléfono fijo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
8. N° Teléfono celular:
………………………………………………………………………………..……………………………………………………………...
9. Correo electrónico:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………..…
IMPORTANTE:
Consideraciones para otorgar bonificaciones:
A. Licenciado de las Fuerzas Armadas: Sí ( ) No ( )
Acredita con: (Folio… )
B. Discapacidad: Sí ( ) No ( )
C. Acredita con: …………………………………………. (Folio… )

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