Accidentes Personales

Transcripción

Accidentes Personales
Accidentes Personales
Denuncia de accidentes personales
Denuncia de Accidente a Póliza Nº
El aviso de cualquier accidente debe ser enviado a la Compañía por carta certificada en el término más breve y nunca después de los cinco días de haberse hecho aparentes
las lesiones producidas por éste. (En caso de muerte los derecho-habientes tendrán que avisar a la Compañía por telegrama colacionado dentro de las 48 horas).
Preguntas
Respuestas
a)
1. a)Nombre y Apellido del Asegurado
b)Edad
b)
c)Domicilio
c)
d)Profesión
d)
e)Domicilio/Tel. Laboral
e)
2. Día, mes, año y hora del accidente
3. Localidad donde ha ocurrido el accidente
4. ¿Qué personas fueron testigos del accidente
(nombre, profesión, domicilio), y en caso de que no hubiera habido
testigos, qué personas vieron al Asegurado inmediatamente después
del accidente?
5. ¿Durante qué ocupación y en qué circunstancia
sobrevino el accidente?
6. ¿Cómo ha sobrevenido el accidente, cuál fue su causa inmediata?
(A esta pregunta es preciso contestar de una manera circunscripta
para formar una idea clara del accidente)
7. ¿Cuáles son las consecuencias del accidente con relación a la
incapacidad para el trabajo del Asegurado? Es decir
a)¿Debe éste permanecer en cama o en su habitación por
prescripción médica, o puede salir de casa?
b)¿Puede dar órdenes o desempeñar en parte sus ocupaciones
ordinarias, dirigiendo, vigilando, etc.?
a)
8. a)¿Por qué persona le fue prestada la primera asistencia?
a)
b)
b)¿Cuándo y en qué lugar?
b)
9. Nombre y dirección del médico que actualmente le atiende.
(Debe escribirse claramente)
Firma (del Asegurado o de sus derecho-habientes)
En
, el
de
de
Nota: Esta comunicación habrá de ser acompañada del Dictámen de la Comisión Médica del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones.
Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax:(011)4321-7651 - [email protected]
Certificado del médico
Preguntas de la Compañía
Respuestas del médico
1. a)Nombre y Apellido del Accidentado
a)
2. Profesión
3. Fecha del accidente
4. ¿Cuándo empezó Ud. el tratamiento del lesionado?
5. ¿Cuál fue la causa del accidente?
¿Existe conexión entre la causa y los efectos presentados por
la lesión?
6. Descripción exacta de la lesión.
(Indique su carácter, situación y extensión)
7. ¿Era el lesionado inválido antes del accidente?
¿Presenta indicios o huellas de lesiones anteriores; de enfermedades
físicas o intelectuales o padecía de alguna enfermedad?
(Por ej. Hernia, várices, abscesos, pérdidas o anquilosis de dedos,
enfermedades de la vista y del oído, epilepsia, enfermedad del aparato
osteoartro muscular, etc.)
8. ¿En caso afirmativo, la enfermedad o padecimiento pre-existente
era obstáculo y en qué grado, para las ocupaciones ordinarias de la
persona lesionada?
9. a)¿Fue la lesión, única y exclusiva causada por el accidente?
b)Independientemente del accidente, ha contribuido al actual estado
morboso alguna otra circunstancia, como por ej.; Defectos corporales
ya existentes, enfermedades o condiciones morbosas antecedentes
(dislocación, etc.), Y en qué grado han empeorado las consecuencias
del accidente?
10. a)¿Cuáles son las consecuencias ya sobrevenidas y cuáles las
ulteriores probables?
B)¿Hay probabilidad de que el accidente tenga por consecuencia:
1º¿la muerte?;
2º¿invalidez permanente, total o parcial?;
3º¿inhabilitación temporaria?
a)
b) 1)
2)
3)
11. a)¿Debe el asegurado guardar cama o habitación por orden de Ud.? a)
b)¿Por cuánto tiempo, aproximadamente?´
b)
c)¿Puede el Asegurado seguir desempeñando sus ocupaciones
ordinarias total o parcialmente (dando órdenes, dirigiendo, vigilando)?
c)
d)¿Cuál es la duración probable de la incapacidad total o parcial
para el trabajo por causa del accidente?
d)
12. A)¿En qué día fue prestada por primera vez la asistencia médica?
b)¿Por quién fue prestada?´
c)¿Sobrevenido el accidente, se empezó enseguida el tratamiento
conveniente, y está asegurada la continuación del mismo también
para el provenir?
¿Cómo se observan las prescripciones facultativas?
d)¿Dónde se cura el Asegurado?
a) El
de 2
a las
b)
c)
d)
13. ¿Tiene Ud. Alguna otra observación que añadir?
Firma y Aclaración del Médico
En
Domicilio y Teléfono
, el
de
de
Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax:(011)4321-7651 - [email protected]