2012-2013 - Dr. Martin Luther King Jr. Neighborhood Family Center

2012-2013 - Dr. Martin Luther King Jr. Neighborhood Family Center

Dr. Martin Luther King, Jr.
Neighborhood Family Center
Ileo,c/I.ing•••ExpmuJing•••OrofIJi:Ngl
900 N. Martin Luther King Avenue, Clearwater, Florida 33755
Phone: 727.442.5355 Fax: 727.442.5311
2012-2013
Participant Application
YOUTH DEVELOPMENT/AFTER SCHOOL PROGRAM
Date: _ _ _ _ _ _ __
Participant Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Male
Female Street Address: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Date of Birth: City: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Home Phone L--.J _____ Cell Phone (
Zip Code: _ _ __
SS#_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ) _ _ _ _ _ _ Work Phone '--_1_ _ _ _ _ __
Name ofSpouse/Significant Other: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Current School Status/Current Grade:
_ Not of School Age (infant)
Pre-SchoqlAge - Attending _
Not Attending
4_5
_ Kindergarten _I _2 _3
7 _8 _9 _10
_
_
-
Graduated High School, not currently in school
Received GED, not currently in school
Did not graduate High School, not currently in school
Some college, did not graduate, not currently in school
Currently enrolled in Junior College •
Received Associate's Degree, not currently in school
Currently enrolled in 4 year college
Race:
-
_
_
I
White
American Indian or Alaska Native
Asian Indian
Asian Unspecified
Black, African American
Ethnicity:
Yes
No
Foster Child
Yes
No -
Received Bachelor Degree, not currently in school
Currently enrolled in Graduate School
Received Master's Degree, not currently in school
Currently enrolled in Doctoral Program
Received Doctorate Degree, not currently in school
Currently enrolled in Tradeffechnical School
Completed Tradeffechnical School
Currently enrolled in a Professional School
Completed a Professional School
An adult who never attended school
A School-Age child who never attended school
Unknown
- Chinese
_Filipino
_ Guamanian or Chamorro
Japanese
- Korean
Multiracial
No, Not Spanish/Hispanic/Latino
Yes, Puerto Rican
Teen Parent
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Native Hawaiian
Other Asian
Other Pacific Islander
Samoan
Vietnamese
Some other race
_ _ Yes, Other Spanish/Hispanic/Latino
__ Yes, Mexican, Mexican American, Chicano
Student ID # _ _ _ _ _ __
NA
School Consent: _ Agreed _ Declined
(Parent/Guardian Initials above)
Yes,Cuban
FreelReduced Lunch: - ­
N/A
_Free _Reduced _Not
Eligible
School
Name:_ _ _ _ _ __
Reason For Participation
Activities/Services
Primary
Primary
(pick one from list)
(Pick one from list)
1
Participant Photo Release
By signing this fonn I am acknowledging photo release pennission for my child who is registered in one of
the Center Children's Activities or Summer Activities.
Participant Confidentiality Agreement
Center acknowledges the right to confidentiality on the part its program participants with regard to any
infonnation. This infonnation may be discussed among staff for the purpose of supervision, but any fonnal
release of confidential infonnation outside the agency must be pre-approved in writing by the
parent/guardian ofthe program participant, except as required by law.
Medical Release Form
I,
(parentlGuardian)hereby give pennission for any and all medical attention to be administered to my child
(Child's Name) In the event ofaccident, injury, sickness, etc., by the personnel at Or. Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center until such time as I may be contacted. 1 also assume the responsibility for the payment ofany such treatment. INSURANCE COMP:
~
_ _ _ _ _ _ POLICY NUMBER.: ~_ _ __
In case I cannot be reached, any ofthe following persons is designated to act on my behalf.
EMERGENCY CONTACT ANO PHONE NUMBER:
PHYSICIAN: _ _ _ _ _ _ _ _----',..--_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
PHONE: ______________________________________________
KNOWN
ALLERGfES:,~
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
PREFEREO HOSPITAL:,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
SIGNATURE (PARENT/GUARDIAN):___________________-:OATE____________
Program Agreement
As a Parent/Guardian
I understand that my child MUST be respectful to staff, fellow students and Center property.
I understand that my child MUST be on hislher best behavior while in the Center.
I understand that my child MUST abide by all Center rules; if not, they risk being removed from all
programs and services.
I understand that my child MUST participate in the MLK literacy program twice a week.
I have read and agree with all above statements:
Parent/Guardian Signature:,_______________ Date:,_ _ _ _ _ __
2
Dr. Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center
1lardu.,....Ii1:qtMIIi",...~1
900 N. Martin Luther King Avenue. Clearwater, Florida 33755
Phone: 727.442.5355 Fax: 727.442.5311
2012-2013
CaselHousehold Application Date: _ _ _ _ _ __
Name (Adult)~_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Male_ Female
StreetAddress; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Birth Date: _ _1_----:1_ __
City:
Zip Code:______ S8 #: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Home Phone LJ _____ Cell Phone ~ _ _ _ _ _ Work Phone L..J______
NameofSpouseiSignificantOther: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_______________________________________
Rde"~From:
Current EmploymeDt Statu.:
Hoasehold
Iaeome:
$0­
$9999
_ Fu)) Timel32 hours or more per week
Part Time/31 hours or less per week
$10,000-
$20,000-
$19,999
$29,999
_._ Not working by 'hoiu
_ Unemployed _
Disabled _Retired
$30,000 $39,999
$50,000 & up
$40,000 $49,999
(circle ODe)
Household Arraagemeat:
_Dual Parent-Married
_Otber-RelativelKinship Care ­ Married
_No Dependents - Married
_Single Parent - Female Head ofHousehold
Dual Parent - Non-Married Female Head ofHousehold
Otber-ReJativelKinship Care - Female Head of Household
Expectaat PareDt Yes_ No_
Hoasebold: # ofAd a Its
List of Adults la ResldeBce
# ofCbildrea,_ _
_No Dependents - Single Female
_Single Parent - Male Head of Household
_Dual Parent - Non-Married Male Head of Household
_Other-RelativeIKinship Care - Male Head ofHousehold
_No Dependents - Single Male
_Other - Non Relative
_No Dependents - Couple, DoD-married
Reat Home _ _Own Home _ _Other UTaIIpment _ _
TANF:Y~
Date ofBlrtb I Relatiouhlp
MaletFe••',
I
Employed
_Fun Tune _Part Time
I
Yes _No
_
Full Tune _
Part Time
i
_Yes _No
_
Full Time _
Part Time
I
_Yes _No
Names of Children No,____
Date o(Birth
ADULTSIGNATURE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATE: _ _ _ __
3
Dr. Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center
IltwmilllI.•• /tJ.rpn"t/i lflJ.·.(,JI'O#('i,,'I!
900 N. Martin Luther King Avenue Clearwater, Florida 33755 Phone: 727.442.5533 Fax: 727.442.5511 RELEASE FORM 2012-2013
I, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (parent/Guardian) hereby give permission to the
Staffofthe Dr. Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center to transport my child _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Child's name) to the Dr.Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center from designated Elementary Schools or from the Dr. Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family Center to local Field Trips. I, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Parent/Guardian) hereby give permission for
my child _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Child's name) to sign himlher self IN for the
after school and/or summer program at the Dr.Martin Luther King, Jr. Neighborhood Family
Center.
I, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Parent/Guardian) hereby give permission for
my child _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Child's name) to sign himlher selfOUT
ofthe after school and/or summer program at the Dr. Martin Luther King, Jr. Neighborhood
Family Center. The sign out time must be no earlier than _ _ _ _ _ P.M.
ParentlGuardian Signature
Date
4
Dr. Martin Luther King, Jr.
Neighborhood Famlly Center
~••" " " ' ' ' '••• ~I
900 N. Martin Luther King Avenue. Clearwater, Florida 33755
Phone: 727.442.5355 Fax: 727.442.5311
EMERGENCY CONTACTS AND PICK UP LIST 2012-2013
Telepbone Numbers for the contacts must be tiDed in Childs Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Please list 3 Emergency contacts ifyou can not be reached:
Nwne ________________________
Relationship_ _ _ _ _ __
Home Phone _ _ _ _ _ _ Cell Phone_ _ _ _ _ Work Phone_ _ __
Nwne _______________________
Relationsbip_ _ _ _ __
Home Phone _______ Cell Phone_ _ _ _ _ Work Phone_ _ __
Nwne _____________________
Relationship_ _ _ _ __
Home Phone _ _ _ _ _ _ Cell Phone________ Work Phone_ _ __
The following may pick up my children:
Nwne
---------------Nwne
--------------Nwne ________________
Signed
Relationship_ _ _ _ __
Relationship_ _ _ _ __
Rclationsbip________
Date
5
JUVENILE WELFARE BOARD OF PINELLAS COUNTY Infonned Consent Fonn Dear Parent/Guardian, • We fund a number of programs in Pinellas County that serve children.
• We want to see how children who are served by programs we fund do in school.
• We would like your pennission for the School Board of Pinellas County to release your child's school record to us, which
would include infonnation on your child's grades, attendance, behavior, and/or test results.
• We will not have your child's name. Instead, the agency serving your child will give us a code number. We will use this
number combined with your child's Student I.D. number (or Social Security Number) to request infonnation from the
school.
• We wilt combine the information from your child's record with infonnation from many other children. No one will be
identified in any reports we produce.
• This information wilt be kept confidential. It will be used ooly to evaluate this program and others like it
• Ifyou don't wish to give your consent, you and your child wilt stilt be able to participate in this program without penalty.
Ifyou have any questions cal1 Dr. Starr Silver (547-5664), Manager of Research and Evaluation at the Juvenile Welfare Board. I understand this request and I: _ give my pennission to the Pinellas County School Board for my child's infonnation to be released to the Juvenile
Welfare Board (JWB). (accept).
_ do not give my pennission to the Pinellas County School Board for my child's infonnation to be released
(decline).
Signed: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date: _ _ _ _ __
Print child's name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Student I.D.# _ _ _ _ _ _ _Child's SSN# _ __
Child's Date of Birth: _ _ _ _ _ _ _ __
Name ofindividual who signed above (print): _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Relationship to child named below: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
6
.. -._--_ ..
_._._----.-----_._•._---
- ----------
-­
JWB Children's Services Council of Pinellas County
14155 58 th Street North, Suite 100
Clearwater, FL 33760
Phone: 727-547-5600
Fax: 727-530-7416
wwwJwbpinellas.org
www.aboutpinellaskids.org
Declaraci6n Escrita con el Prop6sito de Solicitar eJ Numero de Seguro Social
de los Participantes de Programas y Servicios Financiados por JWB
De acuerdo a la ley del estado de la Florida Fla. Stat §119.071(5), JWB Children's Services Council ofPinellas County (JWB) es
requerido informar por escrito a quienes reciben servidos financiados por JWB el propOsito por el cuRl solicita numeros de segura
social, nombres y direcciones. JWB es requerido proveer a los individuos que se les solicitan el numero de seguro social, nombres y
direcciones, una copia escrita de la declaraci6n que explica dicho propOsito.
Algunos de los programas y servicios disponibles a los miembros del publico p~r y a traves de otras agencias, son financiados
totalmente 0 en parte por JWB. Agencias que provean programas 0 servicios con fondos de JWB pueden comunicar a JWB el numero
de seguro .social, nombre y direcci6n de algiIn individuo que participe en dichos programas 0 servicios, al menos que no este exento
por otro estatuto. Obtener el numero de seguro social es permitido bajo el Special Act 2003-320 codificado en Fla.Stat. § 189.429.
Esta inf()rmaci6n es de vital importancia para JWB cumplir con sus deberes y responsabiHdades como es requerido por la ley.
Especificamente, esta informaci6n recopiJada es utilizada para conducir investigaciones que demuestren el impacto de las agendas y
programas financiados por JWB, para asegurar que todas las intervenciones y servicios provefdos a los recipientes son de la mas alta
caUdad y no repetitivos.
.
Ademas de investigar y medir el impacto de nuestros servicios y asegurar la mas alta calidad, esta informaci6n es vital para apoyar los
siguientes esfuerzos:
• Identificar y aparear individuds y datos con informaci6n entre y a tr,aves de varios sistemas y agendas con prop6sito
investigativo, 10 que ayuda a proveer servicios efectivos que fomenten el bienestar de nuestros j6venes.
•
l~entificar con
precisi6n los patrones de uso y tendencias de los servicios ofrecidos para poder planificar y responder con
intervenciones mas efectivas para los j6venes; y,
• Cuando .sea necesario, proveer informaci6n al Florida Department ofHealth (Departamento de Salud de Florida) con el
propOsito de obtener fondos de Medicaid.
Los numeros social proveidos a JWB son protegidos bajo la ley Fla. Stat § 119.07 (1). JWB cumple con altos estandares de seguridad.
Los reportes son conducidos con la mas estricta confidencialidad, para protejer la identidad de quienes reciben nuestros servicios.
Nombre del Participante
Firma del Participante Fecha
Nombre del Padre/Guardian (si el participante es menor de 18)
Firma del Padre/Guardian (si el participante es Menor de 18) Declaraci6n de Prop6sito para la Colecci6n de lnfonnaci6n Confidencial Fecha
Created 1112007, Revised 9120 II
AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR, RECIBIR Y USAR INFORMACION
CONFIDENCIAL DE LOS PARTICIPANTES EN LAS AGENCIAS/PROGRAMASFINANCIADOS POR
JWB
Nombre del Participante:
Número de Seguro Social:
Teléfono:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Yo, __________________________________________________ (imprima el nombre del
participante) reconozco que soy participante de _________________________________ (nombre de la
agencia/programa) el cual es financiado en su totalidad o en parte por la organización Juvenile Welfare
Board of Pinellas County Children’s Services Council (“JWB”). Yo también reconozco que JWB es el
banco de colección de datos e información contenida en el sistema de SAMIS o sistema de datos
desarrollado y auspiciado por JWB, y está exento a divulgar esta información bajo el Florida Public
Records Act. Yo también entiendo que el sistema de SAMIS contiene información confidencial pertinente
a los participantes de las agencias y programas que reciben fondos de JWB. Yo también reconozco que
JWB como entidad que provee fondos a la agencia/servicio/programa donde participo, puede revisar mis
archivos y toda información pertinente a mí que exista en dicha agencia/programa aunque esta
información no esté contenida en el sistema SAMIS. Yo también reconozco que JWB es solamente el
repositorio de datos y puede revisar estos datos e información, y que es la entidad que provee fondos a
las agencias/programas y que JWB no me proporciona servicios directos a mí, incluyendo pero no
limitado, la coordinación de servicios, recomendación de servicios o diagnóstico médico y que JWB no es
la entidad protegida en los términos definidos bajo HIPAA. Por virtud de este consentimiento, yo entiendo
y estoy de acuerdo que mi información confidencial puede ser incluída en el sistema SAMIS y que JWB
puede revisar mis archivos como participante y toda la información pertinente a mí con respecto a
cualquier agencia/servicio/programa que reciba fondos de dicha entidad. Yo autorizo a JWB a utilizar mi
información confidencial para verificar si soy elegible para recibir servicios de agencias/programas que
reciben fondos de dicha entidad, hacer pagos de los servicios que yo reciba de agencias/programas que
reciban fondos de JWB, para mantener el control de calidad de las agencias/servicios/programas, para
conducir investigaciones que demuestren el impacto de las agencias/programas financiados por JWB, y
determinar futuros servicios/programas financiados por JWB.
Este consentimiento cubre toda la información pertinente a mí y no es limitado a, información personal,
médica, consejería, así como también información psiquiátrica/psicológica/abuso de sustancias
controladas de mis archivos, de acuerdo con todas las leyes del Estado, Federal y Local, y no es limitado
a los siguientes: Florida Statutes 394.459, 381.004, and 395.3025; Florida Evidence Code 90.503,
90.5035, and 90.5036, HIPAA, and CFR Title 42. Además doy autorización a compartir los resultados de
cualquier examen, consejería y plan de tratamiento. Yo entiendo que mis archivos son confidenciales, y
concedo este privilegio por los propósitos contenidos en esta autorización.
Yo entiendo que la confidencialidad de cualquier información divulgada, recibida o usada por JWB
contenida en esta autorización no será compartida con ninguna otra entidad sin mi consentimiento por
escrito o así requerido por las leyes. Sin embargo, la información recibida por JWB contenida en esta
autorización puede ser usada por JWB y sus designados con el propósito de conducir investigaciones
siempre y cuando los resultados no contengan información que me identifiquen.
Yo también entiendo que tengo derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento,
con la excepción y en la situación de que JWB haya tomado alguna acción previamente. Si no revoco
esta autorización, la misma será efectiva por (1) año desde la fecha en que fue firmada:
____________________________________________________________________________________
Especifique aquí la Fecha, Evento o Condición para la Terminación de esta Autorización
AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR, RECIBIR Y USAR INFORMACION
CONFIDENCIAL DE LOS PARTICIPANTES EN LAS AGENCIAS/PROGRAMASFINANCIADOS POR
JWB
Mi firma da constancia y reconozco que he dado este consentimiento libremente, voluntariamente y sin
ser forzado por nadie. Yo también he recibido una copia de esta autorización, firmada por mí en la fecha
mostrada al final de este documento.
Firma del Participante
o
Representante Autorizado del Participante:
 Padre  Guardián
Fecha Efectiva
 Representante Personal (Documentos legales requeridos)
Descripción de la autoridad si es firmado por un representante autorizado por el
participante
Firma del Testigo
572364
Fecha