Administración inmediata versus tardía de antibióticos de amplio

Transcripción

Administración inmediata versus tardía de antibióticos de amplio espectro antes
del ingreso a la unidad de cuidados intensivos para la sepsis severa en adultos
Shahla Siddiqui, Junaid Razzak
Cómo citar la revisión:
Siddiqui S, Razzak J.
Administración inmediata versus tardía de antibióticos de amplio espectro antes
del ingreso a la unidad de cuidados intensivos para la sepsis severa en adultos
(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2010 Issue 10. Art. No.: CD007081. DOI: 10.1002/14651858.CD007081
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Administración inmediata versus tardía de antibióticos de amplio espectro antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos para la sepsis severa en adultos
Resumen
Antecedentes
La sepsis grave y el shock séptico han surgido recientemente como retos particularmente agudos y letales en los pacientes en estado crítico que se presentan al servicio de urgencias
(SU). No hay datos sobre las prácticas actuales para el tratamiento de los pacientes con sepsis grave que comparen la
administración inmediata versus tardía de los antibióticos de
amplio espectro apropiados como parte del tratamiento precoz
dirigido al objetivo, que comienza en las primeras horas de
presentación.
Objetivos
Evaluar la diferencia de los resultados de la administración inmediata versus tardía de antibióticos en los pacientes con sepsis grave antes del ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Se definió inmediata como la primera hora después de
la presentación en el SU.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2009); MEDLINE (1990 hasta febrero 2010); EMBASE (1990 hasta febrero 2010); e ISI web of Science (febrero 2010). También se hicieron búsquedas de ensayos relevantes en curso en sitios web específicos como
www.controlled-trials.com; www.clinicalstudyresults.org; y
www.update-software.com. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de artículos. No hubo restricciones basadas
en el idioma o en el estado de la publicación.
Criterios de selección
Se planeó incluir ensayos controlados aleatorios de la administración inmediata versus tardía de antibióticos de amplio
espectro en pacientes adultos con sepsis grave en el SU, antes
del ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores, de forma independiente, evaluaron los artículos
para la inclusión.
Resultados principales
No se encontraron estudios que cumplieran los criterios de inclusión.
Conclusiones de los autores
Basado en esta revisión no se pueden hacer recomendaciones
sobre el uso inmediato o tardío de los antibióticos de amplio
espectro en los pacientes adultos con sepsis grave en el SU antes del ingreso en la UCI. Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios doble ciegos prospectivos amplios sobre la
eficacia de la administración inmediata (en una hora) versus
tardía de antibióticos de amplio espectro en los pacientes adultos con sepsis grave. Como tiene sentido comenzar los antibióticos tan pronto como sea posible en este grupo de pacientes gravemente enfermos, la administración inmediata de tales antibióticos en contraposición a la administración tardía se
basa en pruebas anecdóticas subóptimas.
Resumen en términos sencillos
Evaluar el momento óptimo de administrar los
antibióticos a los pacientes con sepsis en el servicio
de urgencias
La sepsis es un trastorno médico grave caracterizado por una
respuesta inflamatoria a una infección que puede afectar todo
el cuerpo. El paciente puede desarrollar una respuesta inflamatoria a los microbios en su sangre, orina, pulmones, piel u
otros tejidos. La sepsis es una enfermedad grave con una tasa
de mortalidad muy alta si no se trata. La mayoría de los pacientes con sepsis requieren antibióticos y el ingreso en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). No puede aún precisarse la rapidez con que los antibióticos de amplio espectro deben ser administrados. El tratamiento con antimicrobianos de
amplio espectro se define como una combinación de antibióticos que actúan contra una amplia gama de bacterias que causan la enfermedad, suele reducir las tasas de mortalidad en los
pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico. Se realizó
una revisión sistemática de la literatura mediante búsquedas
en bases de datos fundamentales de materiales de alta calidad,
publicados y no publicados, sobre el momento de administrar
los antibióticos en el servicio de urgencias antes del ingreso
en la UCI. Estas búsquedas no mostraron ensayos controlados
aleatorios (ECA) sobre el momento de administrar tratamiento con antibióticos de amplio espectro en esta población. Se
llegó a la conclusión de que es necesario realizar estudios observacionales de cohortes, a falta de ECA, aunque carezcan de
la precisión de los ECA. También se concluyó que lo mejor
es administrar los antibióticos inmediatamente. Es importante
comprender que el reloj comienza a andar cuando el paciente
llega al SU y se detiene cuando comienza a administrarse el
antibiótico. El período antes de ingresar a la unidad de cuidados intensivos es el tiempo que se pasa en la sala o en el SU
antes de ingresar a la UCI, donde se ingresa la mayoría de los
pacientes con sepsis grave. La revisión tuvo un propósito definido muy específico, porque se centró sólo en los pacientes
con sepsis grave y en encontrar sólo ECA. La ausencia de ECA
puede implicar, en sí, la naturaleza complicada de la pregunta
de estudio, ya que puede ser éticamente equivocado asignar al
azar a tales pacientes a un brazo de tratamiento aparentemente
inferior.
Antecedentes
La tasa de mortalidad de los pacientes con sepsis grave es generalmente elevada. Los principios del tratamiento y el enfoque ante la sepsis son reconocerla oportunamente y tratarla inmediatamente. Los antibióticos apropiados y el control de la
fuente son las piedras angulares del tratamiento.
Frecuentemente los pacientes que ingresan al servicio de
urgencias (SU) con sepsis grave no reciben los antibióticos de
amplio espectro apropiados, como plantean las Surviving Sepsis Guidelines (Dellinger 2008) desarrolladas por la Society of
Critical Care Medicine. Estos pacientes posteriormente llegan
a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en un estado moribundo con shock profundo e insuficiencia de múltiples órganos (Besselink 2009). Diversos factores pueden contribuir a
este estado. Estos factores son el tiempo en que la infección ha
estado presente, otros factores del huésped (como la edad, el
estado de salud general, etc.) y el tiempo demorado en llegar a
un SU. La mejor comprensión de la fisiopatología de la sepsis
ha llevado a realizar varias recomendaciones dirigidas al tratamiento inmediato y agresivo como una cuestión integral para mejorar los resultados (Nguyen 2006). El reto más grande
que plantean las infecciones complicadas es el reconocimiento inmediato del problema (Bochud 2004).
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Los regímenes estandarizados que usan monoterapia o tratamiento combinado han probado su eficacia, como muestran
las recomendaciones recientes a partir de estudios prospectivos en gran escala realizados en los países occidentales (Adler
2005; Blot 2005). La bibliografía más reciente señala resultados peores cuando se retarda la administración de los antibióticos de amplio espectro apropiados, o sea después una hora
después del ingreso (Kumar 2006). Sin embargo, estas pruebas
se aplican a pacientes con shock séptico, y no a los pacientes
con sepsis grave. Esta revisión se propuso examinar la bibliografía sobre las pruebas en pacientes con sepsis grave. Los pacientes que ingresan con sepsis grave pueden eventualmente
llegar a la UCI en un estado irreversible, en parte debido a la
demora en la administración de los antibióticos (Tsolia 2003).
La Surviving Sepsis Campaign (Dellinger 2008; Rivers 2006)
se creó en 2004 e incorporó las guías basadas en la evidencia para reducir la mortalidad por sepsis grave y shock séptico
(Morimatsu 2004). Esta revisión consideró específicamente el
momento de la administración de los antibióticos.
A medida que los mecanismos de la sepsis están mejor definidos, muchas recomendaciones basadas en la evidencia se
basan en principios fisiopatológicos que indican que el tratamiento de apoyo sistemático inmediato puede mejorar los resultados, más particularmente el tratamiento dirigido al objetivo, que incluye la identificación inmediata, la reanimación
agresiva con líquidos y el uso de antibióticos de amplio espectro (Morimatsu 2004). Las recomendaciones de administrar
hidrocortisona en dosis bajas y proteína C activada (Grimaldi
2004) para interrumpir las cascadas inflamatorias e influir favorablemente en el curso de la enfermedad pueden ser inpracticables y costosas en los países en desarrollo. Se requieren
esfuerzos para definir mejor la epidemiología y las prácticas
de tratamiento de la sepsis grave, en todo el mundo (Dellinger
2004). Se programó considerar el momento de la administración de los antibióticos de amplio espectro antes del ingreso
en la UCI, para examinar si la administración inmediata (en
la primera hora después de la presentación) de antibióticos de
amplio espectro apropiados cambiaba la tasa de mortalidad de
los pacientes con sepsis grave (Fadel 2008; Kula 2009). El aspecto económico de tales estudios y las decisiones son también una parte integral de los resultados de esta revisión.
Objetivos
El objetivo de esta revisión fue evaluar la diferencia de los resultados con la administración inmediata comparada con tardía de los antibióticos en los pacientes con sepsis grave. Se
definió "inmediato" como en la primera hora después de llegar
al servicio de urgencias (SU).
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA).
Se iban a incluir sólo los estudios en los que la diferencia
entre los dos brazos era el momento de administrar los antibióticos, y no cualquier otro aspecto de la intervención.
Tipos de participantes
Se propuso incluir a todos los pacientes mayores de 16 años
de edad que llegaron al SU con "sepsis grave" diagnosticada
de acuerdo con la definición actual de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) (Montravers 2006), que es el criterio
de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) más
insuficiencia de órganos o inestabilidad hemodinámica.
Se planeó excluir a los pacientes pediátricos y a las embarazadas, porque pueden oscurecer los resultados otros factores
de confusión como la heterogeneidad microbiana. Además, las
Surviving sepsis guidelines son diferentes en la población pediátrica. También se excluyeron los pacientes con "shock séptico" y "sepsis inicial", porque los antibióticos de amplio espectro inmediatos son inevitables en uno y no recomendados
en ese momento en el otro.
Tipos de intervenciones
Administración inmediata (en la primera hora después del ingreso en el SU) de antibióticos de amplio espectro versus tardía (definido como después de la primera hora).
La administración tardía de los antibióticos fue independiente de los cultivos microbiológicos, la espera por los cultivos o de ambos.
No se estudiaron los tipos de antibióticos utilizados.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
1. Mortalidad a los 28 días 2. Duración de la estancia hospitalaria
Medidas de resultado secundarias
1. Desarrollo de insuficiencia de múltiples órganos (como insuficiencia renal, insuficiencia hepática, coma, etc) 2. Duración de la estancia en la UCI
Resultados y Discusión
Esta revisión no descubrió pruebas provenientes de ensayos
prospectivos aleatorios o cuasialeatorios sobre la efectividad
de los antibióticos de amplio espectro administrados de forma
inmediata en los pacientes adultos con sepsis grave antes del
ingreso en la UCI. Conocer si hay bibliografía para apoyar la
recomendación del uso de los antibióticos de amplio espectro
antes de ingresar en la unidad de cuidados intensivos es una
pregunta importante para una revisión, y esta revisión demostró claramente que tal bibliografía es necesaria. No es sorprendente que no hayan pruebas sobre el momento de administrar
los antibióticos, quizás debido a la gravedad de la enfermedad,
a la tasa de mortalidad elevada (Fadel 2008) y a la prisa con
que se administran los antibióticos (Besselink 2009). A pesar
de los adelantos actuales de las terapéuticas y de las pruebas
de diagnóstico, la sepsis grave permanece como una enfermedad grave con una alta tasa de mortalidad. La terapéutica se
centra en el tratamiento inmediato dirigido al objetivo, con antibióticos como parte del control de la fuente. Sin embargo,
todavía se debe evaluar el momento óptimo de administrar los
antibióticos. Tiene sentido administrar los antibióticos lo antes posible sin otras consideraciones, aunque a esta hipótesis
se puede oponer la necesidad de esperar las pruebas objetivas
como los cultivos microbianos, así como la propagación de
la resistencia con el uso innecesario de antibióticos de amplio
espectro, el costo, los efectos secundarios y la reducción de la
inmunidad. Se procuró encontrar evidencia de nivel 1 proveniente de ensayos controlados aleatorios doble ciegos en este
campo, sin embargo no se pudieron encontrar tales estudios.
Está demostrado que iniciar la antibioticoterapia efectiva
produce mejores resultados en la sepsis grave y el shock. La
Surviving Sepsis Campaign, desarrollada en 2004, incorporó
las guías basadas en la evidencia para reducir la mortalidad
por sepsis y shock séptico grave (Dellinger 2008). Estas guías
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incluyen el inicio inmediato de los fármacos antimicrobianos
de amplio espectro en la primera hora después del reconocimiento de la sepsis (Kumar 2006). Sin embargo, el uso demasiado precoz de los antibióticos puede ocasionar un uso excesivo e innecesario, porque muchas otras enfermedades como
el infarto de miocardio o la embolia pulmonar pueden imitar
la sepsis grave. El mayor reto en la sepsis es el reconocimiento inmediato del problema. La presentación de la sepsis grave
y el shock séptico inicialmente puede no ser específica, pero
puede progresar en horas a la insuficiencia fulminante de múltiples órganos y a la muerte. Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con sepsis pueden no recibir los antibióticos
apropiados oportunamente, ya que a menudo no se realiza el
diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria sistémico
(SRIS) y la sepsis. El retraso en la identificación, el traslado
y el tratamiento de los pacientes en estado crítico durante las
seis primeras horas después del ingreso se ha asociado con
mayores tasas de mortalidad y mayor utilización de los recursos hospitalarios (Ruokonen 2009). La selección del fármaco
antimicrobiano es a menudo azaroso y errático.
El retraso de la administración de los antibióticos puede estar relacionado con el empeoramiento de los resultados clínicos. Los pacientes eventualmente llegan a la unidad de cuidados intensivos en estado moribundo con shock profundo e insuficiencia de múltiples órganos. Una mejor comprensión de
la fisiopatología de la sepsis ha llevado a recomendaciones sobre el tratamiento inmediato y dirigido al objetivo para mejorar los resultados. La importancia del tratamiento oportuno se
puso de manifiesto cuando Rivers y cols. mostraron un beneficio significativo sobre la mortalidad con la optimización hemodinámica proporcionada en las primeras horas de la presentación de la enfermedad (Rivers 2006). Estos principios se han
incorporado en la Surviving Sepsis Campaign, una iniciativa
multinacional que recomienda una secuencia de acciones durante 24 horas en la sepsis, que incluye un ciclo crítico de seis
horas. Los resultados de los estudios realizados predominantemente en Europa y Norteamérica documentan los beneficios
sobre la mortalidad y la morbilidad del uso inmediato de los
antimicrobianos apropiados. Kollef y cols., en su documento
de referencia sobre 2000 pacientes con infecciones adquiridas
en la comunidad y nosocomiales, demostró que el tratamiento
antimicrobiano inadecuado de la infección fue el determinante
independiente más importante en la mortalidad hospitalaria en
toda la cohorte de pacientes (odds ratio ajustado 4,27; IC del
95%: 3,35 a 5,44; P < 0,001) (Kumar 2006 ). Los estudios observacionales indican una reducción significativa de la mortalidad cuando los antibióticos son administrados en las cuatro
a ocho horas siguientes a la llegada al hospital (p < 0,01). Los
autores pudieron demostrar en estos estudios una relación estadísticamente significativa entre la administración inmediata de los antibióticos y la supervivencia, el odds ratio crudo
de 0,70 (IC del 95%: 0,63 a 0,98; p = 0,04) indicó un efecto
protector cuando los antibióticos se administraron inmediata-
mente. Kumar realizó un estudio (Kumar 2006) que mostró
un 5% a 10% de mortalidad. Era un estudio multicéntrico, retrospectivo que sólo reclutó pacientes hipotensos. Como esta
revisión se centra en todos los pacientes con sepsis grave, y
no sólo los pacientes en shock, el estudio de Kumar puede no
abarcar esta cohorte. Este estudio es la base de la recomendación del momento para la administración de los antibióticos
de las Surviving Sepsis Guidelines (Dellinger 2008) para los
pacientes con shock séptico, y es la apropiada por consideraciones éticas ante la urgencia de la situación. Las guías para la
sepsis grave establecen "en las seis horas siguientes a la presentación" y se basan en estudios no ECA.
Lamentablemente las guías no siempre se incorporan de inmediato. Se retrasa el reconocimiento del estado de la enfermedad y la institución del tratamiento, especialmente en el
contexto de la sala de urgencias donde los volúmenes de pacientes y las limitaciones de tiempo ponen cargas adicionales
en los proveedores de la atención. Como puede haber cuestiones éticas graves en la ejecución de un ECA sobre este tema,
como asignar al azar un paciente a una intervención potencialmente perjudicial (administración tardía de los antibióticos) en
una enfermedad potencialmente mortal como la sepsis grave,
un ECA puede no ser una opción factible, por lo que se sugiere
realizar una revisión de los ensayos no aleatorios, observacionales de cohortes en el futuro. Hay muchas barreras contra el
inicio del tratamiento en esos pacientes, como los errores médicos, las demoras del sistema y de la evaluación completa del
paciente y del reconocimiento de la fisiopatología. Idealmente
el tratamiento debe comenzar antes del ingreso para ahorrar
tiempo. La intervención oportuna es clave, de ese modo se reduce la mortalidad y la morbilidad.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
No se hallaron pruebas relevantes para el uso inmediato de
antibióticos de amplio espectro en la sepsis grave. Por lo tanto, no se puede hacer ninguna recomendación en base a los
hallazgos de esta revisión.
Implicaciones para la investigación
Dada la gravedad de la enfermedad y la alta mortalidad asociada, es necesario realizar estudios adicionales. Los estudios
no ECA pueden ser aceptables para mostrar cualquier mejoría
en los resultados. Cualquier ensayo futuro necesitaría considerar el tamaño apropiado de la muestra, la ética de la asignación al azar y las medidas de resultado apropiadas. También se
recomienda investigar las estrategias de mejoría de la calidad
para facilitar la administración oportuna de los antibióticos en
el servicio de urgencias. La investigación sobre la implementación de la carga de atención de la sepsis es la otra dirección
para la investigación.
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