FR-NE0801-R01 Formato IRO 2012-07-06-3

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OPERADOR
Marque
con una X
AV AVIANCA
LR LACSA
TA TACA INT
T0 TACA PERÚ 2K AEROGAL
IRO
Codificación Base de Datos
INFORME DE RIESGO/EVENTO OPERACIONAL
TIERRA
QT TAMPA
OTRO
EL PRESENTE INFORME TIENE COMO OBJETIVO PREVENIR FUTUROS ACCIDENTES/INCIDENTES. EN NINGÚN MOMENTO BUSCA CULPABILIDAD
ADMINISTRATIVA. LOS COLABORADORES QUE INFORMEN EVENTOS O PELIGROS EN LOS CUALES SE VEA COMPROMETIDA LA SEGURIDAD OPERACIONAL
SERÁN PROTEGIDOS POR LOS LINEAMIENTOS DE NO PUNITIVIDAD Y CONFIDENCIALIDAD ENMARCADOS EN LA POLÍTICA DE SEGURIDAD INTEGRAL.
INFORMACIÓN GENERAL
*Opcional Para Reportes NO Mandatorios
NOMBRE DE QUIEN REPORTA *
/
/
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
/
E-MAIL *
________________________________________@________________________________________
FECHA DEL EVENTO
DD
HORA DEL EVENTO (LOCAL)
MM
AAAA
/
PRIMER APELLIDO
TELÉFONO *
(
ÁREA
SEGUNDO APELLIDO
) - (
NÚMERO
)
TIPO DE AERONAVE
MATRÍCULA
DESTINO
DESVIACIÓN OTRO AEROPUERTO
HH : MM
NÚMERO DE VUELO
ORIGEN
LUGAR DE OCURRENCIA
PROVEEDOR DE SERVICIO
FASE OPERACIONAL
PROCESO DE LÍNEA
MOVIMIENTO DE LA AERONAVE
COLOCACIÓN/REMOCIÓN
DE PUENTE-ESCALERA
ABORDAJE/DESABORDAJE
DE PAX
CARGUE DE
COMBUSTIBLE
PARQUEO
REMOLQUE
RETRO EMPUJE
ACTIVIDADES DE
MANTO EN LÍNEA
CARGUE/DESCARGUE
EQUIPAJE-CARGA
ACTIVIDADES DE
DESPACHO
TAXEO
ATERRIZAJE
OTRO__________________________________________________________________________
TIPO DE CHEQUEO
MANTO MAYOR
MANTO MENOR
PROCESO DE TALLER
ESPECIFIQUE:
___________________________
___________________________
__
OTRO__________________________
INFRAESTRUCTURA AEROPORTUARIA
SE EVIDENCIAN DEFICIENCIAS FÍSICAS EN EL AERÓDROMO ? (HUECOS, ILUMINACIÓN, DEMARCACIÓN ETC.)
SI
NO
CUALES:
MERCANCÍAS PELIGROSAS
MERCANCÍA DECLARADA
ORIGEN DE LA MERCANCÍA
SI
DESTINO DE LA MERCANCÍA
NO
IATA UN/ID
CLASE / DIVISIÓN
GRUPO DE EMBALAJE
I
II
III
DATOS DE EQUIPO TIERRA (GSE)
TIPO DEL EQUIPO
PLACA/MATRÍCULA/REGISTRO
PROPIETARIO
UBICACIÓN DEL EQUIPO
FASE DE OPERACIÓN
FUE RETIRADO DE SERVICIO
SI
NO
FACTORES HUMANOS
CONSIDERA USTED QUE ALGUNOS DE ESTOS FACTORES FUERON (SON) CONTRIBUYENTES EN EL EVENTO/PELIGRO?
SI
NO
FACTOR FÍSICO
DOLOR DE CABEZA
DOLOR DE CUELLO
DOLOR DE ESPALDA
INSOMNIO
SOMNOLENCIA
FACTOR COGNITIVO
MOTIVACIÓN
COMPLACENCIA
CAMBIO ESTADO DE ANIMO
AISLAMIENTO
ANSIEDAD
FACTOR EMOCIONAL
DISTRACCIÓN
DESCONCENTRACIÓN
ACTUACIÓN IMPULSIVA
OLVIDO
REV 02: 2012-07-03
FR-NE0801-R01
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
RECOMENDACIONES
Por favor envíe este informe a la División de Seguridad Operacional o vía e-mail a: [email protected]
REV 02: 2012-07-03
FR-NE0801-R01