Agresiones sexuales

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Agresiones sexuales

Protocolo de actuación ante las agresiones sexuales
PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN ANTE
LAS AGRESIONES
SEXUALES
Hospital de Basurto
Diciembre 2009
1
DEFINICIÓN
Las AGRESIONES SEXUALES comprenden cualquier atentado contra
la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o
intimidación. Dentro de éstas se encuentra la violación: cuando la
agresión sexual consiste en la penetración con el órgano sexual por
vía vaginal, anal o bucal o la introducción de cualquier clase de objeto
o miembros corporales (por ejemplo los dedos) por vía vaginal o anal.
Los ABUSOS SEXUALES comprenden también cualquier atentado
contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia
ni intimidación, aunque siempre sin que medie el consentimiento de
dicha persona.
ACTUACIÓN ANTE LAS AGRESIONES SEXUALES
Es
necesario
facilitando
un
propiciar
un
ambiente
trato
que
comprensivo
propicie
la
hacia
la
mujer,
comunicación,
la
confidencialidad así como la mayor intimidad posible.
Es preciso informarla de todas las exploraciones que se le van a
realizar y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento
lo que se está haciendo, y recabando el consentimiento cuando sea
necesario.
Las mujeres que han sido agredidas sexualmente suelen demandar
asistencia en el Hospital por alguna de las vías que se exponen a
continuación:
1. La mujer acude a la Ertzaintza y ésta avisa a la Clínica Forense, en
la que el médico forense de guardia la atiende. El forense explora
a la paciente en la Clínica y la envía al Hospital para la extracción
de la analítica y prescripción de medicación.
2
2. La mujer acude al Hospital sin denuncia previa pero va a presentar
denuncia. El Hospital se pone en comunicación inmediata, a través
del teléfono, con el Juez del Juzgado de Guardia, que acordará la
asistencia del médico forense. La paciente no se desplazará del
Hospital al Juzgado o Comisaría, salvo por indicación del Juez de
Guardia. El médico forense se desplazará al Hospital para atender
a la paciente. Ante cualquier duda en el procedimiento se avisará
al médico forense.
3. La mujer acude al Hospital sin denuncia previa y no va a presentar
denuncia. El Hospital se pone en comunicación inmediata, a través
del teléfono, con el Juzgado de Guardia y le expone la situación.
En este caso será el Fiscal de Guardia quién decida si interpone
una querella (si la víctima es adulta) ó no:
-
Si el Fiscal interpone la querella, acordará la asistencia
del médico forense, que se desplazará al Hospital para
atender a la paciente.
-
Si el Fiscal no interpone la querella, puede intervenir el
Hospital desde el punto de vista exclusivamente
sanitario sin la participación del médico forense.
4. La mujer acude al Hospital con la denuncia interpuesta. El Hospital
pone en conocimiento de la Clínica Forense la situación y el
forense, tras autorización judicial, atiende a la paciente en el
Hospital junto con el ginecólogo de guardia.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Para reducir al menor número posible los impactos psíquicos que va a
sufrir la mujer tras la agresión, se realizará la evaluación ginecológica
y médico forense en un solo acto, realizando el reconocimiento de
manera simultánea y coordinada entre el ginecólogo de guardia y el
médico forense.
3
1. Realizar la anamnesis y el examen clínico.
2. Toma de muestras para despistaje de E.T.S.
3. Toma de muestras de interés legal.
4. Petición de analíticas.
5. Tratamiento de las posibles lesiones físicas y psíquicas.
6. Tratamiento preventivo de E.T.S.
7. Anticoncepción postcoital.
8. Seguimiento.
9. Realización del Informe Médico Forense para el juzgado.
1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO
Compartido tanto por el médico forense como por el ginecólogo.
-
Transcribir los hechos referidos por la paciente en relación con
la agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión sexual) y los
actos realizados después de la agresión y antes de la
exploración (aseo personal…). Esta anamnesis la realizará el
médico forense en sus competencias y el ginecólogo, según el
formulario de informe aprobado en la Comunidad Autónoma
Vasca.
-
Antecedentes personales, ginecológicos y de violencia, si los
hubiera.
-
Examen físico: detallar la localización y características de las
lesiones
(heridas,
contusiones,
erosiones,
laceraciones),
señalando en su caso la no existencia de las mismas. El médico
forense, a su criterio, fotografiará las lesiones para señalar la
localización e importancia de las mismas, previo consentimiento
de la mujer.
-
Exploración ginecológica: inspección vulvo-vaginal, detallando
las heridas, hematomas…y señalando en su caso la no
existencia de las mismas. En los casos de agresiones sexuales
4
en mujeres que no han tenido previamente relaciones, se hará
constar
la
posible
existencia
de
desgarros
himeneales.
Eventualmente se realizará un tacto bimanual y una ecografía.
2. TOMA DE MUESTRAS PARA EL DESPISTAJE DE E.T.S.
-
Se tomará un cultivo vaginal y dos endocervicales para
bacterias, clamidia, micoplasma y virus.
-
Se tomarán cultivos rectales, faríngeos… en función del tipo de
agresión, siguiendo el mismo protocolo que las muestras
endocervicales.
3. TOMA DE MUESTRAS DE INTERÉS LEGAL
-
Tomas vaginales (o anal o bucal) con hisopos secos y estériles
para investigación de esperma. Se guardarán en sus fundas sin
incluirlos en ningún conservante, se mantendrán refrigerados
(4-8ºC) y se rotularán. Se recomienda hacer la toma con, al
menos, dos hisopos.
-
Lavado vaginal (o anal o bucal) con 10 cc de suero fisiológico
estéril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado
se
recogerá
en
un
tubo
estéril
que
pueda
cerrarse
herméticamente y se rotulará. Se mantendrá refrigerado (48ºC). El lavado vaginal será posterior a la toma de muestras
para el cribado de infecciones de transmisión sexual.
-
Tomas con hisopo humedecido en suero fisiológico en las
regiones susceptibles de encontrar restos biológicos.
-
Ropas de la paciente relacionadas con la supuesta agresión,
colocando cada prenda en una bolsa independiente y rotulada.
-
Recortes de limpieza de uñas (posible piel del agresor).
-
Peinado púbico de la mujer agredida (posible vello del agresor).
5
El médico forense decidirá las muestras a recoger. La rotulación de
las mismas se hará con el nombre de la paciente, la fecha y la
firma del profesional. Las distintas muestras se introducirán en un
sobre con el nombre de la mujer y se las llevará personalmente el
médico forense.
4. PETICIÓN DE ANALÍTICAS
La petición de analíticas se realizará en el volante habitual
hospitalario, al que se adjuntará el formulario de petición de
resultados para el despistaje de E.T.S. del Instituto Vasco de
Medicina Legal (anexo 1), que rellenará el médico forense.
En el volante de petición hospitalario se especificará que una copia
del resultado de dichas pruebas sea remitida a la Clínica MédicoForense y al Juzgado correspondiente.
Se tomarán las siguientes muestras:
-
1 tubo de sangre para estudios serológicos hospitalarios (Lúes,
Hepatitis B y VIH).
-
2 tubos de sangre para estudios médico-legales (se los llevará
el médico forense).
-
1 muestra de orina para Prueba de embarazo, que se procesará
en el hospital.
-
En caso de que el médico forense solicite tóxicos en orina se
tomará una 2ª muestra de orina, que se llevará el médico
forense.
La entrega de las muestras y los volantes correspondientes la
realizará el celador. No se utilizará el tubo neumático.
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5. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FÍSICAS Y PSÍQUICAS
-
En situaciones de urgencia médica y según criterios de
gravedad, ésta será la primera actuación a realizar.
-
Se tratarán las heridas y se efectuará prevención de la infección
de las mismas. Se administrará profilaxis antitetánica, cuando
sea preciso.
-
Se realizará una interconsulta al Servicio de Psiquiatría, si se
considera necesario.
-
El apoyo psicológico a medio- largo plazo se realizará a través
del Servicio de Asistencia a la Víctima de la Administración de
Justicia, sin perjuicio de la intervención de los servicios médico
asistenciales dependientes de Osakidetza.
6. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE E.T.S.
-
Se
administrará
tratamiento
preventivo
empírico
para
la
gonococia y clamidia en posible incubación, administrando en
Urgencias: cefixima 400 mgr vía oral + azitromicina 1 gr vía
oral en dosis única. A las alérgicas a penicilina se les
administrará ciprofloxacino 500 mgr vía oral + azitromicina 1 gr
vía oral en dosis única.
-
Respecto a la hepatitis B, la CDC recomienda la vacunación
contra el virus de la Hepatitis B sin la administración de la
gammaglobulina
en
aquellas
pacientes
no
vacunadas
previamente. En las pacientes vacunadas se hará constar este
antecedente en la historia clínica y no se vacunará. La primera
dosis de la vacunación se administrará en Urgencias y se le
aportará al alta una orden médica para su Centro de Salud
(anexo 2) con el fin de continuar la vacunación al mes y a los
seis meses de la primera.
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-
La necesidad de profilaxis contra el VIH es controvertida y se
valorará individualmente. El riesgo de transmisión del VIH
puede ser elevado si el agresor es VIH+, padece otras
infecciones de transmisión sexual y hubo eyaculación. Sin
embargo el riesgo es bajo ante un agresor desconocido, aunque
aumenta si:
a. el agresor procede de una zona con alta prevalencia de
infección por VIH.
b. la
agresión
sexual
ha
sido
realizada
por
múltiples
individuos.
c. en la agresión sexual ha habido penetración anal.
d. la paciente presenta lesiones genitales o sangrado tras la
agresión.
En estos casos se valorará la administración del tratamiento
profiláctico del VIH, siempre que no hayan transcurrido más de
72 horas desde la agresión. El tratamiento se iniciará en
Urgencias e incluirá:
Combivir® 1 compr/12 h ó Truvada® 1 compr/24 h.
+
Kaletra® 2 compr/12 h.
Previo a la administración se solicitará una hematimetría y
bioquímica (glucemia, perfil hepático y lipídico). Se aportará la
medicación en Urgencias.
7. ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL
-
Se pautará Anticoncepción postcoital si han transcurrido menos
de 72 horas desde la agresión. Se administrará la píldora
postcoital (levonorgestrel 1,5 mg en dosis única) en Urgencias,
8
quedando anotado el nº de Historia de la paciente en la Hoja de
Registro de Farmacia.
-
Si la mujer está utilizando un método anticonceptivo efectivo no
será necesario la anticoncepción postcoital.
-
Se informará a la mujer que en caso de embarazo puede optar
a su interrupción según los supuestos legales vigentes.
8. SEGUIMIENTO
Al alta se dará a la paciente una cita en 20 días en Consultas
Externas de E.T.S. para recoger el resultado de las pruebas
realizadas y programar el seguimiento (se le dará una hoja de
interconsulta, escribiendo en el motivo de consulta el CODIGO:
Ginecología, Protocolo A.S.).
Se repetirán las serologías de:
-
VIH, Lúes y Hepatitis B: a las 6 semanas y a los 3 y 6 meses.
Si la paciente presenta lesiones, que el ginecólogo de guardia
considera que precisan un seguimiento ginecológico, se citará a la
paciente en Consultas Externas de Ginecología, además de en
E.T.S.
Si se ha indicado tratamiento antirretroviral, previo al alta, se
citará a la paciente en Consultas Externas de Infecciosas de forma
urgente (en un plazo inferior a 7 días), con el fin de realizar el
seguimiento de dicho tratamiento. Se le aportará a la paciente una
hoja de interconsulta, donde se escribirá en el motivo de consulta
el CODIGO: Ginecología, Protocolo A.S.
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CLÍNICA MÉDICO-FORENSE DE BILBAO: c/Buenos Aires nº 6.
48001. Teléfono: 94 4016484. Móvil Forense de Guardia: 688673024
JUZGADO DE GUARDIA:
Protocolo
Teléfono: 94 4016481
consensuado por el Servicio de Ginecología, Servicio de
Microbiología, Laboratorio 24 horas, Servicio de Infecciosas del
Hospital de Basurto y el Instituto Vasco de Medicina Legal de Vizcaya.
Bilbao, 10 de diciembre de 2009.
Firmado:
Dra. Valladolid
Médico Adjunto de Ginecología
Dr. López Valverde
Jefe de Servicio de Ginecología
Dra. Fraca
Jefa de sección de Obstetricia
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BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de
género. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.
2. II Acuerdo interinstitucional para la mejora en la atención a
mujeres víctimas de maltrato en el ámbito doméstico y de
violencia sexual. EMAKUNDE/ Instituto Vasco de la Mujer, 2009.
3. Evaluation and management of sexual assault victims. Uptodate
(version 17.2: mayo 1) 2009.
4. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006.
MMWR 2006; 55 (No. RR-11).
5. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el SIDA
respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización febrero
2009). Ministerio de Sanidad y Consumo.
6. Gonococia Genital Femenina. Protocolo Asistencial en
Ginecología de la SEGO, 2003.
7. Anticoncepción de Emergencia. Protocolo Asistencial en
Ginecología de la SEGO, 2006.
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