Cuestionario médico general - Inicio

600 West Cummings Park, Suite 3400
Woburn, Massachusetts 01801-6350
(781) 935-8581  Fax (781) 938-4678
*Cuestionario médico general - Inicio
Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible.
Nombre: (apellido, nombre, segundo nombre)
Dirección:
Fecha: (mm/dd/aa)
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Nombre del empleador:
Dirección:
Cargo de trabajo:
N.º de identificación de
empleado:
Últimos cuatro dígitos del N.º del Seguro
Social: XXX-XX-
Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa)
Teléfono particular:
Teléfono celular:
Teléfono del trabajo:
Tipo de examen:
Ejecutivo
Preasignación
Supervisión médica
Otro____________________
La Ley de No Discriminación por Información Genética (Genetic Information Nondiscrimination Act, GINA) de 2008 prohíbe
a los empleadores y a otras entidades cubiertos por el Título II de GINA solicitar o exigir información genética de una persona
o un familiar de la persona, excepto lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no
proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La "información
genética" según lo definido por GINA, incluye los antecedentes médicos familiares de una persona, los resultados de las
pruebas genéticas de una persona o de un integrante de la familia de la persona, el hecho de que una persona o un integrante
de la familia de la persona solicitó o recibió servicios genéticos, o la información genética de un feto de una persona o un
miembro la familia de la persona, o un embrión legalmente en poder de una persona o un integrante de la familia que reciben
servicios de asistencia de salud reproductiva.
Certifico que las respuestas a continuación son verdaderas y correctas hasta donde
recuerdo.
Firma del
empleado:_______________________________________________Fecha:_______________
Firma del revisor
médico:___________________________________________________Fecha:____________
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l/forms/gmqpurplebar
*Este cuestionario cumple con los requisitos del cuestionario respecto del Estándar de Protección para
Uso de Respiradores (Respirator Protection Standard) de la Administración de Seguridad y Salud
Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) (29CFR 1910.134 AppC) para la
Parte A Secciones 1 y 2.
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Rev. 04/12/12
l/forms/gmqpurplebar
ANTECEDENTES MÉDICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
Estado civil
Casado
Divorciado
¿Fuma?
Sí
No
Soltero
Sexo: Masculino
Femenino
Cantidad de
hijos
Separado
Viudo
Cant. de paquetes ¿Ha fumado en el Cant. de años
Fecha en
de cigarrillos
pasado?
en los que
que dejó de
fumados por día
Sí
No
fumó
fumar:
¿Usa tabaco sin humo?
Sí
No
¿Qué cantidad usa
por día?
¿Alguna vez toma bebidas alcohólicas?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido un problema por drogas
o alcohol?
Sí
¿Ha usado tabaco sin humo
en el pasado?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, ¿cuántas copas
toma en una semana?
Si la respuesta es Sí, explique:
País de nacimiento
¿Cuántas veces por semana hace ejercicio?
Tipo de ejercicio:
Cant. de años:
Fecha en que dejó de
fumar:
¿Cuándo bebió por última vez?
No
¿Es usted diestro,
zurdo
o ambidiestro?
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ocupación habitual:
Trabajo actual: describa las actividades de trabajo
¿Alguna vez se ha lesionado en el trabajo?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, indique la fecha y describa:
SERVICIO MILITAR: Sí No
VIAJES AL EXTRANJERO DURANTE EL AÑO PASADO:
MEDICAMENTOS ACTUALES
Fármaco
Dosis/Horario
1.
2.
3.
4.
Fármaco
Dosis/Horario
Sí
No
Cant. de años en la presente ocupación:
Si la respuesta es Sí, detalle los países:
ALERGIAS (medicamentos y ambientales)
5.
6.
7.
8.
¿Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? (marque las casillas que correspondan)
Cáncer
Diabetes
Presión arterial alta
Ataque cardíaco
Accidente
cerebrovascular
Enfermedad hepática
Hepatitis
Angina de pecho
Enfermedad renal
Apnea del sueño
Hospitalizaciones/Operaciones
1.
2.
3.
Claustrofobia (temor a
los espacios cerrados)
Asma
Neumonía
Tuberculosis (TB)
Cáncer de pulmón
Costillas rotas
Bronquitis crónica
Trastorno psiquiátrico
Complicaciones
Ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Trastorno hemorrágico
Artritis
Convulsiones
Reacciones alérgicas que
interfirieron con la
respiración
Asbestosis
Año
Enfisema
Silicosis
Neumotórax (pulmón
colapsado)
Cirugía o lesiones
en el pecho
Otros problemas
pulmonares
Insuficiencia cardíaca
Hinchazón de las
piernas o los pies
Arritmia cardíaca
(latidos cardíacos
irregulares)
Hospital
Accidentes/Lesiones (es decir, huesos rotos/fracturas, esguinces, distensiones incluidas lesiones de cartílagos y ligamentos) Describa y feche:
1.
2.
3.
Comentarios o
explicaciones:___________________________________________________________________________________________
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l/forms/gmqpurplebar
____________________________________________________________________________________________________________
Comentarios del
examinador:_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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REVISIÓN DE SISTEMAS
¿Tiene un problema existente o reciente con lo detallado a continuación?
Sí
General
Piel
Ojos
Oídos
Nariz
Garganta
Sistema
endocrino
Cavidad oral
Pulmones
Insomnio
Somnolencia durante el día
Anemia
Fiebre
Disminución/aumento reciente
en los últimos 6 meses
Sudoración nocturna
Glándulas hinchadas
Hinchazón en las axilas o la
ingle
Fatiga
Erupciones o alergias cutáneas
Cicatrización deficiente
Hematomas que se producen
con facilidad
Cambio en bultos/lunares
Visión borrosa
Visión doble
Dolor o irritación ocular
Pérdida de la visión en un ojo
Cataratas
Glaucoma
Usa anteojos/lentes de
contacto
Color
Usa audífonos
Zumbidos en los oídos
Sordera/problemas de audición
Infecciones del oído
Lesión en los oídos
Tímpano roto
Cualquier otro problema
auditivo
Ronquido
Sinusitis
Sangrado
Congestión nasal sin resfrío
Dificultad para percibir olores
Infecciones/estreptococos
Ronquera
Dificultad para tragar
Problemas en la tiroides
1.
2.
3.
4.
5.
Intolerancia al frío
Intolerancia al calor
Sed en exceso
Hambre en exceso
Encías que sangran con
facilidad
Problemas dentales
Sentido del gusto
Disnea en reposo
Disnea al caminar rápido en
terreno plano o al subir una
colina levemente pronunciada
o una cuesta inclinada
Disnea al caminar con otras
personas a paso normal en un
37.
38.
39.
40.
41.
terreno plano
Tener que detenerse para
respirar cuando camina a su
propio ritmo en un terreno
plano
Disnea al bañarse o vestirse
Disnea que interfiere con su
trabajo
No
6.
7.
8.
47
48.
49.
Sí
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
42.
43..
44.
45.
46.
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Respirador
Corazón
Mamas
Abdomen
Tos que produce flema (esputo
espeso)
Tos que lo despierta temprano
a la mañana
Tos que ocurre mayormente
cuando está recostado
Tos con sangre durante el mes
pasado
Sibilancia
Sibilancia que interfiere con su
trabajo
Dolor torácico cuando respira
profundamente
Cualquier otro síntoma que
considere que puede estar
relacionado con problemas
pulmonares
Problemas cutáneos por el uso
del respirador
Ansiedad por el uso del
respirador
Problema musculoesquelético
que interfiere con el uso del
respirador
Cualquier otro problema que
interfiere con el uso del
respirador
Dolor u opresión en el pecho
en reposo
Dolor u opresión en el pecho al
realizar esfuerzos
Dolor u opresión en el pecho
que interfiere con su trabajo
En los últimos dos años, ¿ha
notado que su corazón se salta
u omite un latido?
Acidez estomacal o indigestión
no relacionadas con la
alimentación
Soplo cardíaco
Bultos
Secreción
Náuseas/vómitos
Cambio en los hábitos
intestinales
Heces con sangre
Heces negras o alquitranadas
Acidez estomacal
Úlcera
Diarrea
Estreñimiento
rev. 04/12/2012
50
51
52
53
54.
55
56
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
No
Antecedentes de ictericia
Dolor abdominal
Hernia
Intolerancia a alimentos
78.
79.
80.
81.
Sistema
genitourinario
Sí
Columna
Articulaciones
Sistema
vascular
Sistema
neurológico
Para mujeres
únicamente
Para hombres
únicamente
Cálculos renales
Infecciones en la orina
Dificultad para mover los brazos
o las piernas
Dificultad para mover la cabeza
hacia arriba o hacia abajo
Dificultad para mover la cabeza
hacia los lados
Debilidad en cualquiera de las
extremidades
Dolor de espalda
Lesión lumbar
Cirugía lumbar
Hinchazón
Rigidez
Dolor al caminar
Pérdida del movimiento
Dificultad para doblar las rodillas
Dificultad para ponerse en
cuclillas
Problemas circulatorios
Aumento de la frecuencia
urinaria
Ardor al orinar
Sangre en la orina
82.
83.
84.
No
87.
88.
89.
90
91
92.
93.
94.
95
96
97
98.
99.
100
Calambres en las piernas
Várices
Flebitis
Convulsiones
101
102
103
104
Dolores de cabeza
Desmayos
Entumecimiento
Debilidad
Mareos
Dificultad para hablar
Temblores
Fecha del período menstrual más
reciente
Cant. de embarazos
Cant. de abortos espontáneos
Cant. de nacimientos
Infertilidad
105
106
107
108
109
110
111
112
Problemas de próstata
117.
113
114
115
116.
¿Considera que actualmente padece una discapacidad y siente que necesita alguna adaptación al respecto?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, ¿cuál es la discapacidad y qué adaptación se solicita?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Comentarios o explicaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Comentarios del examinador:
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES
EXPOSICIONES A NIVEL OCUPACIONAL Y AMBIENTAL
A continuación se detalla una lista de agentes o exposiciones a los que podría haberse enfrentado en su trabajo o fuera del trabajo. En las tres
columnas marcadas A, B, C, las columnas diferencian el lugar donde usted podría haberse enfrentado a exposiciones. Debajo de estas categorías, hay
casillas marcadas con "sí", "baja", "media", "alta". Si ha estado expuesto, marque Sí, luego indique el grado de exposición.
I. Solventes
Sí
A. Trabajo actual
B. Trabajo anterior
Si la respuesta es Sí, marque una
Bajo
Mediano
Alto
Sí
Bajo
Mediano Alto
C. Fuera del trabajo
Sí
Bajo
Mediano
Alto
Alcoholes (p. ej., metilo, madera)
Pinturas, barnices, desengrasantes
Tetracloruro de carbono
Benceno, tolueno, xileno
Tri-, tetracloretileno
Productos derivados de petróleo/gasolina
Otros:
II. Elementos y metales
Arsénico
Cadmio
Cromo
Plomo
Mercurio
Otros:
III. Polvo
Asbesto
Silicio (p. ej., arena)
Otros:
IV. Otras sustancias químicas
Pesticidas
PCB
Otros:
V. Otros aspectos
Radiación ionizante (p. ej., radiografías,
radioisótopos)
Otros:
Comentarios o
explicaciones:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Comentarios del
examinador:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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SOLO COMPLETE ESTA SECCIÓN SI SE ENCUENTRA EN EL
PROGRAMA DE VIGILANCIA RESPECTO DE LA EXPOSICIÓN AL
ASBESTO
CUESTIONARIO INICIAL SOBRE LOS PULMONES
29CFR 1910.1001 requerido para los exámenes sobre asbesto a personas recientemente contratadas
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Sí
1.
No
A. El año pasado, ¿trabajó a tiempo completo (30 horas por semana o
más) durante 6 meses o más? Si la respuesta a 1A es Sí:
B. ¿Alguna vez ha trabajado durante un año o más en algún lugar con
polvo?
Trabajo específico/industria:
Total de años trabajados:
La exposición al polvo fue:
C. ¿Alguna vez ha estado expuesto a emanaciones químicas o gases en
su trabajo?
Trabajo específico/industria
Total de años trabajados:
La exposición al polvo fue:
D. ¿Cuál ha sido su ocupación o trabajo habitual, donde ha trabajado la
mayor cantidad de tiempo?
No corresponde
Leve
Moderada
Intensa
Leve
Moderada
Intensa
Sí
No
Años trabajados
Sí
No
1. Ocupación laboral:
2. Cantidad de años empleado en esta ocupación
3. Puesto/cargo
4. Negocios, campo o industria
(En las líneas debajo, registre los años en los que trabajó en cualquiera
de estas industrias, p. ej., de 1960 a 1969).
¿Alguna vez ha trabajado
E. en una mina?
2.
3.
4.
F. en una cantera?
G. en una fundición?
H. en un taller de alfarería?
I. en una fábrica de algodón, lino o estopa?
J. con asbesto?
A. ¿Considera que tiene buena salud?
Si la respuesta es No, indique el motivo
B. ¿Tiene algún defecto de visión?
C. ¿Tiene algún defecto de audición? Si la respuesta es Sí, indique la
naturaleza del defecto
D. ¿Sufre o alguna vez ha sufrido de lo siguiente?
a. Epilepsia (o ataques, crisis epilépticas, convulsiones)
b. Fiebre reumática
c. Enfermedad renal
d. Enfermedad de la vejiga
e. Diabetes
f. Ictericia
Resfríos de pecho y enfermedades del tórax
A. Si se resfría, ¿generalmente el resfrío le afecta el pecho?
("Generalmente" significa más de la mitad del tiempo)
A. Durante los últimos 3 años, ¿ha tenido alguna enfermedad del tórax
que lo alejó del trabajo, lo obligó a quedarse en su casa o en cama?
Si la respuesta a 4A es Sí, responda 4B y 4C
B. ¿Produce flemas en alguna de estas enfermedades del tórax?
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No se resfría
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Cantidad de
enfermedades
Ninguna de
esas
enfermedades
Sí
No
C. En los últimos 3 años, ¿cuántas de dichas enfermedades con
producción (aumento) de flema tuvo con una duración de una
semana o más?
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
A. ¿Tuvo algún problema pulmonar antes de los 16 años?
¿Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente?
1A. Ataques de bronquitis
Si la respuesta a 1A es Sí, responda 1B y 1C:
B. ¿Fue confirmado por un médico?
C. ¿A qué edad tuvo el primer ataque?
Edad en años
2A. Neumonía (incluye bronconeumonía)
Si la respuesta a 2A es Sí, responda 2B y 2C
B. ¿Fue confirmado por un médico?
C. ¿A qué edad la tuvo por primera vez?
Edad en años
3A. Rinitis alérgica
Si la respuesta a 3A es Sí, responda 3B y 3C
B. ¿Fue confirmada por un médico?
C. ¿A qué edad la tuvo por primera vez?
Edad en años
A. ¿Alguna vez ha tenido bronquitis crónica?
Si la respuesta a 7A es Sí, responda 7B, 7C y 7D
B. ¿Aún la tiene?
C. ¿Fue confirmada por un médico?
D. ¿A qué edad la tuvo por primera vez?
Edad en años
A. ¿Alguna vez ha tenido enfisema?
Si la respuesta a 8A es Sí, responda 8B, 8C y 8D
B. ¿Aún la tiene?
C. ¿Fue confirmada por un médico?
D. ¿Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez?
Edad en años
A. ¿Alguna vez ha tenido asma?
Si la respuesta a 9A es Sí, responda 9B, 9C , 9D y 9E
B. ¿Aún la tiene?
C. ¿Fue confirmada por un médico?
D. ¿Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez?
Edad en años
E. Si ya no lo padece más, ¿qué edad tenía usted cuando dejó de
manifestarse?
¿Alguna vez ha tenido
A. alguna otra enfermedad del tórax?
Si la respuesta es Sí, especifique
B. ¿Ha tenido alguna cirugía torácica?
Si la respuesta es Sí, especifique
C. ¿Ha tenido alguna lesión torácica?
Si la respuesta es Sí, especifique
A. ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tenía problemas cardíacos?
Si la respuesta a 11A es Sí, responda 11B
B. ¿Alguna vez se ha sometido a tratamiento por un problema cardíaco
en los últimos 10 años?
¿Alguna vez un médico le dijo que usted tenía presión alta
(hipertensión) en los últimos 10 años?
¿Cuándo se realizó su última radiografía de tórax? (año)
¿Dónde se realizó su última radiografía de tórax (si lo sabe)?
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
¿Cuál fue el resultado?
Tos
A. ¿Tiene tos habitualmente? (Considere una tos cuando fumó por
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primera vez o en su primera salida al aire libre. Excluya la
carraspera) Si la respuesta es No, salte a la pregunta 16C
B. ¿Tose habitualmente unas 4 a 6 veces por día, 4 o más días en la
semana?
C. ¿Tose habitualmente apenas se levanta a la mañana?
D. ¿Tose habitualmente durante el resto del día o a la noche?
Si la respuesta a 16A, B, C o D es Sí, conteste lo siguiente. Si la
respuesta es No, marque NO CORRESPONDE y salte a la pregunta
17A.
No corresponde
Sí
17.
18
19.
20.
21.
22.
E. ¿Tose así habitualmente la mayoría de los días durante 3 meses
consecutivos o más durante el año?
F. ¿Durante cuántos años ha tenido tos?
Cantidad de años
Episodios de tos y flema
A. ¿Alguna vez ha tenido períodos o episodios (aumento*) de tos y
flema que duraron 3 semanas o más cada año?
*Para personas que habitualmente tienen tos o flema si la
respuesta es Sí:
B. ¿Durante cuánto tiempo ha tenido al menos 1 de dichos episodios
por año?
Sibilancia
A. ¿Alguna vez escucha sibilancia o silbido en el pecho?
1. Cuando tiene un resfrío
2. A veces, además de cuando tiene un resfrío
3. La mayoría de los días o las noches
Si la respuesta a 1, 2 o 3 en 18A es Sí, conteste 18B
B. ¿Durante cuántos años se ha manifestado esto?
A. ¿Alguna vez ha tenido un ataque de sibilancia que le ha producido
disnea?
B. ¿Cuántos años tenía cuando tuvo dicho ataque por primera vez?
C. ¿Ha tenido 2 o más de dichos episodios?
D. ¿Alguna vez necesitó medicamentos o tratamiento para estos
ataques?
Falta de aire
A. ¿Tiene problemas de disnea cuando se apura en un terreno plano o
sube una colina levemente pronunciada? Si la respuesta es Sí,
responda 21A, 21B, 21C, 21D y 21E.
B. ¿Tiene que caminar más despacio que otras personas de su edad
cuando lo hace en un terreno plano a causa de falta de aire?
C. ¿Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina a su
propio ritmo en un terreno plano?
D. ¿Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina unas
100 yardas (o después de unos minutos) en un terreno plano?
E. ¿Le falta demasiado el aire cuando deja su casa o al vestirse o subir
un tramo de la escalera?
Tabaco
A. ¿Alguna vez ha fumado cigarrillos? (No se refiere a menos de 20
paquetes de cigarrillos o 12 onzas de tabaco en la vida o menos de 1
cigarrillo al día durante 1 año)
B. ¿Ahora fuma cigarrillos (desde hace un mes)?
C. ¿Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarrillos
regularmente?
D. Si dejó de fumar totalmente, ¿cuántos años tenía cuando dejó de
hacerlo?
E. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día ahora?
F. En promedio durante todo el tiempo que fumó, ¿cuántos cigarrillos
fumó por día?
G. ¿Inhala o inhaló el humo del cigarrillo?
No
No corresponde
No corresponde
Cant. de años:
No corresponde
Cant. de años
No corresponde
Edad en años:
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
No corresponde
Edad en años:
Edad en la que dejó de
fumar:
Cant. de cigarrillos por día:
Cant. de cigarrillos por día:
No corresponde
En
absoluto
Apenas
Moderadamente
No corresponde
No corresponde
Intensamente
No corresponde
A. ¿Alguna vez ha fumado en pipa con regularidad? ("Sí" significa más
de 12 onzas de tabaco en una vida) Si la respuesta a 22A es Sí,
responda 22B, 22C, 22D y 22E
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B. 1. ¿Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar en pipa con
regularidad?
2. Si dejó de fumar en pipa totalmente, ¿cuántos años tenía cuando
dejó de hacerlo?
C. En promedio, durante todo el tiempo que fumó en pipa, ¿cuánto
tabaco de pipa fumó por semana? (onzas por semana [una bolsa
estándar de tabaco contiene 1 ½ onzas])
D. ¿Cuánto tabaco de pipa fuma ahora?
E. ¿Inhala o inhaló el humo de la pipa?
23.
A. ¿Alguna vez ha fumado cigarros con regularidad? ("Sí" significa
más de 1 por semana durante un año). Si la respuesta a 23A es Sí,
responda 23B, 23C, 23D y 23E
B. 1. ¿Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarros?
2. Si dejó de fumar cigarros totalmente, ¿cuántos años tenía cuando
dejó de hacerlo?
C. En promedio durante todo el tiempo que fumó cigarros, ¿cuántos
cigarros fumó por semana?
D. ¿Cuántos cigarros fuma por semana ahora?
E. ¿Inhala o inhaló el humo del cigarro?
Edad:
Edad en
la que
dejó de
fumar:
Cant. de
onzas de
tabaco
Cant. de
onzas por
semana
En
absoluto
Apenas
Indique si aún
fuma cigarros.
Sí
No
No corresponde
No corresponde
Actualmente no
fuma en pipa
Moderadamente
Intensamente
No corresponde
Edad:
Edad:
Cant. de
cigarros
por
semana
Cant. de
cigarros
por
semana
En
absoluto
Apenas
Indique
si aún
fuma
cigarros.
No corresponde
No corresponde
Indique si no fuma cigarros
actualmente.
Moderadamente
Intensamente
No corresponde
Más comentarios sobre respuestas positivas:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Comentarios del examinador:
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__________________________________________________________________________________________
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