INFORMACIÓN DEL GARANTE/GUARANTOR INFORMATION

INFORMACIÓN DEL GARANTE/GUARANTOR INFORMATION

INFORMACIÓN DEL GARANTE/GUARANTOR INFORMATION: (Indique el nombre de la persona o asegurado
responsable del pago de la factura: utilice el nombre legal completo, sin apodos) (List person or insured name responsible for bill – use
full legal name, no nicknames)
Relación del garante con el paciente:
Relationship of Guarantor to Patient:
Usted/Self____ Cónyuge/Spouse____ Padre/Parent____ Otra/Other____
Apellido, Nombre: ________________________________________ N.° de Seguro Social/SSN ____________________
Last Name, First:
Dirección/Street Address: ________________________________________________ Código Postal/Zip Code ________
* Nombre del Empleador/Employer Name: _______________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL SEGURO/INSURANCE INFORMATION: (Permita que el recepcionista fotocopie sus tarjetas
de identificación del seguro)/ (Please allow receptionist to photocopy your insurance ID cards)
SI LA PARTE ASEGURADA ES ALGUIEN QUE NO SEA EL PACIENTE, INCLUYA LA FECHA DE NACIMIENTO PARA LOS RECLAMOS/
IF SOMEONE OTHER THAN PATIENT IS THE INSURED PARTY, PLEASE INCLUDE DATE OF BIRTH FOR CLAIMS
SEGURO PRIMARIO / PRIMARY INSURANCE
Nombre del plan: _______________________________
Plan Name:
* Nombre del asegurado: _____________________________
Insured's Name:
N.° de Seguro Social del asegurado: ________________
Insured’s SSN:
* Fecha de nacimiento del asegurado: ___________________
Insured’s Date of Birth:
* N.° de Póliza/Identificación: __________________ * N.° de grupo: ________ * Fecha de entrada en vigencia: ______
Policy / ID #:
Group #:
Eff. Date:
Dirección y teléfono para reclamos: _____________________________________________________________________
Claims Address & Phone:
SEGURO SECUNDARIO / SECONDARY INSURANCE
Nombre del plan: _______________________________ * Nombre del asegurado: _____________________________
Plan Name:
Insured’s Name:
*N.° de Seguro Social del asegurado: _______________
Insured’s SSN:
* Fecha de nacimiento del asegurado: ___________________
Insured's Date of Birth:
* N.° de Póliza/Identificación: __________________ * N.° de grupo: ________ * Fecha de entrada en vigencia: ______
Policy / ID #:
Group #:
Eff. Date:
Dirección y teléfono para reclamos: _____________________________________________________________________
Claims Address & Phone:
* CAMPOS OBLIGATORIOS: COMPLETE PARA LA FACTURACIÓN / REQUIRED FILEDS – PLEASE
COMPLETE FOR BILLING *
* ADJUNTE UNA COPIA DE LAS TARJETAS DEL SEGURO / ATTACH COPY OF INSURANCE CARDS *
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet July 2013
CF-289-PKT-SP
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ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA
FINANCIAL RESPONSIBILITY AGREEMENT
Nombre del Paciente/:___________________________ Fecha de Nacimiento/:______________
Patient Name:
Last Name
First Name
Date of Birth:
Comprendo y acepto que deberé pagar todos y cada uno de los servicios no pagados por mi
seguro por mis visitas. Esto incluye cualquier servicio o visita médica, exámen preventivo o físico,
pruebas de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas (EKG) y cualquier otro servicio de
evaluación o pruebas de diagnóstico pedidos por el médico o el personal del médico.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad, y no la del médico o del personal del médico,
saber si mi seguro pagará por cualquier servicio médico que reciba.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi seguro tiene algún deducible, copago,
co-seguro, cargos fuera de la red, límites usuales y acostumbrados, o cualquier otro tipo de límite
en los beneficios por los servicios médicos que reciba.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si el médico o proveedor que consulto es un
proveedor dentro de la red con contrato reconocido por mi plan o compañía de seguros. Es posible
que se denieguen reclamos o que tenga gastos de bolsillo más altos si el médico o proveedor que
consulto no está reconocido por mi plan o compañía de seguros. Comprendo lo mencionado
anteriormente y acepto que deberé pagar todos los cargos.
Comprendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi plan o compañía de seguros ha
procesado mi elección de Médico Personal (PCP). Es posible que se denieguen reclamos si he
solicitado un cambio de PCP que mi compañía de seguros no ha procesado. Comprendo lo antes
mencionado, y acepto que tengo responsabilidad financiera y que realizaré los pagos en su
totalidad.
Firma/Signature:
Fecha/Date:
(Firme aquí: paciente o responsable)/(Please sign here - Patient or Responsible Party)
Nombre del Responsable/Responsible Party Name:____________________________________
(escriba en letra de molde el nombre del responsable si es diferente al del paciente)/(Please print name of Responsibility
Party if different from Patient)
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet August 2011
CF-289-PKT-SP
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TEXAS HEALTH PHYSICIANS GROUP
PATIENT REGISTRATION FORM
DISCLOSURES & CONSENTS
Patient Name:
Last Name
First Name
Date of Birth:
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO:
Por el presente, autorizo el pago directo de mis beneficios del seguro al Grupo de Médicos de
Texas Health o al médico individualmente por los servicios prestados a mis dependientes, o a mí,
por el médico o las personas bajo su supervisión. Comprendo que es mi responsabilidad conocer
mis beneficios del seguro y si los servicios que recibiré son beneficios cubiertos o no. Comprendo y acepto que deberé pagar cualquier copago o saldo adeudado que el Grupo de Médicos de
Texas Health no pueda cobrar de mi aseguradora por cualquier motivo.
BENEFICIOS DEL SEGURO DE MEDICARE/MEDICAID/CHAMPUS:
Certifico que es correcta la información que suministré al solicitar el pago según estos
programas. Autorizo la divulgación de todos mis registros o los de mi dependiente que estos
programas puedan requerir. Por el presente, dispongo que se realice el pago de mis beneficios
autorizados o los de mi dependiente al Grupo de Médicos de Texas Health o al médico en mi
nombre y de manera directa.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PERSONAL QUE NO ES DE CARÁCTER
PÚBLICO:
Certifico que he leído y me han otorgado una copia del “Aviso de prácticas de privacidad de la
Ley sobre Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por su sigla en inglés)”
del Grupo de Médicos de Texas Health. Por el presente, autorizo al Grupo de Médicos de Texas
Health o al médico individualmente a divulgar cualquier parte de mi información personal médica
o incidental que no es de carácter público o la de mi dependiente que pueda ser necesaria para
la evaluación médica, tratamiento, consulta o el procesamiento de los beneficios del seguro.
AUTORIZACIÓN PARA CORREOS, LLAMADAS O CORREOS ELECTRÓNICOS:
Por el presente, certifico que comprendo los riesgos de privacidad del correo, las llamadas
telefónicas y el correo electrónico. Mediante este formulario, autorizo al representante del Grupo
de Médicos de Texas Health o a mi médico a enviarme correos, llamarme o enviarme correos
electrónicos con comunicaciones relacionadas con mi atención médica, incluidos, entre otros,
recordatorios de citas, derivaciones acordadas y resultados de pruebas de diagnóstico. Comprendo que tengo el derecho de rescindir esta autorización en cualquier momento si notifico por
escrito al Grupo de Médicos de Texas Health con ese propósito.
SERVICIOS DE LABORATORIO/RADIOLOGÍA/DIAGNÓSTICO:
Comprendo que es posible que reciba una factura aparte si mi atención médica incluye servicios
de laboratorio, radiología u otros servicios de diagnóstico. Asimismo, comprendo que debo pagar
todos los copagos o saldos adeudados por estos servicios si no los reembolsa mi seguro por
cualquier motivo.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO:
Por el presente, acepto la evaluación, las pruebas y el tratamiento según las indicaciones de mi
médico del Grupo de Médicos de Texas Health o las personas bajo su supervisión.
PATIENT SIGNATURE: ______________________________________ DATE:
GUARANTOR SIGNATURE: __________________________________ DATE:
(If different from patient)
GUARANTOR NAME (Please print):
Confidential Proprietary Information
New Patient Registration Packet August 2011
CF-289-PKT-SP
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“Your Family Clinic
Your Medical Home”
FORMA DE REGISTRO
Fecha de hoy:
PCP:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellido:
Nombre:
Es éste su nombre legal?
Sí
Segundo Nombre:
De no ser así ¿cuál es su nombre
legal?
No
Sr.
Sra.
Estado Civil (Encierre en un círculo)
Soltero / Casado / Divorciado / Separado / Viudo
Nombre Anterior:
Fecha de Nac.:
/
Dirección
Número de Seguro Social:
P.O. Box:
Ciudad:
Ocupación:
Patrón:
/
Número de Teléfono:
(
)
Estado:
Teléfono del Patrón:
¿Cómo se enteró de nosotros? (Por favor, marque una casilla)
Amigo
Sexo:
Hombre
Mujer
Código Postal:
(
Familia
Edad:
Cerca de Casa/Trabajo
Dr.
)
Plan de Seguro
Hospital
Otro
Sección Amarilla
Otros miembros de la familia que se atienden aquí:
INFORMACIÓN DE SEGUROS
(Por favor dé su tarjeta de seguro a la recepcionista)
Persona responsable del pago
Fecha de Nac.:
/
Es la persona paciente de la clínica?
Ocupación:
Dirección (si es diferente):
/
Sí
Patrón:
Número de teléfono:
No
Dirección del empleo:
Teléfono del Patrón
(
¿Está éste paciente cubierto por el seguro?
Por favor indique el seguro primario
Medicare
No
PPO
Work Comp
Nombre del suscriptor:
Sí
HMO
HSA
Tarjeta de descuento
Auto pago
Otra
# de Seguro Social:
Fecha de Nac.:
/
Relación del paciente con el suscriptor:
Nombre del seguro secundario:
)
Si mismo
Cónyuge
No. de grupo:
No. de poliza:
Co-pago:
$
/
Hijo (a)
Otro
Nombre del suscriptor:
No. de grupo:
No. de poliza:
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de un amigo o pariente (que no viva en la misma dirección):
Relación con el paciente:
Número de Teléfono: Número de Trabajo:
(
)
(
)
La información anterior es verdadera a mi conocimiento. Yo autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente al médico.
Yo entiendo que soy financieramente responsable de cualquier adeudo. También autorizo a Crescent Family Medicine o la compañía de seguros
para liberar toda la información necesaria para procesar mis reclamos.
Firma del Paciente/Guardián
Fecha
CF-289-PKT-SP
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Nombre:
Fecha de Nac.:
Alergia a Medicamentos
Edad:
Medicamentos Actuales
Historial Médico y Familiar (Por favor marque todas las que apliquen)
Yo mismo
Alergias
Anemia
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Artritis
Yo mismo
Diabetes
Transtorno
Gastrointestinal
Yo mismo
Osteoporosis
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Problemas de Próstata
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Gota
Cáncer de próstata
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Cáncer de mama
Cáncer de colon
Ataque al corazón
Enfermedad cardiaca
Hipertensión
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Colesterol
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Tuberculosis
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Año
Tiroide
Enfermedad venérea
Cáncer de útero
Otro tipo de cáncer
Otro:
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Ansiedad / Depresión
Hospitalización y/o Cirugías
Razón
Niños
Hermano (a)
Asma
Erupciones/
Eczema
Niños
Historia Social
¿Fuma?
Sí
No
Paquetes
al día
Alcohol
Sí
No
Bebidas
Día
Semana
Cafeína
Sí
No
Bebidas
Día
Semana
Ejercicio
Sí
No
Leve
Activo sexualmente?
Busca embarazarse?
Sí
Sí
¿Cuánto tiempo?
Moderado
Regular
No
No
Historial Femenino
Menstruaciones Fuertes
Dolor/Cólicos
Periodo cada
Irregularidad
Irritabilidad
Dolor
días - Número de Embarazos
¿Está embarazada? Sí
Fecha del último periodo
Cambios de humor
No
Fecha del último papanicolau
/
/
Edad del primer periodo
Bochornos
Nacidos vivos
Aborto involuntario/aborto
¿Está dando pecho?
/
/
Secreción Vaginal
Sí
No
Fecha de la última mamografía
/
A mi conocimiento la información proporcionada es verdadera y correcta
Firma del paciente
Fecha
/
/
/
CF-289-PKT-SP
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