Connecticut Technical High School System Formulario

Connecticut Technical High School System Formulario

Connecticut Technical High School System
Formulario Inter-escolar Atlético con Historial, Consentimiento Paterno, & Relevo Médico
Escuela: Eli Whitney Tech HS
Fecha: ________________
Este formulario y un exámen físico debe aparecer archivado en la oficina de la enfermera de la escuela antes de que un
estudiante juegue o practique un deporte. Exámenes físicos son válidos por 13 meses a partir de la fecha de dicho exámen. Es
requisito que se llene una nueva hoja de permiso cada 13 meses.
Acuerdo del Estudiante:
Nombre: ______________________________________________________Fecha de Nacimeinto: ___________________________
Grado_____________ Taller ______________________________ Deporte(s):___________________________________________
Esta solicitud para competir en actividades deportivas inter-escolares para la escuela aquí mencionada es enteramente de
carácter voluntario de mi parte. Certifico que no he violado ninguna de de las reglas ni reglamentos de elegibilidad de la
Connecticut Interscholastic Athletic Conference (CIAC).
Firma del estudiante: ___________________________________________________ Fecha:
___________________________
Permiso del Padre/Encargado: Yo doy mi consentimiento para que el estudiante aquí mencionado participe como miembro del
equipo en actividades deportivas inter-escolares y que acompañe al equipo en viajes utilizando el medio de transportación
disponible a juegos inter-escolares.
Yo entiendo que las actividades inter-escolares deportivas pueden presentarla posibilidad de lesiones como es la naturaleza de
cualquier deporte. Yo estoy al tanto que aún con la mejor supervisión, dirección y equipo protector y estricto seguimiento de
las reglas todavía puede darse el potencial para lesiones. En raras ocasiones algunas lesiones pueden resultar en incapacidad
o muerte.
Firma del Padre/Encargado ______________________________ Fecha: _________________ Email :____________________
Dirección: _________________________________________ Teléfono: (C) _____________ (T) ____________(C) ____________
(calle, ciudad, código de área -zip code)
(casa)
(trabajo)
(celular)
Emergencia Contacto #1 Info: Nombre: __________________________________________Relación ___________________
Dirección: _________________________________________ Teléfono: (C) _____________ (T) ____________(C) ____________
(calle, ciudad, código de área -zip code)
(casa)
(trabajo)
(celular)
Emergencia Contacto #2 Info: Nombre: __________________________________________Relación ___________________
Dirección: _________________________________________ Teléfono: (C) _____________ (T) ____________(C) ____________
(calle, ciudad, código de área -zip code)
(casa)
(trabajo)
(celular)
Connecticut Technical High School System
Interscholastic Permission
School: Eli Whitney Tech HS
Date Received ________________
PARENT/GUARDIAN: PLEASE COMPLETE
This form plus a physical exam form must be on file with the School Nurse before the student may practice or play a
sport. Physical exams are valid for 13 months from the date of exam. A new permission form is also required every
13 months.
Student Agreement:
Name: ______________________________________________________Date of Birth: _________________________________
Grade_____________ Shop______________________________ Sport(s):_____________________________________________
This application to compete in supervised interscholastic athletics for the above school is entirely voluntary on my
part. I certify that I have not violated any of the eligibility rules and regulations of the Connecticut Interscholastic
Athletic Conference (CIAC).
Signature of Student: ___________________________________________________ Date: ______________________________
Parent/Guardian’s Permission: I give my consent for the above student to participate in interscholastic athletics and
to accompany the team, as a member, on trips to any interscholastic games and consent to the necessary
transportation for such trips.
I understand that high school athletics involve the potential for injury which is inherent with any sport. I am aware
that even with the best coaching, supervision, protective equipment and strict observation of the rules that there is
still a potential for injury. On rare occasions, injuries could result in total disability or death.
Signature of Parent/Guardian______________________________ Date: _________________ Email Address: ______________
Home Address: _________________________________________ Phone: (H) _____________ (W) ____________(C) __________
(street address, city, zip code)
Emergency Contact #1 Info: Name: _______________________________________________Relationship_________________
Address: ______________________________________________ Phone: (H) ______________ (W) ____________(C) __________
(street address, city, zip code)
Emergency Contact #2 Info: Name: _______________________________________________Relationship___________________
Address: ______________________________________________ Phone: (H) ______________ (W) ____________(C) __________
(street address, city, zip code)