solicitud individual de seguro de sepelio

solicitud individual de seguro de sepelio

SOLICITUD INDIVIDUAL DE SEGURO DE SEPELIO
La presente declaración será llenada por el solicitante, previa lectura de la primera parte del Art. 5° de la Ley de Seguros N° 17.418 que dice: “Toda declaración falsa o toda
reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador
hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato”.
1) Datos del Contratante:
Razón Social: _____________________________________________________ Póliza N°: _____________________ Vigencia: ____________
Fecha de ingreso al empleo: _______________________________________Legajo N°: ____________ Sueldo Actual y Categoría: ______________
Ocupación: _________________________________________________ Cargo: _______________________________________________
Apellidos /s y Nombre /s del Asegurable: ___________________________________________________________________________________
Documento (Tipo y N°): _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________
Edad Actual: ________ Teléfonos: _____________________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________________________
Autorizo por este medio a SMG LIFE Seguros de Vida S.A. a enviar en formato digital al mail declarado en la presente solicitud, el correspondiente certificado de cobertura y toda
comunicación relacionada a la misma.
2) Datos de los Adherentes:
Asegura a los miembros de su grupo familiar? SÍ
Nombre y Apellido
NO
. En caso afirmativo completar el cuadro:
Fecha de Nacimiento
Parentesco
N° de Documento
Informamos a Usted que de acuerdo a la Resolución 429/00 del Ministerio de Economía:
1. Los únicos sistemas habilitados para cancelar premios son:
1.1 Medios electrónicos de cobro.
1.2 Entidades bancarias: pago en ventanilla (Cuenta Recaudadora) o débito en cuenta.
1.3 Tarjetas de débito, crédito o compras.
2. En el caso que la percepción de premios se realice en forma directa, sin utilizar los sistemas habilitados que se mencionan en el punto 1, el Productor y/o la Compañía de Seguros deberán:
A) Ingresar el pago por los sistemas habilitados (Entidades Bancarias, tarjetas de crédito), dentro de los 2 (dos) días hábiles de percibidos.
B) Poner a disposición del Asegurado o Tomador el comprobante de cancelación en el domicilio que la entidad aseguradora o el Productor determine, dentro del término de 24 hs. posteriores al ingreso.
Dicho domicilio no podrá distar en más de 25 km del domicilio constituido por el Tomador o Asegurado.
C) Entregar comprobantes provisorios al momento del cobro efectivo que deberán contener los requisitos mínimos enunciados en la Resolución 429/00, y el detalle del domicilio donde será entregado el
comprobante de cancelación definitivo con descripción del horario de atención.
Si el comprobante provisorio no describe el domicilio de entrega del comprobante definitivo, se presumirá el domicilio del tomador o asegurado como el lugar donde deberá hacerse definitiva la entrega.
Cabe aclarar que el pago realizado de esta forma no es cancelatorio de la obligación del Asegurado, hasta tanto no se realice el ingreso de los fondos por alguno de los sistemas mencionados en el ítem 1.
Dejo expresa constancia que autorizo a mi empleador a descontar la cuota de la prima pertinente al Seguro de referencia, la cual será deducida de mis haberes, si así correspondiera.
LD0078 Versión 10/2013
Firmado en ____________________________, el _________ de __________________ de ____________.
_________________________
Firma del Asegurable
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Aclaración de la firma
_________________________
Firma del Contratante
_________________________
Sello y/o aclaración de la firma
SMG LIFE Seguros de Vida S.A. - Arenales 1826 (C1124AAB) Buenos Aires - Argentina
Tel.: (011) 4814-9900 / Fax: (011) 4814-9911 - Centro de Atención al Cliente: 0810-222-7645 - www.smg-life.com.ar