PRESENTACIÓN INFORME DE PASANTIAS

16/08/2015
Caso Clínico: Tom
Clínica Veterinaria de Pequeños Animales U.D.C.A Bogotá
X Semestre
Pasantías
Reseña
• Fecha de ingreso:
15-10-13
• Numero de historia:
2013-438
• Nombre: Tom
• Especie: Canino
• Raza: Mestizo
• Edad: 7 años aprox.
• Sexo: Macho
1
16/08/2015
Motivo de consulta
El paciente ingresa a la clínica, por presentar el
pene exteriorizado completamente desde hace
una semana, mostraba gran parte del cuerpo
peneano con focos necróticos, está deprimido y
con inapetencia
Anamnesis
El propietario refiere que posiblemente la lesión
que presenta en el pene pudo ser causado por
quemadura por agua caliente, esperó 5 días a que
el pene volviera a su posición.
2
16/08/2015
Catamnesis
Macho entero, no reporta enfermedades
anteriores, vacunas ni tratamientos.
Examen Clínico
CONSTANTE
VALOR
VALORES
DE
REFERENCIA
TEMPERATURA
CORPORAL
38.2°C
37.5° – 39.5 °C
FRECUENCIA
CARDIACA
110 LPM
70- 120 LPM
FRCUENCIA
RESPIRATORIA
28 RPM
10 – 30 RPM
PESO
32KG
--
PULSO
FSC
FSC
Semiología Clínica Veterinaria Rafael Sarmiento 2001
3
16/08/2015
Examen Físico
Actitud
CP*
Deprimido
Condición corporal
SCPA**
3/5
Hidratación
CP
7% aprox. grado de deshidratación
Mucosas
CP
Mucosa oral pálido rosa, mucosa peneana parcialmente
necrosada
Ojos
SCPA
Oídos
CP
Nódulos linfoides
SCPA
Piel y anexos
SCPA
Locomoción
SCPA
Musculo esquelético
SCPA
Sistema nervioso
SCPA
Abundante cerumen de color marrón en pabellón auricular
bilateral
Sistema cardiovascular SCPA
Sistema respiratorio
SCPA
Sistema digestivo
SCPA
Sistema genitourinario
CP
Parafimosis, estranguria, disuria, necrosis se la mucosa
peneana, tenesmo vesical
Tom en decúbito lateral, se observa parafimosis con pene edematizado y necrosis tisular
peneana
4
16/08/2015
Lista de problemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Parafimosis
Estranguria
Disuria
Necrosis de la mucosa peneana
Actitud deprimida
Deshidratación 7%
Tenesmo vesical
Presencia de abundante cerumen en pabellón auricular bilateral
Lista maestra de problemas
I. Parafimosis 2, 3, 4,5,6,8,9
II. Cerumen en oído externo
Diagnostico Diferencial:
• Necrosis tisular del pene post-traumática
• Infección del tracto urinario bajo
• Neoplasia en tracto uretral (carcinoma de células
escamosas, de transición)
• Neoplasia de glande del pene (carcinoma, Tumor
venéreo trasmisible .TVT)
• Rotura traumática de hueso peneano
5
16/08/2015
Diagnóstico Presuntivo:
• Necrosis tisular del pene post-traumática
Plan Diagnostico
•
•
•
•
•
•
•
Examen Clínico
Cuadro hemático
ALT
Urea
Creatinina
Urianálisis
Ecografía
6
16/08/2015
ANALITO
RESULTADO
VAL REF
Hematocrito L/L
Hemoglobina g/L
Eritrocitos X10¹²/L
VGM L
0.39
130
6.5
60
0.37-0.55
120-180
5.5-8.5
60,0 – 77,0
CGMH g/L
Proteínas totales g/L
Plaquetas X109/L
Reticulocitos %
Leucocitos X109/L
Neutrófilos seg. X109/L
333
70
A.S
-24.5
19.84
300-360
60-78
200-900
>60
6.0-17.0
4.6-9.5
Neutrófilos Band.
Linfocitos X109/L
Monocitos X109/L
Eosinofilos X109/L
Basófilos X109/L
Metamielocitos X109/L
0.98
2.45
1.23
----
0.0-0.1
1.2-3.4
0.0-1.4
0.0-1.3
0.0-0.1
--
-----
-----
Metarrubricitos
Neutrófilos Tóxicos
Células N.K.
Linfocitos atípicos
E. Físico
Color
Olor
Turbidez
Densidad Urinaria
Amarillo
S.G.
+++
1.039
Ex. Químico
pH
Nitritos
Proteínas
Glucosa
Cetona
Urubilinogeno
Bilirrubina
Eritrocitos
8.0
Negativo
75 mg/dl
1000 mg/dl
Negativo
1 mg/dl
1 mg/dl
250/ul
Ex. Sedimento Urinario
Células
Cristales
Cilindros
Eritrocitos
Leucocitos
Bacterias
Levaduras
Lípidos
Espermatozoides
Observaciones
Epiteliales bajas
Estruvita +++
-Incontables
Incontables
++
--++
--
Patología clínica veterinaria Duncan & Prasse’s 4ª ed 2005
URIANALISIS
Patología clínica veterinaria Duncan & Prasse’s, 4ª ed 2005
HEMOGRAMA
7
16/08/2015
Analito
Paciente
Unidades
Val. Ref.
Urea
2.4
mmol/L
2.09-7-09
Creatinina
207
Umol/L
60-126
ALT
99
U/L
4.0-70.0
Interpretación:
Se evidencia una infección del tracto urinario y un proceso
inflamatorio por traumatismo causado por el urolito uretral,
posible Insuficiencia Renal Aguda post-renal
Patología clínica veterinaria Duncan & Prasse’s 4ª ed 2005
EXAMEN DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
• Imagen transversa de vejiga
pletórica, con presencia de
sedimento en contacto con la
pared dorsal de la vejiga
(linea color naranja), aspecto
puntilloso
compatible
a
cistitis bacteriana (Flecha
azul).
8
16/08/2015
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• Parafimosis necrótica por obstrucción
uretral (Cálculos de estruvita)
TRATAMIENTO
• Ampicilina (20mg / kg) 5.4ml IV BID cada 8 horas durante 5
días
• Tramadol (2mg /kg) 2.7ml SC BID cada 12 horas durante 5 días
• Fluido terapia con suero fisiológico 10ml/kg/hora
• Alimentación Hill´s Diet Prescription s/d
9
16/08/2015
Tratamiento quirúrgico…
• Orquiectomía + Uretrostomía + Amputación de pene
• Uretrostomía: Procedimiento quirúrgico para la exteriorización
de una parte del sistema urinario a través de un estoma
situado en la pared abdominal, con el fin de crear una salida
artificial a la orina.
• Orquiectomía: Extirpación de uno o ambos testículos.
10
16/08/2015
11
16/08/2015
Tratamiento post-operatorio
• Ampicilina (20mg/kg) 2.7ml IV
BID x 5 dias
• Tramadol (2mg/kg) 1ml SC BID x
5 dias
• Meloxican (0.1mg/kg) 0.13ml SC
x 4 dias
Al 5 día se da de alta…
Prescripción medica:
• Ampicilina Capsula 500mg; 1 capsula via oral cada 12 horas
por 8 días
• Vitamina C tabletas 100mg; 2 tabletas via oral cada 24 horas
por 15 días
• Baxidin spray; realizar limpieza en zona afecta 2 veces por dia
• Dieta medicada, Hill´s Prescription diet s/d como única fuente
alimentaria hasta detectar radiográficamente la disolución de
los urolitos.
• Control cada 3 meses para supervisar la evolución del paciente
12
16/08/2015
Profundización obstrucción
uretral por cálculos de estruvita
• Puede definirse conceptualmente como la formación de
piedras en cualquier parte del sistema urinario(Del Ángel, 2009).
• No debe considerarse como una única entidad patológica, sino
como la secuela de una o más alteraciones subyacentes
resultante de factores bioquímicos, fisiológicos o patológicos,
congénitos o adquiridos, relacionados entre sí. (Del Ángel, 2009).
• Cuando la orina está supersaturada con sales disueltas, las
mismas pueden precipitar formando cristales (cristaluria), Si
no se excretan los cristales pueden agregarse en
concentraciones sólidas conocidas como cálculos (Fossum, 2000).
13
16/08/2015
Incidencia
• Pueden estar influidas
por diferentes factores
como la raza, el sexo, la
edad, la dieta, anomalías
anatómicas, infecciones
urinarias, el pH de la
orina y los tratamientos
farmacológicos(Ling, 1998)
• El oxalato cálcico y la
estruvita son los minerales
predominantes en los
cálculos renales caninos
(Ross et al., 1999)
Etiología
• Predisposición y factores de riesgo
• Raza, sexo y edad
• Alimentación y consumo de agua
• Infecciones del tracto urinario (ITU)
• Entorno
14
16/08/2015
Anatomía de tracto urinario
macho
Signos y Síntomas
• Irritación de la mucosa del tracto urinario inferior, que
provoca signos de cistitis y/o de uretritis.
• Hematuria
• Disuria
• Polaquiuria
En ocasiones, la urolitiasis puede conducir a una obstrucción
uretral, que constituye una urgencia médica y quirúrgica.
•
•
•
•
Pielonefritis
Obstrucción urinaria
Reducción de la masa renal
Hiperazoemia e insuficiencia renal..
15
16/08/2015
Edad
Alimentación pH
orina
Sobresaturación
Formación de
cristales…
Fisiopatología:
sobresaturación
Nucleación
Traumas
Obstrucción ureteral
fractúra
crecimiento
Urolitiasis por
estruvita
Parafimosis
Insuficiencia Post
renal
Necrosis mucosa
peneana
Infección
bacteriana
↑ densidad
urinaria
↑ creatinina
Ayudas Diagnosticas
• Anamnesis y signos clínicos
• Pruebas analíticas y diagnóstico por imagen
• Análisis de orina
• Cultivo de orina
• Técnicas de diagnóstico por imagen
16
16/08/2015
Discusión
• Dieta específica. No se usó dieta específica, por hábitos
alimenticios previos en los que el perro no suele consumir
alimento concentrado, e incapacidad
económica de
propietarios.
• La antibioterapia. Debe basarse en los resultados del
antibiograma y del urocultivo.
• Tratamiento. En el paciente se administró Ampicilina 20mg/kg
por ser primera vez que presenta ITU. Antibióticos más
específicos:
Sulfonamida-trimetoprim,
cefalexina
o
nitrofurantoína.
• Plan diagnóstico. Urianálisis, radiografías y urocultivos, que
apoyan el diagnostico de urolitos de MPA estériles, en el caso
no se usaron algunos de los métodos recomendados para un
diagnostico fiable, aunque no fueron necesarios para poder
llegar al diagnóstico definitivo.
• visitas rutinarias. Cada 3 meses para supervisar la evolución,
y poder llevar un seguimiento y evitar la recaída del paciente.
• Examen de próstata. No se realizó en el paciente, pero es de
ayuda examinar próstata ya que la prostatitis bacteriana de los
perros machos no castrados frecuentemente se asocia con ITU
y puede actuar como una fuente de reinoculación de bacterias
a la orina.
17
16/08/2015
Conclusión
• Para el diagnóstico, manejo, tratamiento y evolución del
paciente, hay que tener conocimiento previo de la
enfermedad, ya que es muy indispensable saber cómo
manejar a un paciente con urolitiasis, usar las ayudas
diagnosticas necesarias e indispensables para su rápido
diagnóstico y emplear el tratamiento correcto, supervisar la
evolución hasta la eliminación de los cálculos.
Bibliografía
• Borghi L, Meschi T, Amato F et al. - Urine volume: stone risk factor and preventive measure.
Nephron 1999; 81(suppl): 31-37
• Couto Guillermo; Medicina Interna De Pequeños Animales, IV edición. Cap 61, pag 966-970.
• Del Angel Caraza J, Chávez Moreno OF, Pérez García CC. Diagnóstico y Manejo General del
Paciente con Urolitiasis. Revista de la Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios
Especialistas en Pequeñas Especies 2007; 18(1):17-22.
• Del Ángel C. J, Piñeres, E.J.C. 2001. Manejo médico de la urolitiasis por uratos en perros XXII
Congreso Nacional e Internacional AMMVEPE. Morelia, Mich. Pp
• Degner Daniel A., Board-certified Veterinary Surgeon (DACVS) 2004
• Dominique Penninck, Marc-André d’Anjeou, Atlas de ecografia de pequeños animals. 2010.
Pag, 358, 359.
• Duncan and Prasse's Patología clínica veterinaria. 4ª ed. Sant Cugat del Vallés, Barcelona :
Multimédica, 2005
• Cannizzo KL, McLoughlin MA, Chew DJ et al. - Uroendoscopy. Evaluation of the lower
urinary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2001; 31: 789-807
• Emil A. Tanagho. Jack W. Mc. Aninch. Urología General de Smith. 14a edición 2009. Pág.:
657.
• Ettinger J. S. Feldman C.E. 2007. Tratado de medicina interna veterinaria. Tercera edición.
Elsevier, E. U.
• Feldman EC, Nelson RW. Reproducción de perros y gatos. Mc-Graw Hill Interamericana,
Méjico, 2000. pp 571-839.
18
16/08/2015
• Fossum, T. W., Donald, A. H., Chery, S. H., Jonson, L. A., Seim, B. H., 1999. Cálculos uretrales
y vesicales, Cirugía en pequeños animales, 2ª ed. ed. Intermédica
• Hamaide AJ, Martinez SA, Hauptman J et al. -Prospective comparison of four sampling
methods (cystocentesis, bladder mucosal swab, bladder mucosal biopsy, and urolith
culture) to identify urinary tract infection in dogs with urolithiasis. J Am Anim Hosp Assoc
1998; 34: 423-430.
• Harry W. Boothe: El pene, en Douglas H. Slatter: Texto de cirugía de los pequeños animales,
la edición, cap. 117
• Interpretación de análisis de laboratorio para clínicos de pequeños animales. Interpretation
of Laboratory Result for Small Animal Clinicians, 1999.
• Kenneth E. Bartels et al: Urethrostomy in the dog-A review. Companion animal practice 19:
6-7,25-31, 1989
• Latimer, Kenneth S. : Duncan and Prasse's Patología clínica veterinaria . 4ª ed. Sant Cugat
del Vallés, Barcelona : Multimédica, 2005
• Ling GV - Urolithiasis in dogs. II: breed prevalence and interrelations of breed, sex, age and
mineral composition. Am J Vet Res 1998; 59: 630-642
• Ling GV, Ruby AL, Harrold DR et al - Xanthin - containing urinary calculi in dogs given
allopurinol.J Am Vet Med Assoc 1991; 198: 1935-1940.
• Lulich JP, Osborne CA, Lekcharoensuk C et al. - Effects of hydrochlorothiazide and diet in
dogs with calcium oxalate urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1583-1586
• . Lulich JP, Osborne CA et al. - Role of urinary inhibitors of crystallization in uric
acidnephrolithiasis: Dalmatian dog model. Urology 2003; 62: 566-570.
• M. Joseph Bojrab: Current techniques in small animal surgery. 4th edition, pago 527
• Osborne et al., 1995; Osborne et al., 1999b; Houston et al., 2004
• Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW et al. - Canineand feline urolithiasis: Relationship of
etiopathogenesis to treatment and prevention. In: Osborne CA, Finco DR (eds). Canine and
feline nephrology and urology. Lea & Febiger, Philadelphia, 1995: 798-888.
• Peter Holt; Afecciones urológicas del perro y gato, exploración diagnóstico y tratamiento
19