ciencias de la salud

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CIENCIAS DE LA SALUD
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INTRODUCCION
MALAQuíAS LÓPEZ CERVANTES
as ciencias de la salud, en su conjunto, entrañan los conocimientos necesarios para la
prevención de las enfermedades, la promoción de la salud y el bienestar tanto de un
individuo como de la sociedad. Utilizan diferentes disciplinas que se dedican o están orientadas a la salud de los seres humanos. Tal es el caso de ciencias puras como la física, la
biología y la química, así como de algunas ciencias sociales como la psicología y la socio 10~a. Los propósitos de las ciencias de la salud son mantener, reponer y mejorar la salud; preI'enir, tratar y erradicar enfermedades, y estudiar los procesos vitales de los humanos y los
organismos relacionados con la vida, la salud y la enfermedad.
Por ello se eligió a Hygieia, la diosa de la salud, hermana de Yaso y Panacea e hija de
Esculapio, para abrir esta sección de la publicación. La imagen es un detalle del cuadro
Medicina, realizado por el austriaco Gustav Klimt, uno de los fundadores de la escuela de
pintura conocida como la Secesión de Viena. La obra fue quemada por tropas nazis en 1945
para evitar que los soviéticos, en su avance hacia Berlín, se apropiaran de los tesoros artístico resguardados de los bombardeos en el Castillo de Immendorff.
Contrario a la creencia común, Hygieia era considerada una deidad más importante
que Panacea, la poseedora de todas las soluciones a las enfermedades. La razón, curiosamente cada vez más reivindicada en la actualidad, es que mantenerse sano resulta siempre
mejor que aliviarse de una enfermedad, sin importar cuán milagrosa pudiera ser la cura.
Como resulta evidente, el nombre de la diosa Hygieia dio origen a la palabra "higiene" y,
aunque este vocablo se asocia comúnmente con una simple noción de limpieza, en realidad
simboliza todo aquello que puéda mantener y restaurar la salud y mejorar la calidad de vida.
En este sentido, la finalidad de la presente publicación no es proveer de información representada por datos memorísticos, léxicos elaborados y procesos poco inteligibles, sino
aportar conocimientos y explicaciones útiles para promover cambios favorables en actividades y conductas en beneficio de la salud de las personas. Con este objetivo, se ha entendido al ser humano como un ente en el que influyen factores sociales, fisiológicos y
personales, los cuales se transforman a lo largo del ciclo vital. Por lo tanto, el contenido de
esta materia se presenta en correspondencia con las cinco etapas del esquema de vida: el
desarrollo intrauterino, la niñez, la adolescencia, la vida adulta y la vejez.
Para facilitar el entendimiento de dichas etapas, se han incluidos dos temas iniciales.
El primero, "Salud y enfermedad", ofrece una reflexión sobre los términos que lo titulan,
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498 I CIENCIAS DE LA SALUD
INTRODUCCiÓN
ya que son procesos inherentes a la existencia humana; se estudian sus conceptos e implicaciones en lo individual y lo colectivo, así como los principales padecimientos que encabezan las listas de morbimortalidad nacional. El segundo, "Funciones vitales básicas",
brinda la información necesaria para conocer las diferentes partes que conforman el
cuerpo humano y las funciones que realizan, considerando la forma en que interactúan
desde un punto de vista integral.
El tercer tema, "Inicio de la vida", trata del complejo proceso de la formación de un ser
humano desde la fecundación hasta el nacimiento. El cuarto, "Niñez, crecimiento y desarrollo", abarca el adelanto en tamaño y peso, el despliegue y perfeccionamiento de ciertas
habilidades que culminan con la maduración física del ser humano, y cómo estos procesos pueden afectar las siguientes etapas.
El quinto tema, ''Adolescencia': expone el periodo en el que cada individuo se enfrenta a intensos cambios físicos y emocionales y, por ende, se encuentra en riesgo de padecer
trastornos afectivos, alimentarios y por abuso de sustancias. La "Vida adulta", sexto tema,
se centra en la familia y el desarrollo profesional; es cuando deben realizarse las mayores
modificaciones al estilo de vida para prevenir las enfermedades cronicodegenerativas.
Asimismo, involucra nuevos cambios como el climaterio y la andropausia.
y a la postre, el séptimo tema habla sobre la "Vejez", etapa en la que ocurre la mayor
tasa de morbilidad y se alcanza la muerte, que es, en última instancia, la consecuencia natural de la vida. En él se atienden temas como el papel social de los ancianos, las enfermedades que padecen y el proceso de duelo.
Como alguna vez escribiera el inmortal Dante Alighieri en alusión a la Eneida:"Válgannos el largo estudio y el gran amor que hemos dedicado a este volumen".
SALUD Y ENFERMEDAD
TEMA
I
©
.
E
n la actualidad, frecuentemente se habla de planes para mejorar la salud. Ésto e han
vuelto indispensables para fortalecer y acelerar el proceso de desarrollo social y económico de un país. No obstante, también es tema central que un mayor nivel de desarrollo social favorece los niveles de salud. Lo cierto es que una sociedad saludable aprovecha
mejor las oportunidades de educación, trabajo y esparcimiento.
1.1 LOS CONCEPTOS DE SALUD Y. ENFERMEDAD
Comúnmente se afirma que alguien está enfermo cuando tiene tos, catarro) diarrea o una
lesión que le impide moverse. Al contrario, se afirma que alguien sanó cuando sus dolores
o molestias han desaparecido. Tales expresiones son una mezcla de aspectos objetivos que
cualquiera puede constatar (signos) y de sensaciones o aspectos subjetivos del individuo
que, normalmente, se aceptan como reales (síntomas). Sin embargo, también existen
ciertas alteraciones del organismo que pueden pasar inadvertidas durante periodos prolongados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el cáncer. Este tipo de alte-
Latill Stock México.
500 I CIENCIAS DE LA SALUD
TEMA 1
raciones suele identificarse mediante aparatos especiales,.estudios de laboratorio o análisis microscópicos y bioquímicos de fracciones de órganos y tejidos. Así, una persona que
no manifiesta signos ni síntomas puede perder en forma súbita la noción de estar sano y
enfrentar de pronto una enfermedad incurable e, incluso, una corta expectativa de vida.
De lo anterior se concluye que la enfermedad es la expresión del funcionamiento incorrecto de los sistemas, órganos y tejidos. Sin embargo, resulta difícil establecer con precisión en qué
momento una parte del cuerpo ha dejado de funcionar correctamente y, todavía más dificil,
saber cuánto tiempo pasará antes de que tal falla sea perceptible. Es común que una alteración
inicial dé origen a otra que, a su vez, permita reconocer la presencia de alguna enfermedad.
Saber si una persona está sana es aún más complicado. A modo de broma se dice que
un individuo sólo permanece sano mientras no haya acudido a consulta médica, lo
que significa que es relativamente fácil para el doctor encontrar alguna evidencia de que
un individuo tiene al menos una alteración leve (v. gr.: una falla de la visión, una pieza
dentaria con caries o peso anormal). No obstante, tampoco es factible pensar que nadie
está realmente sano. Para enfrentar esta cuestión se han llevado a cabo innumerables reuniones de expertos y se han publicado infinidad de documentos. Como dato curioso, al
buscar en Internet la definición de salud, aparece un listado de casi un millón de páginas.
Según la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia". Desde
que en 1946 el croata Andrija Stampar propuso esta definición, aparecieron expresiones
de inconformidad e incluso burla al respecto pues parece inalcanzable la posibilidad de
encontrar y mantener un "completo bienestar".
Se ha dicho que la salud no es un "estado" sino una condición dinámica y cambiante,
incluso en periodos muy breves, por lo que una persona puede sentirse muy bien en un
momento del día, pero en otro no. Durante las últimas décadas se ha consolidado una
tendencia que considera la salud como la capacidad del individuo de mantener el funcionamiento de su cuerpo en buen estado. Lo elemental es que la persona sea capaz de llevar
a cabo de manera independiente ciertas actividades básicas como levantarse, asearse, vestirse y alimentarse. Luego se agregan actividades como estudiar, trabajar, jugar y otras de
carácter complejo. Desde esta perspectiva, alguien puede considerar que tiene buena salud aunque no sea capaz de realizar una actividad física intensa, como jugar un partido
de futbol. También se puede percibir como enfermo a un individuo con grandes capacidades físicas, pero incapaz de relacionarse adecuadamente con otras personas.
Pero más allá de estas definiciones, es muy importante establec~r las responsabilidades de cada individuo y de las organizaciones comunitarias para lograr que la sociedad
cuente con mejores niveles de salud. Por ejemplo, en la utilización de vacunas, los individuos tienen la responsabilidad de acudir a vacunarse y las instituciones de salud, sean públicas o privadas, la de aplicar la vacuna. Cuando lo anterior se cumple de manera cabal,
después de un cierto tiempo es posible, incluso, llegar a erradicar una enfermedad, como
sucedió con la viruela . Desafortunadamente, no siempre es tan fácil entender y acatar
m~didas preventivas como la vacunación. El tabaquismo representa un escenario totalmente distinto. A pesar de que se sabe que fumar es un hábito que perjudica la salud más
que cualquier otro, pues puede producir cáncer pulmonar, infartos al corazón, asma,
bronquitis crónica, enfisema pulmonar, infecciones respiratorias y hasta disfunción
sexual, muchos individuos continúan fumando, algunos aun ante la presencia de enfermedades. En este caso, las instituciones de salud tienen la responsabilidad de divulgar los
efectos nocivos del tabaco, y los fumadores la de decidir por voluntad propia abandonar
el hábito del tabaquismo, con el fin de mejorar la salud a nivel social y, consecuentemente, favorecer el desarrollo nacional.
Salud y enfermedad
CIENCIAS DE LA SALUD
1.2 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Una vez establecido lo anterior, resulta necesario saber cuándo se debe hacer algo para
diagnosticar y combatir una enfermedad, y a quién corresponde hacerlo. Para ello, se ha
diseñado una forma de organización del conocimiento que ordena los eventos que se
presentan en la enfermedad a través del tiempo, de tal manera que es posible definir en
cada momento las acciones necesarias para proteger o recuperar la salud de una persona
en particular o una población en general.
Este concepto, denominado Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad, fue originalmente propuesto por Frank Macfarlane Burnet en 1940, con el fin de interpretar la
cadena de eventos que se suceden durante una enfermedad infecciosa y determinar las
oportunidades de interrupción, anticipando condiciones indeseables como la muerte. Dicho modelo, actualmente muy utilizado por los médicos, coloca en el eje de las coordenadasxal tiempo y en el eje de las y la gravedad del padecimiento. Así puede describirse toda
la cadena que se sucede desde que alguien empieza a perder la salud hasta que una enfermedad llega a sus últimas consecuencias, sin que medie intervención alguna. Por sus contribuciones científicas, Macfarlane Burnet recibió en 1960 el Premio Nobel de Medicina.
En la figura 1.1 (página siguiente), se ejemplifica el Modelo de la Historia Natural de
la Enfermedad del cáncer cervicouterino. Éste es el tumor maligno que produce más
muertes entre las mujeres mexicanas; es una enfermedad prevenible y, desde hace muchos años, si es detectada en un estadio temprano, puede curarse fácilmente.
El cáncer del cuello uterino se debe a la infección por el virus del papiloma humano
(VPH), la cual puede adquirirse desde que la mujer inicia su actividad sexual y es más común en la tercera década de vida. No todas las mujeres que contraen la infección llegan a
presentar cáncer: el virus por sí mismo no es capaz de producir todo el daño, sino que,
como sucede en muchas otras enfermedades, el avance depende de varios factores, como
la susceptibilidad de la mujer, la cepa del virus, los hábitos sexuales y la historia reproductiva.
Desde hace décadas existen procedimientos que permiten evitar las muertes por esta
causa. El recurso primario es el estudio microscópico de una muestra de células toinadas
directamente de la superficie del cuello del útero, conocido como papanicolaou. E~ta
técnica fue desarrollada hace unos 60 años por el doctor Georgios Nicholas Papanikolaou, quien trabajaba en el Hospital de la Mujer de la Universidad de Cornell en Estados
Unidos. Es una prueba muy sencilla, barata e indolora, llevada a cabo como parte de un
examen ginecológico. Las células son colocadas en un portaobjetos, teñidas y observadas
con un microscopio. Así es posible determinar si hay cambios en la apariencia celular que correspondan a la transformación maligna que constituye el cáncer y, si es el caso, iniciar un
segundo procedimiento que elimina el tejido afectado. Cuando se trata de un caso incipiente, el cáncer puede curarse sin consecuencias y la mujer ni siquiera precisa hospitalización. Mediante la utilización correcta del papanicolaou y el tratamiento oportuno de
casos tempranos muchos países han eliminado la mortalidad por este padecimiento.
No obstante, en México aún está pendiente controlar la mortalidad por cáncer cervicouterino. A pesar de que durante varias décadas se ha confiado en la detección oportuna
para dar solución a dicho problema, los resultados de esta estrategia han sido infructuosos.
Diversos trabajos de investigación han concluido que esta situación se debe a múltiples
factores, como: al baja cobertura del programa, principalmente en áreas rurales; b1 deficiente calidad de las muestras y de su interpretación micro~cópica; el demora en la entrega
de resultados y, por ende, imposibilidad para la instauración oportuna del tratamiento;
dl rechazo a la prueba de papanicolau por motivos de índole cultural, entre otros.
I 501
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HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
PERIODO
PREPATOGÉNICO
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IV
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In
PERIODO PATOGÉNICO
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: - - - - - - - - AGEÑTE - - - - - - - -:
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En 95% de los casos:
: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:
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~M.t¿~~~E_:
:isTADIO IV: IVa~ ~~lá~tasis ady-acenles-a peritoneo,-vagiña,-uré"teres,-reCtO. ~
:Virus ADN circular, pequelio
,(8,000 pares de bases),
,eplteliotrófico.
: ~~c~~:~:n según su riesgo
: Bajo:
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: 6,11 ,40,42,43,44,54,61 ,70,72,81
: ESf AOICfliniiá: afeccioñ del tercio Inferior de vagina sin-elcteñsioñ a pared PélviCá:
, lateral. IIlb: extensión pélvica lateral, hidronefrosis o disfunción renal.
,
___ : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : __ ,
, ESTADIO 11: Extensión más allá del cuello pero no alcanza la pared pélvica, afecta la vagina "
:_~e!c: ~c: ~u_ t:~c~o_i~f~~o!:. . __________________________________________ '
: ESTADio- 0:- CarCiño~a -epldeññoide in- s"¡tu- (ÑIC ¡¡I) :
J
HOSPEDERO
: Cualquier mujer con vida sexual
: activa
,Mayor riesgo: promiscuidad,
: inicio de vida sexual activa
'en la adolescencia, tras embarazo
: adolescente, no utilización de
'métodos de barrera, con
: inmunodeficiencias, tabaquismo,
: bajo nivel sociocultural,
: cervicovaginitis frecuentes.
~ÑFEC?IOÑ
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:IÑFECcioN-CA
-süeicL1ÑICA- - - - - - - - - - - - - -.~ - - - -:
,Las leSiones no son aparentes, por lo que se faCilita el '
~C9~t~~i~. _L~~i~~~s_v!s!b~~s:. ~~n_á_c~d9 _a~t~c~,_ f"!:l~I~p~~s~:
TeÑT-E- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -:
:Carga viral baja. No contagioso. Sin evidencia clínica ni histológica. '
~S9'?_s~ _e~~u_e~!!"~ ~r_n:!~t~_o~!l~ !l~t~~i,:!~c!ó_n_d~_~D_N~ ______:
~-~~~~~I~!q~-~5'J'_~(:
:-PROMOcióÑ DE-LA -~'-ALÜD : ,, --------DIAGÑó-s-ñco-TEMPRiÑo ~/TRATAMIEÑTO-OPORT-U-ÑO --------I
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Toda mu;erque haya inIclado vida sexual debe rerizarse una ~ogla (papanfcolaou) anual
Tras dos./\os de r~ OOfTl1a~ . puede hsoerto cada tres at'\os
En caso de encontrarse tnfecd6n por VPH. debe raatizarse coIposcopIa.
Si el resottado es negativo, se lleva controf anual.
Siaspositivo , serealiza~abiop&iadiriglda
SI esa Ultima es negativa, se leva control anual
SI reporta NIC . se lleva a cabo lr8tamJenlo conservador y control semestrat
~1er:~Mda~N~~::~+cepiu.doceMcal.
I
~
con _
: Apoyo psicosocial y
, familiar.
: Clínica del dolor.
Apoyo psicosocial.
Manejo del dolor.
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confirman dlapla&la, se h8ce una bIope.la dingfda
I Si .. biopúI _ negabva. es nece.ario un controJ sernestntI
I s¡ es~ . . . ~ nlafÑento COflSefVador
I Lo. princlpeIes ~ son: e:rIocorug1a. -.p.. con ~ .
I SI
-LIMITACI6Ñ-DE "LA IÑCAPACIDAD-: :--REHABILITACI6ÑUn tratamiento adecuado y el seguimiento
estricto permiten detener este proceso
previniendo la progresión de la
enfermedad y la muerte.
PROTECCiÓN ESPECiFICA : : ~~":.:,.":.":~:=-:.o. ",,,',,,,cona.a6n
: Métodos de barrera
, Vacuna
~..,
cono y, en
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ao. ca.a. de cancer. hialefedomia ,
~- -- - - -- --- ---- - ----- - ~ ~~----------------------- - ------------------ ----------------~
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Fig ura 1 . 1 . PI cá n cer ccrV'i co ulerino es Úl p,-Ít'ne r a c ausa d e rn o rtalidad e-tl rnuje r es rn r-..xi c anas. La his t o ria natural d e c"ta c ufe-rnlc dad d escribe s u desnrro/Jo d esd e que alg uien c·ntra e n c ontac t o con e l virus ha!;ta
"'4.'" 1....-,,,,.-,,,-,,, ... I ••• III~•••
~ 4. "
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,La existencia, exposición y
: susceptibilidad al virus se da en el
'ámbito de las relaciones sexuales;
: la susceptibilidad depende del
' hospedero. Hay casos de
: transmisión matemo-felal y por
:fomites.
,
c:
:-DISPLASIA CfriAVE-(ÑIC fi): Pérdida dé diferéñcTacióñ qüe afecta más capa-s-del ep¡téllo~
, hasta quedar sustituido por células atípicas inmaduras.
:
~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : DISPLASIA MODERADA (NIC 11): Aparición de células atípicas en capas inferiores del epitelio escamoso:
, pero con diferenciación persistente y anormal en células espinosas y queratinizadas con anisocariosis, '
~ i~~~~o~~g~~~,_t~e~~._
______ _________
: pérdida de polaridad, hipercromasia, mitosis anormales.
:
- - - : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~ - - - - - - - - - , Influencia del tipo viral
: infectante, capacidad
~D~~~l!:~I~ _L~y~ ~~~C_I!:!,-!i~i~ ~i~~~i~-, ~~:a,:;~~ ~I~e:a_c~o~:~ :n_c:t~,:; _~I~I~~ ~:I_e!,~e~i~.;
: oncogé~ica, estado
'Papilom-ú-xofftiCO ;
:Acuminado
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, lnmunol.oglco, e~ad de
- - - -6 - - - - - - -- - - - - - -- - - - - - - -,'Condiloma plano :
: exposICión, persistencia
: LESI N GLANDULAR INTRAEPITELIALi L - - - - - - - - - - - , de Infecciones,
, sobreinfección, estado
,(Epitelio cilíndrico endocervical)
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:VPH alto riesgo
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: inmunológ ico, edad de
: inicio de vida sexual
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~~~~t>!~~~~~I~~!t'I_A_ I~.!'!L.!~..N.!~
, activa, promiSCUidad,
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- - - - - - - __ - __________ ,
~ ' ADENOCARCINOMA IN SITU ,
' tabaquismo protaminas
: LESiÓN ESCAMOSA INTRAEPITElIAL,
: delsemen.'
: ~ : (Epitelio escamoso)
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L - - - - - - - - - - - - - - - ,
LV!,_H_~I~o_r~e~~o________________ ;
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:Acciones de educación para la
: salud
' Participación social
: Capacitación a instructores
,.,..
'",.,..
.: ESTAOIO- I: ¿áñc~r C"oñliñado a l cueiio üte;¡n-o~ la~ precl¡nico~ diag-nosticado por ñiicroscopio.-la1-::
: Mlnimamente in@rante, no mayor de 3mm, la2: Microinfiltrante, no mayor a 7 mm, lb: infiltrante, :
~s~E',:n_o~ ~ !a_2~ _ __ ___ _______________________________________ __ ____ ~
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: Alto:
, ;- - - - - - - - - ' 16,18,31 ,44,45,39,45,51 ,52,56,58, '
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: 59 ,68,73,82
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: Tabaquismo,
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' : anticonceptivos orales, '
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: parida~ elevada " .
, alteraciones genebcas e ,
MEDIO AMBIENTE
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Metástasis distantes:
higado, pulmón, medula_________________
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: Familia: Papovaviridae
,Hasta el momento han sido
: secuenciados 100 tipos y
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' subtipos, 40 de ellos afectan a los '
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Salud yenfermedad
CIENCIAS DE LA SALUD
Recientemente apareció en el mercado una vacuna contra el VPH. Según la información disponible, dicha vacuna protege durante algunos años de ciertas cepas capaces de
inducir cáncer cervicouterino. La vacuna funcionará siempre y cuando se aplique durante la adolescencia o antes de iniciar la vida sexual. En realidad, lo que se busca es desarrollar inmunidad antes de tener contacto con el virus; es decir, el mero hecho de tener
relaciones sexuales no limita la eficacia de la vacuna, sino que aumenta la posibilidad de
haber tenido contacto con un varón portador del virus. Es muy importante tomar en
cuenta que el costo de esta vacuna es muy elevado y su efectividad es limitada, por lo qua
es indispensable contar con alternativas de prevención.
1.3 ORGANIZACiÓN SOCIAL Y SALUD
La Organización de las Naciones Unidas
(ONU) en su Declaración de los Derechos Humanos, proclamada en 1948, otorgó un papel central al tema de la salud. En su artículo
25 dice lo siguiente: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su
voluntad".
Este texto obliga a los gobiernos de los países a asegurar la asistencia médica de todos
sus ciudadanos. Ello implica la salud y bienestar de todas las personas, independientemente de su condición social y, desde luego, de su capacidad económica. México, en
concordancia con el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, promulgado por la ONU en 1966, establece en la constitución que "toda persona
tiene derecho a la protección de la salud". Según la interpretación de abogados mexicanos, el Estado no puede comprometerse a mantener sanos a los individuos, pero sí a que
existan posibilidades de atención preventiva y curativa al alcance de todos.
En cada sociedad hay un grupo de profesionales responsables de la salud reunidos en
diversas organizaciones que, en conjunto, forman el Sistema de Salud, el cual ha sido definido como "la serie de relaciones en las que los componentes estructurales (medios) y
sus interacciones están asociados y conectados a las metas que el sistema desea obtener
(811);' J..asJne.tasJnn1lUleSJlJarlo.5J Q5,,"i5J;emask~"ahld.tirJ Q5Jtifr,rfJlte.sJ1Rt.~S'.s"""M~ .ttJ J rn{"~
joras en la salud de la población, b1 cuotas de recuperación accesibles que garanticen
cobertura universal y el satisfacción pública. En México existen servicios públicos y privados que conforman el Sistema Nacional de Salud, donde están incluidos: el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) , que se responsabiliza de los trabajadores del sector
privado; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) ; la Secretaría de Salud, que tiene ahora como eje principal el Seguro Popular;
otros servicios de asistencia social, como los de Pemex y las Secretarías de la Defensa y la
Marina, y los servicios privados de atención médica. No obstante que comparten fines
comunes, esta diversidad institucional ha sido incapaz de garantizar los tres objetivos básicos de cualquier sistema de salud, así como el derecho constitucional a la protección de
la salud. Aun cuando el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud trabajan de manera coordinada para llevar a cabo ciertas acciones como las campañas de vacunación, en general las
diferentes instituciones públicas y los servicios privados actúan de forma independiente
e incluso se contraponen entre sí. En ello intervienen tanto la población afectada como el
gobierno federal, situación que se explica a continuación.
I 503
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CUADRO 1.1 NIVELES DE ATENCiÓN MÉDICA
Nivel
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Complejidad
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Recursos físicos
Recursos humanos
Ejemplo para la atención de
una mujer embarazada
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o
Máxima
• Promoción de la salud
• Control de salud
• Pesquisa de la enfermedad
• Tratamiento de enfermedades sencillas
• Derivación oportuna de casos a niveles de
mayor complejidad
• Médico general o con especialidad en medicina familiar
• Personal de apoyo: médico
epidemiólogo, odontólogo general, enfermera, nutriólogo,
asistente social, psicólogo, etcétera
Consulta externa en:
• Centros de salud
Control prenatal de embarazo
de bajo riesgo
• Consultorios médicos
• Dispensarios
• Unidades de medicina familiar
• Establecimientos educativos
• Centros de trabajo
Mínima
• Otros
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
que no pueden ser resueltas en el primer nivel
de atención médica
Intermedia
11
• Médicos especialistas, dependiendo de las necesidades de
la población (v. gr.: pediatría,
medicina interna, ginecología, cirugía general, etcétera.)
• Personal de apoyo
Intermedia
Mínima
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
que no pueden ser resueltas en el segundo nivel
de atención médica
111
• Consulta externa
• Hospital general o regional
que cuente por lo menos con:
o
Quirófano
o
Laboratorio
o
Imagenología (v. gr.: rayos
X, ultrasonido, etcétera.)
o
Área de hospitalización
o
Urgencias 24 horas
• Médicos especialistas
• Consulta externa.
• Personal de apoyo
• Hospital o unidad médica de
alta especialidad que cuente
con servicios de la tecnología
Control prenatal de embarazo
de alto riesgo, como el de una
adolescente, una madre año~
sa, una paciente con diabetes
gestacional, etcétera
Atención de complicaciones
obstétricas, como preeclampsia-eclampsia
más avanzada (v. gr.: resonaMáxima
dor magnético, tomógrafo, etcétera. )
-4
~
>-
Salud y enfermedad
CIENCIAS DE LA SALUD
De acuerdo con los datos proporcionados por las encuestas nacionales de salud de
lDOO y 2006, numerosos derechohabientes del IMSS solicitan consulta en su clínica
de adscripción sólo para tramitar la i'ncapacidad y posteriormente visitan a un médico
particular, tratando de obtener lo que consideran un mejor diagnóstico y tratamiento.
Además, la especialización médica ha generado un impacto nocivo sobre el consumo de
los servicios de salud: dado el desprestigio del médico general, es común que una persona con jaqueca decida por sí misma que debe ser atendida por un neurólogo; si le duele
el tórax, por un cardiólogo, y así sucesivamente. Esta condición atenta contra la organización del Sistema Nacional de Salud, el cual se encuentra dividido en diferentes niveles
de atención. En el primero, los pacientes acuden al médico tanto para mantener una buena salud como para recibir un diagnóstico y tratamiento cuando se percibe alguna
~teración en el organismo. El médico del primer nivel de atención debe ser, idealmente,
un médico general, capaz de identificar y corregir los problemas más comunes. Cuando
el padecimiento del enfermo lo requiere, este médico lo refiere al segundo nivel de atención para hacer uso de servicios de laboratorio, consulta con especialistas, hospitales o
cualquier otro recurso. El tercer y último nivel de atención médica está enfocado a tratar
enfermedades altamente especializadas, y se llega a él mediante la referencia que surge de
niveles de atención más elementales (véase el cuadro 1.1). Resulta preciso reeducar a la
población para que cumpla con dicha organización, tanto en los servicios públicos como
en los privados, con el fin de minimizar gastos y mejorar la salud general de los mexicanos.
Por otro lado, a finales del siglo XX se instituyó una prestación laboral para los funcio narios que ocupan los puestos de mando medio y superior en las diversas secretarías de
Estado, los miembros del Congreso y del Poder Judicial, los integrantes del Sistema Nacional de Investigadores, entre otros, mediante la cual obtienen una póliza de seguros de
gastos médicos mayores que les permite hacer uso de los servicios privados de hospitalización sin tener que recurrir al ISSSTE. De acuerdo con lo que intelectuales del ámbito médico plantean en el libro Reflexiones acerca de la salud en México, esto genera una subdivisión de clases entre los ciudadanos, e incluso entre los mismos empleados del servicio
público, lo que deriva en un sistema lejano a sus metas, en el cual pueden encontrarse algunos beneficios, pero también desperdicio y desigualdad ante la salud, la enfermedad y
la muerte. Según los autores del citado libro, todo ello evidencia la necesidad de que en el
país se discuta amplia y seriamente el estado en que se encuentra el Sistema Nacional de
Salud para que verdaderamente se dé cumplimiento a las obligaciones constitucionales e
internacionales en materia de protección social.
1.4 PERSPECTIVA HISTÓRICA Y SITUACiÓN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES
PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO
Alo largo de los últimos cien años han tenido lugar grandes cambios en los perfiles demográfico y de salud a nivel nacional. Sin embargo, la situación actual todavía es insatisfactoria. De acuerdo con el informe más reciente de la Organización Panamericana de la
Salud, el gasto público en salud de México en 2003 alcanzó 136 dólares per cápita, lo que
ubica al país debajo de lo reportado por Argentina, Costa Rica, Colombia, Chile y Panamá. En 2006, la esperanza de vida al nacer estimada en México fue de 74 años para los
hombres y 78 para las mujeres, lo cual se encuentra apenas encima del promedio continental. Por último, la mortalidad infantil en 2007 fue de 15.7 por mil nacidos vivos, lo que
casi triplica la de Cuba (5.3), pero está por debajo de la de Brasil (21.2).
I 505
506 I
TEMA 1
CIENCIAS DE LA SALUD
1.4. 1 Mortalidad
Entre 1950 Y 2007, la tasa de mortalidad general en México se redujo de 16.2 a 4.8 por
1000 habitantes, lo que representa una caída de 71 %. Al analizar los principales grupos
de edad se observa que la reducción más importante de la mortalidad correspondió a menores de cinco años y, especialmente, de un año. Por otra parte, la mortalidad en adultos
se ha mantenido más o menos constante, y la de ancianos se ha incrementado, lo cual implica que estos grupos contribuyen cada vez más a la mortalidad general. Entre 1950 y
2005, la parte proporcional de muertes en menores de cinco años, con respecto del total
registrado, pasó de 48.1 % a 7.1%, mientras que la proporción de muertes entre los mayores de 65 años en 1950 fue de 16.5% y de 53.8% en 2005. Resulta entonces que las
muertes entre los ancianos son ya el principal componente de la mortalidad general ycasi se ha detenido el descenso de la tasa bruta de mortalidad.
En cuanto a la evolución de las causas de muerte, durante los últimos SO años podemos definir claramente tres grupos distintos: las que han disminuido; las que han permanecido estables; las que han mostrado un incremento. Según datos publicados por la
Secretaría de Salud, en 2004, 54% del total de las muertes registradas se debió a las diez
principales causas (véase el cuadro 1.2). Se destacan, por su importancia numérica: la
diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón (infartos), la enfermedad vascular cerebral y la cirrosis del hígado (véase el apartado 7.4.1). También es importante
enfatizar que en esta lista se encuentra un grupo denominado afecciones del periodo
perinatal, que incluye las muertes por asfixia del recién nacido, que suele ser una complicación del parto mal atendido.
CUADRO 1.2 LAS PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL EN MÉXICO, 2004
Código elE- lO'"
Descripción
Defunciones
%
Tasa
Tasa
(año 2004)
Aoo-Y98
Total
472 273
100
448.3
433.0
ElO-E14
Diabetes meUitus
62201
13.2
59.0
46.3
120-125
Enfermedades isquémicas del corazón
50461
10.7
47.9
43.5
160-169
Enfermedades cerebrovasculares
26975
5.7
25.6
25.2
K70, K72.1, K73,
K74,K76
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
28867
5.7
25.5
25.2
J40-J44, J67
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
18806
4.0
17.9
15.8
POO-P96
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
16501
3.5
15.7
19.3
V40-V90
Accidentes de tráfico de vehículos de motor
14312
3.0
13.6
13.7
JIO-118, J20-J22
Infecciones respiratorias bajas agudas
14215
3.0
13.5
14.3
110-115
Enfermedac:,!es hipertensivas
12203
2.6
11.6
9.7
NOO-N19
Nefritis y nefrosis
10774
2.3
10.2
9.7
lasa por lÓO()()() habitantes
FUENTE: Dirección General de Información de la Secretaría de Salud en México .
• La CIE- I Oes la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, elaborada por la OMS. A cada enfermedad se le asigna un código específico y,
para reportes epidemiológicos, es sumamente importante incluir tanto el nombre de la enfermedad como el código correspondiente. La CIE- 10 es una
gigantesca base de datos que facilita el procesamiento de información epidemiológica a nivel internacional. Cada código tiene tres caracteres: el primero
es una letra mayúscula (de la A a la Y) y los otros dos son números (del 00 al 99). AOO- Y98 es el rango que va desde la enfermedad ADD hasta la Y98,
es decir, incluye todas las enfermedades, por eso representa el "Total".
Salud y enfermedad
CIENCIAS DE LA SALUD
I 507
EVOLUCiÓN DE LA MORTALIDAD PROPORCIONAL EN MÉXICO, 1960-2005
1960
16
12
2005
.4
O
O
.4
12
16
Enf. corazón
Diabetes
Cáncer
Accidentes
Cirrosis
Perinatales
Neumonía
Homicidios
Diarrea
Figllra 1.2. Las causas de mortalidad en México han cambiado en los últimos cuarenta años. Actualmente, el mayor número de muertes ocurre
acallsa de padecimientos que afectan a los grupos de edad más avanzada, mientras que la mortalidad infantil ha disminuido I © DGTlC.
Es notable el hecho de que casi hayan desaparecido de la lista de principales causas de
muerte las enfermedades infecciosas_ Se destaca la disminución de muerte por diarreas, que
en 1950 eran la causa principal, atribuyéndosele 17.3% de todas las defunciones, mientras
en 2004 ni siquiera aparecen en el cuadro descrito. En los últimos años se han eliminado o
abatido considerablemente las muertes por enfermedades prevenibles mediante la vacunación, como la poliomielitis, el sarampión, la difteria, la tosferina y el tétanos.
En contraste con la evolución de las enfermedades transmisibles, el panorama de la
mortalidad está claramente dominado por las enfermedades cronicodegenerativas. Éstas
incluyen la diabetes mellitus y sus complicaciones; las afecciones cardiovasculares -en
particular la hipertensión arterial y la enfermedad isquémica del corazón-; la enfermedad vascular cerebral, y los cánceres, entre los que se destacan el de pulmón, estómago,
cuello del útero, próstata, mama y las leucemias.
Respecto a los problemas de salud que se han vuelto relevantes se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, a las cuales en 1950 se les atribuyó 0.1 % de las muertes registradas, mientras el porcentaje correspondiente a 2004 fue de 10.7 de todas las
muertes. Esto quiere decir que aumentó casi 110 veces en los últimos 55 años (véase la fi gura 1.2). Otras causas importantes de mortalidad, en especial porque afectan a la población joven en edad reproductiva, son las lesiones accide~tales o intencionales y la cirrosis
hepática. Con frecuencia, los jóvenes resultan lesionados o mueren en accidentes relacionados con la ingestión de alcohol, al salir de un sitio de reunión y trasladarse en un vehículo conducido a velocidad excesiva.
Como queda claro, la mortalidad en México tiende a desplazarse hacia aquellos padecimientos que afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad más avanzada, mientras
la reducción de la mortalidad tiende a favorecer a los niños. Es posible identificar al menos dos fuerzas que actúan en sentido opuesto: por una parte, la mortalidad infantil en
México se encuentra aún en un nivel alto comparada con otros países, por lo que todavía
puede responder a mejorías sanitarias, nutricionales y de atención médica; en cambio, la
contribución de los grupos de edad avanzada a la mortalidad general se incrementa constantemente y, en la mayoría de los casos, las posibilidades de prevención y curación son
limitadas. Es predecible que mientras siga creciendo la proporción de ancianos, que cons-
508 I CIENCIAS DE LA SALUD
TEMA 1
tituyen el grupo poblacional más afectado por las enfermedades cuya incidencia va en
aumento, se producirá un incremento de la tasa de mortalidad general. El interés de esta
observación no es puramente académico, sino que implica la necesidad de reconocer el
papel de los factores biológicos en la determinación de las condiciones de salud para deslindar los efectos de otros factores de índole social, ambiental o económica. Así, un posible repunte de la mortalidad general debido a la evolución demográfica y epidemiológica
deberá interpretarse como el paso final hacia un nuevo equilibrio poblacional.
1.4.2 Morbilidad
Se refiere a la información estadística sobre enfermedades que afectan a la población, independientemente de que ocasionen la muerte, se conviertan en crónicas o se curen. En
este sentido, al contrario del caso de la mortalidad, las enfermedades infecciosas aún tienen una gran importancia en términos de la demanda de servicios de salud y de la di capacidad que producen. Estos padecimientos prevalecen en los grupos de bajo nivel
socioeconómico de las áreas urbanas y rurales.
Una de las acciones que han contribuido al desplazamiento de las enfermedades
transmisibles como causas importantes de muerte es la vacunación universal. La magnitud del esfuerzo desarrollado debe medirse en función del cambio en las coberturas con
esquemas completos de vacunación entre los menores de cinco años. Mientras en 1990 la
cobertura nacional era solamente de 46%, hacia finales de 1994 se logró cubrir 93% de
la misma población. El programa intensivo de vacunación ha constituido un avance
significativo en la práctica de la salud pública, al demostrarse que es factible atender a todos los halfitantes del país sin distinción de género, educación, lugar de residencia o nivel
socioeconómico. Además, esta medida ha generado que algunas enfermedades transmisibles desaparezcan y que otras se hayan vuelto muy poco frecuentes; sin embargo, han
emergido o resurgido otros males. Hasta ahora, el peor de los problemas emergentes es el
sida (síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida), a pesar de que es considerable
la competencia por los recursos para la atención de la salud que emana del resurgimiento
del dengue y la tuberculosis.
De distinta naturaleza son los problemas que plantean las enfermedades degenerativas y las lesiones. La escasez de datos fidedignos acerca de la morbilidad en México impide conocer con precisión las tendencias y la verdadera relevancia de muchas de estas
enfermedades; no obstante, la combinación de los datos de morbilidad, mortalidad yla
información provista por las encuestas nacionales de salud demuestran que estos proble·
mas cobran importancia. Las nUevas epidemias en curso exigen mucho más que capaci·
dad para registrarlas y describirlas minuciosamente. Es innegable que los sistemas de
información y vigilancia epidemiológica son instrumentos de gran valor, pero la salud
pública moderna exige una visión integral que conjunte las dimensiones biomédicas y
sociales. Países desarrollados ya se han enfrentado a esta situación y han demostrado que
es posible controlar las epidemias de enfermedades cronicodegenerativas. Por ejemplo,
durante las décadas de los 70 y 80 del siglo XX, Estados Unidos y el Reino Unido pusieron
en funcionamiento estrategias que actualmente evidencian la disminución de la mortalidad por infartos cardiacos. En México es preciso implementar programas de diagnóstico,
tratamiento y prevención oportunos, con el fin de remediar el adelanto de este tipo de
condiciones clínicas antes de que alcancen un máximo de incidencia y mortalidad igual
o superior al observado a finales del siglo pasado en el primer mundo.
CIENCIAS DE LA SALUD
5.lIud yenfermedad
I 509
1.4.3 Determinantes de los principales problemas de salud en México
Actualmente, las enfermedades cronicodegenerativas causan la mayoría de las muertes y
consumen la mayoría de los recursos destinados a la salud en México. Ello se debe a los
mismos fenómenos observados en los países de altos y medianos ingresos, a pesar de que
~Iéxico no se encuentra en una posición económica favorable. Entre esos factores se encuentran el aumento de la cantidad de habitantes, el envejecimiento de la población, la
di minución de enfermedades transmisibles gracias a medidas preventivas (v. gr.: vacunación), higiénicas (v. gr.: servicio de agua potable) y educativas, etcétera.
La población mexicana ha aumentado más de seis veces su tamaño, al pasar de 16.2
millones de habitantes en 1912 a 103.1 millones en 2005. La esperanza de vida al nacer es
ahora de 74.6 años, más del doble de lo que era hace 70 años, con el consecuente crecimiento de los estratos de población adulta y anciana. Además, se ha producido una concentración de habitantes en áreas urbanas dotadas de servicios corno agua potable,
drenaje y electricidad, mientras que disminuyó la población rural (véanse las figuras l.3
y1.4). El analfabetismo casi ha desaparecido entre los menores de 15 años y la escolaridad
promedio ha alcanzado casi ocho años aprobados. La desnutrición ha disminuido, pero
han aumentado de manera inquietante el sobrepeso y la obesidad. El medio ambiente se
deteriora de modo alarmante; basta mencionar la contaminación del aire, especialmente
en las grandes ciudades, del agua y del suelo por la basura y los desechos humanos e industriales.
i e toman en cuenta diversos indicadores de salud, demográficos y de desarroIJo social a nivel internacional, resulta evidente que México aún tiene áreas de oportunidad
~~ta. cl qm¡g.e.s,a _ En camQ..a ración con otros 12aíses del continente; lo más común es encontrar a México en posiciones intermedias, pero al compararlo con los países de mayor
CAMBIO EN LA ESTRUCTURA POBLACIONAl SEGÚN NIVEL DE DESARROLLO
Bajo
Edad
(años)
_
1995
_
2015
_
2050
MUJERES
Medio
HOMBRES
MUJERES
HOMBRES
Alto
MUJERES
HOMBRES
80 +
75 a 70
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a9
Oa4
150 100 50
O
50 100 150
POBLACiÓN (en millones)
Figura 1.3. Los cambios en la estructura poblacional a distintos niveles de desarrollo socioeconómico modifican directamente la morbimortalidad de toda la población. Según las proyecciones de estas gráficas, dichas modificaciones se perpetuarán y acentuarán con el curso del
tiempo I © DGTIC.
510 I CIENCIAS DE LA SALUD
TEMA \
MODELO DE EVOLUCiÓN DE LA ESTRUCTURA POBLACIONAL y LA SALUD
México
1900
I
México
2000
Oaxaca
Fecundidad ,
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
--~----------~
Mortalidad ..... -~.....-
México
2050
Nuevo León
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Crecimiento .....
----~------------------~~~----------~-.
Tiempo
Figura 1.4. Entre 1900 y 2000, la mortalidad y posteriormente la fecundidad presentaron una caída exponencial.
En respuesta a esta última, la tasa de crecimiento poblacional también cayó. Actualmente la pirámide de
población está ensanchada; en el futuro, cuando fecundidad, mortalidad y crecimiento poblacional converjan,
el crecimiento de la población no tendrá un patrón piramidal, sino proporcional I © DGTlC.
desarrollo ecOnómico, como los miembros de la Organización para la Cooperación yel
Desarrollo Económico (OCDE), tiende a ubicarse en los últimos lugares. Las ganancias en
materia de salud pública desde siempre han estado relacionadas con la educación, la ca·
lidad.de la vivienda, la nutrición, el medio ambiente, la higiene, etcétera, por lo que estas
condicionantes deberán ir mejorando de manera equitativa para obtener beneficios en la
salud de todos los mexicanos. Asimismo, se deberán resolver factores perjudiciales como
la incapacidad de oferta de los servicios de salud existentes, para enfrentar la disminución
de la mortalidad y el cambio de las causas de enfermedad, así como la agudización del
problema con el crecimiento del mercado de los servicios alternativos, los cuales con
rfecuencla concúna'en ra'escaplrafrZan a fas personas, InauClcna'o retrasos que dimcan ra
eficacia de los servicios médicos.
1 .4.4 Conclusiones
Simultáneamente, la situación de México mantiene importantes similitudes y grandes di·
ferencias con los países desarrollados. El subdesarrollo es una vía distinta de evolución
social y económica a la que siguieron países como Inglaterra, Japón o Estados Unidos. La
cultura mexicana permite adoptar tempranamente diversas innovaciones tecnológicas y
otros aspectos de la modernidad, pero al mismo tiempo se mantienen condiciones socia·
les que trastocan o modifican su funcionamiento. Por ejemplo, en los hospitales se en·
cuentran los más modernos aparatos de diagnóstico, como los resonadores magnéticos,
pero funcionan a una muy reducida parte de su capacidad y en horarios restringidos; en
consecuencia, se pierden oportunidades de tratamiento, lo que extiende el tiempo de es·
tancia hospitalaria.
iIIud yenfermedad
CIENCIAS DE LA SALUD
Los grandes retos actuales implican definir y ejecutar adecuadamente políticas y prof3mas de salud que respondan a las características de nuestra población, fortalezcan la
Duena salud o anticipen la enfermedad y pospongan la muerte, manteniendo condiciones de vida dignas. La formación de recursos humanos (médicos, enfermeras y técnicos
mversos), el financiamiento de los servicios de salud y la configuración operacional de los
mismos son aspectos que requieren de una nueva y clara definición.
En México se gradúan por año alrededor de once mil médicos generales en las más de
ochenta escuelas de medicina. No obstante, sólo uno de cada cuatro tiene la oportunidad
~realizar estudios de especialidad mientras las instituciones públicas exigen estudios de
¡Klsgrado para aspirar a un empleo. Además, es más común que los médicos que estudian
una especialidad elijan hacerlo en ramas tradicionales corno la pediatría y la obstetricia,
ruando las necesidades actuales y futuras se relacionan más con áreas corno la geriatría.
Por otro lado, en los últimos cinco años se han inaugurado, por lo menos, siete hospitales de alta especialidad en toda la República, lo cual produce un elevado crecimiento
de los servicios hospitalarios que conllevan altos gastos y no resuelven las condiciones
que favorecen la aparición de enfermedades. Idealmente, los recursos deberían destinarse
ala generación de una red de servicios de atención primaria que ofrezca cobertura uni\'ersal, se enfoque en la prevención de enfermedades y regule la entrada a los siguientes
niveles de atención médica.
Finalmente, es necesario establecer mecanismos que aseguren la participación de individuos, comunidades y gobierno en la protección de la salud. Éste es el verdadero reto:
definir lo que es eficaz y buscar la combinación de acciones que permita mantener o
~canzar las metas inherentes a cualquier sistema de salud. Ya se han dado pasos importantes en busca de una mayor equidad e impacto a partir de la inversión social en materia
de salud. Se destacan por su trascendencia las políticas y los programas que han tenido
como propósito hi descentralización de los servicios de salud, la ampliación de la cobertura de tales servicios y la mejoría de la calidad de la atención.
I 511