VIGILANCIA DE VIRUS INFLUENZA A (H1N1) FICHA CLINICO

VIGILANCIA DE VIRUS INFLUENZA A (H1N1) FICHA CLINICO

VIGILANCIA DE VIRUS INFLUENZA A (H1N1)
FICHA CLINICO-EPIDEMIOLOGICA
1- DATOS DEL PACIENTE
Apellido y Nombres: _____________________________________Firma del paciente__________________________
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo: M ( ) F ( ) DNI: _______________________
Domicilio actual: _____________________________________________Tel. propio o vecino: ______________ _____
Referencia de ubicación domicilio: ______________________ Localidad_____________________________________
Urbano ( ) Rural ( ) Departamento _________________________________ Provincia __________________________
2. INFORMACION CLINICA
Fecha de inicio de la fiebre: ____/____/_____
Si
No
Ign.
Si
No
Ign.
Si
Fiebre (……ºC)
Tos
Disnea
Cefalea
Náuseas
Insuficiencia Respiratoria
Mialgias
Vómitos
Neumonía
Artralgias
Dolor Abdominal
Deshidratación
Odinofagia
Inyección conjuntival
Otras
Erupción
Taquipnea
No
Ign.
ENFERMEDAD DE BASE O SITUACION DE RIESGO:
Enf. Pulmonar
Otras
Enf. Cardíaca
Enf. Inmunosupresión
Embarazo
3-DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Ocupación de riesgo: ____________________ Lugar de trabajo: Urbana ( ) Periurbano ( ) Rural ( ) Silvestre ( )
¿Viajó durante los últimos 10 días? Si ( )
No ( )
Fecha de ingreso al país :
__/__/__
Procedencia_______________________________ Itinerario ____________________________________________
¿Estuvo en lugar de recreación o concurrencia masiva de gente?
Si ( )
No ( )
Fecha: __/__/__
¿Contacto con personas con Síntomas Respiratorios en los últimos 10 días? Si ( ) No ( ) Fecha: __/__/__
Lugar _________________________ ¿Conoce casos similares? Si ( ) No ( ) ¿Quién/es ? ___________________
_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN (confirmar con carnet)
Fecha última vacunación Fecha: __/__/__
4-DATOS DE LABORATORIO
Fecha de Toma
de muestra
Fecha de
procesamiento
Resultados
Observaciones
Hisopado Nasal y Faríngeo
Aspirado Naso Faríngeo
5 - TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Prescripción de Tratamiento (Si) (No)
Nº de Contactos tratados ………….…
OSELTAMIVIR
Fecha ……/……/……
OSELTAMIVIR
Fecha ……/……/…
Paciente Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Ign. ( )
Fecha hospitalización: _____/______/______
Condición del alta: _____________________________________________ Fecha del alta: _____/______/______
Fecha de defunción: _____/______/______
6 – FUENTE DE NOTIFICACIÓN
Establecimiento: ___________________________________________ Fecha de notificación: ____/____/______
Dirección ________________________________ Tel.: _________________ mail_________________________
Apellido y Nombre del notificador________________________________________________________________