SEVOFLURANO

SEVOFLURANO
(Revisión)
Mauricio Pachón Vásquez*
GENERALIDADES
Anestésico halogenado, fluorinado
methyl-isopropil; fluorometil-2, 2, 2 trifluoruro, 1 (trifluorometil)Etil éter), CH2
F-O-CH (CF 3)2, de fórmula empírica
C4H3F70.
dación parece ser un agente alquilante,
según los Test Ames no parece ser
teratogénico.
Los primeros reportes aparecieron
en 1971 por Wallin et al.
Solubilidad Sangre/Gas
Fórmula Estructural
Sus características químicas y físicas
son una presión de vapor de 160 torr a
20°C y 200 torr a 25°C; punto de ebullición a 760 torr de 58.5°C; densidad de la
forma líquida 1.505 g / m l .
Es un anestésico potente con una
solubilidad semejante a la del N20, no
pungente y de inducción y de recuperación rápidas; depresor respiratorio, estabilizador cardiaco, buen relajante muscular; pero inestable en cal sodada y
aunque uno de los productos de degra-
El valor aceptado como coeficiente
de partición es en general de .60 + . 0 7 7
con valores que difieren a .687 + .47 y
.684 (Strum y Malvija respectivamente),
lo que constituyen diferencias estadísticamente significativas, aunque en la
práctica clínica no lo son, ya que cada
valor dado es constante con las características del anestésico.
Se acepta en general que el coeficiente de partición es más bajo en niños
para los halogenados conocidos hasta
ahora, lo cual no es cierto en el caso del
sevoflurano:
RN Pretérmino:
RN A término:
Adultos:
.655
.657
.684 (Malvija et al).
La hemoglobina al parecer tampoco
tiene un valor significativo para determi-
" Hospital Universitario del Valle. Residente H - Depto. de Anestesiolgía.
181
Pachón, M.
nar el coeficiente de partición, aunque
hay estudios que parecen demostrar lo
contrario.
O sea la contaminación por paso a
través del circuito es menor que con
isoflurano y halotano pero mayor que
Con desflurano (I-653).
Otros coeficientes de partición:
S. Salina / gas — .370 + .016
Agua / gas — .360 + .01
Aceite / gas — 47.2 + 2 . 7
Cada valor para el coeficiente de
partición aceite/gas sugiere un MAC
para el sevoflurano mayor de 2.5% del
observado.
El coeficiente de partición tejido/gas
es menor que el del halotano y del
isoflurano pero mayor que el del desflurano, para tejido/sangre fué menorque
el halotano pero mayor que isoflurano y
desflurano; comparando diferentes tejidos y sangre fué semejante al halotano
y al isoflurano.
Solubilidad en un Circuito Anestésico
Convencional
Seis factores determinan la rata a la
cual una anestesia puede ser inducida
con un sistema de bajo flujo:
• El flujo en el sistema.
• El volumen del sistema
• La captación de anestésico por el
paciente
• Concentración del anestésico en el
gas inhalado
• La extensióneh que los componentes
del circuito absorben anestésico
• La extensión a la cual el anestésico es
degradado por la cal sodada.
El coeficiente de partición para los
componentes plásticos y de caucho es
halotano isoflurano sevoflurano I-653
Igualmente es importante el lavado del
anestésico desde los circuitos siendo
para el sevoflurano dependiente del
flujo; a menos flujo, menos rápido que
el Isoflurano (.5 a 1 L/min) pero myor a
2 L/min.
182
Así la baja solubilidad lo hace benéfico para su uso debido a su alto costo, lo
que lo haría de elección en circuitos de
bajo flujo
Captación y Excreción Pulmonar
La rata a la cual se alcanzan concentraciones alveolares altas en relación
con la fracción inspirada es significativamente más alta que para isoflurano y
halotano, 30 segundos luego de respirar
una fracción determinada se encuentra
una relación FA/FI de .75, lo cual es
2.96 y 1.29 veces más alto que para
halotano e isoflurano respectivamente.
Xa droga absorbida decrece progresivamente de 188 rnmol a 395 mmol. La
recuperación de droga,inalterada varía,
siendo el porcentaje de recuperación de
50% (diferente del isoflurano con 95%
de recuperación); pero se requieren
posteriores evaluaciones para determinar ésto sin estar sometido a los
factores de error a los cuales ha estado
hasta el momento.
La eliminación pulmonar es la suma
de un proceso triexponencial, interpretado como la liberación de 3 diferentes
compartimientos: órganos muy bien
irrigados, músculo y grasa; siendo el
mayor porcentaje, de los órganos muy
irrigados con un menor tiempo de
eliminación y el menor él de la grasa
con un tiempo de eliminación mucho
mayor, 10.8 ± 2.1 min y 20 ± 6 horas
respectivamente.
Sevoflurano, Cal Sodada y
Degradación
El sevoflurano sé une y degrada más
que el halotano, isoflurano y desflurano
en cal sodada. La estabilidad de un
halogenado es importante debido a que
Sevoflurano
pérdida neta de éste.;EI estudio de Eger
II, comparando diferentes halogenados
mostró que isofl-trra.no no se degradaba
a ninguna temperatura, halotano a
34°C y sevoflurano lo hacía a cualquier
temperatura, siendo la rata de degradación lineal con el aumento de temperatura (Cuadro No.1, Figura No.1).
los compuestos tóxicos en que pueda
degradarse pueden llegara ser dañinos.
El sevoflurano no e s t a n estable como
los otros halogenados en la cal sodada
(aunque se conoce la degradación del
halotano). Los estudios iniciales de
Wallin mostraron que sevoflurano se
descomponía pero no mostraron la
Cuadro Ño. 1
Rata de Degradación de Anestésicos (°/o / hora) (5)
Temp.
22° C
37°C
54/.G
Sevoflurano
&
&
&
6.46
31.04
57.36
Isoflurano
+
+/-
.87
. .48
.04
.06
±
2,05
.30
+
+
Halotano
.0
.0
.83
.92
+
±
.00
..00
.0
2.21
+
.00
& Valores estadísticamente diferentes desde 0 (p L .05)
Wallin encontró, dos.productos, el
primero un producto de condensacion,
el segundo un olefín (hidrocarburo no
saturado, con dobles enlaces entre los
átomos de carbono),. de fórmula CF2 CC(F3)-0-CFH2.
Se estudió el efecto en órganos que
tuvieran un.medio alcalino como lo es el
de la cal sodada (páncreas y duodeno),
sin hallar daño en dichos órganos.
A 3 7 0 , C en presencia de cal sodada, sevoflurano
degrada mas rápidamente que halotano e isoflurano. La :curva de r e g r e s i ó n , para halotano e
isoflurano después de una hora no difiere de cero.
Sin embargo, los datos de los tres anestésicos
indican un decremento en la concentración
durante la primera hora, l o q u e se interpreta confio
resultado de absorción por la cal sodada.
Una alta fracción de sevoflurano se
degrada a componentes que son hasta
ahora desconocidos y cuya toxicidad no
ha sido determinada; una fracción escapa de la soda y la otra es destruida por
ésta.
. La toxicidad del sevoflurano es palos
estudios, estadísticamente semejante a
la del isoflurano, siendo el halota-no
más tóxico que ambos.
En hígado es igual al isoflurano y el
paso~.por cal- sodada no aumenta.dicha
toxicidad en natas, cuando se presenta
hepato-toxicidad se ha visto relacionada:
con hipoxia, siendo inversamente proporcional a la concentración administrada.
Estos hallazgos son consistentes
con muchas observaciones de que todos
los anestésicos pueden presentar injuria
hepática en ratas enzimo-inducidas e
183
Pachón, M.
hipóxicas; siendo la hipoxia factor decisivo como factor de stress para que el
daño hepático se produzca.
Se ha vista igualmente daño pulmonar agudo cuando se da 02 a concentraciones entre 1 2-14% y crónico (definido
histológicamente) cuando son de 100%.
pero los autores de dicho estudio descartan como causa a factores dependientes del sevoflurano y lo atribuyen a
otras causas toxicidad del 02, hipertensión pulmonar hipóxica, infección en
los animales estudiados.
Tanifuji estudió la relación con cal
sodada y cal bario (Baralyme (2)), ya que
ésta última no posee sílica, un compuesto de la cal sodada y que absorbe
activamente sevoflurano y encontró
que aunque a bajas temperaturas se
recupera casi 100% del sevoflurano
administrado cuando hay cal de bario,
ésta destruye más rápidamente el sevoflurano cuando la temperatura se incrementa.
Concentración Alveolar Mínima
Se han dado diferentes valores en
los diferentes estudios realizados. Los
datos difieren sustancialmente de los
predichos de acuerdo con el coeficiente
de partición aceite/gas.
En el estudio de Katoh e Ikeda se
encontraron valores de 1.71 ± .07
cuando se usó como anestésico único y
de .66 ± .66% cuando le fué añadido
N20 a 63%, el ED95 para dicho estudio
fue de 2.07 y .94% respectivamente; en
el estudio de Scheller se encontraron
valores más altos, 2.05 ± .08% ya que al
MAC dado en el anterior estudio se
presentaron movimientos de los pacientes a la insición.
Las relaciones del MAC del sevoflurano con relación a los otros anestésicos
conocidos son igualmente más bajos en
el estudio de Katohm. Estas diferencias
podrían ser explicadas ya que los méto184
dos de medición difieren en uno y otro y
al hecho de que el estudio de Katoh
incluyo cal sodada en el circuito; además los pacientes estudiados por Katoh
son más viejos.
Se aducen también diferencias étnicas y genéticas en ambos grupos estudiados (Japón vs. U.S.A).
Características Clínicas
Inducción rápida y suave (pérdida de
la conciencia luego de cinco respiraciones), relajación excelente, que permite
inclusive realizar la intubación endotraqueal sin usar relajante muscular;
siguiendo a la inducción las pupilas
permanecen pequeñas y centrales; la
analgesia durante el acto anestésico es
adecuada.
Sistema Nervioso Central
En el EEG no se presentan silencios
eléctricos, presentándose un patrón de
10 Hz con altas frecuencias superimpuestas, no hay espicas ni actividad
convulsiva.
Ciertas características sugieren que
puede ser ideal para neurocirugía, rápido despertar sin tos ni esfuerzos sobreimpuestos.
Los efectos para Flujo Sanguíneo
Cerebral (FSC), Rata Metabólica Cerebral (CMR02), Presión Intracraneana
(PIC) y Electroencefalograma (EEG) son
similares a aquellos del ¡soflurano a
dosis equipotentes, aumento de la PIC y
disminución de la CMR02, cuando la
Presión Arterial Media (PAM) no se
mantiene, se presenta una disminución
del FSC, cuando ésta se mantiene no
hay cambios manifiestos de FSC ni de
flujo cortical; el consumo de 02 se
reduce lo que coincide con una disminución del 50% del CMR02.
La PIC se incrementa a .5 y 1 MAC, lo
que parece indicar que como el isoflura-
Sevoflurano
no incrementa el volumen sanguíneo
cerebral independiente de cambios en
FSC.
Puede incrementar el flujo sanguíneo subcortical sin cambios en el FSC y
al parecer sin relación con la PIC.
La disminución de CMR02 parece
representar eventos principalmente en
la corteza.
Figura No. 2
Respuestas de Sevoflurano e Isoflurano (12)
(a diferencia del halotano) a diferentes
MACs, igualmente la curva de respuesta
al C02 es más plana con sevoflurano
que con halotano. Se presenta un
aumento de la relación Espacio Muerto
/ Volumen Corriente (VD/VT) y disminución de la Ventilación Alveolar (VA)
semejante al halotano.
Hay aumento progresivo de la PaC02
con una disminución consecuente del
pH sanguíneo, la P02 y la BE permanecen dentro de límites normales.
Cardiovascular
Se presente una disminución de la
Tensión Arterial (TA) y de la Frecuencia
Cardiaca (FC) durante la inducción, con
aumento durante el mantenimiento en
el acto quirúrgico.
No hay cambios electrocardiográficos
MS/N20
1 MAC
0.5 MAC
MS/N20
Consumo metabolico de
Oxígeno
MS= SULTATO DE MORFINA
•
ISOFLURANO
* .. P<0.5 US. M S / N 2 0
INDICA CAMBIO SIGNIFICANTE
DESDE MS/N 2 0
• = SEVOFLURANO
A pesar de la disminución de la FC,
ésta se mantiene relativamente estable
aun a concentraciones de 3 MAC, con
disminución de la PAM y del índice
Cardiaco (IC), pero pueden controlarse
más fácilmente los parámetros hemodinámicos con sevoflurano que son
isoflurano y halotano.
La dosis de epinefrina para producir
arritmias es de 8.57 ± 1 . 1 8 u g / k g / m i n
y disminuye a 5.11 u g / k g / m i n cuando
se administra con pentotal; lo que lo
sitúa en un punto intermedio entre
isoflurano y enflurano.
Respiración
Renales
Depresión moderada durante inducción y mantenimiento. Durante la inducción aumenta la Frecuencia Respiratoria
(FR) y disminuye el Volumen Corriente
(VT); hay aceptación de una cánula
orofaríngea.
La compañía americana que tiene
los derechos del sevoflurano no ha
querido comercializarlo debido a los
efectos con la cal sodada y la producción
de ion flúor in vivo.
La disminución progresiva del VT no
es compensada por el aumento de la FR
Durante la exposición los niveles
sanguíneos de fluoruros orgánicos se
incrementan dramáticamente, los nive185
Pachón, M.
Cuadro No. 2
Efectos comparativos cardiovasculares de Sevoflurano
con Isoflurano y Halotano (14)
1 MAC
2 MAC
3 MAC
92.1
90,4
107.7
99.7
96.8
Fcia. Cardiaca (lat/min) media
Sevo
Iso
Halo
106
120
90
PAM (mm Hg) media
Sevo
Iso
Halo
80.6
114.5
78.9
55.7
85.5
56.3
38.5
48
IC (L/min/m 2 ) media
Sevo
Iso
Halo
les de fluoruros inorgánicos se incrementan en menos cantidad.
Al final de una de exposición se han
encontrado niveles de 22.1 ± 6.1 mmol
de fluoruro inorgánico con un máximo
de 33.1 mmol sobre los niveles de
preexposición; 15 minutos después de
terminar la exposición hay niveles 95%
menores.
La cantidad de ion flúor recuperado
de la orina es de .9 ± .18 mmol. Luego
de una hora de exposición, el flúor
orgánico se recupera en mayor cantidad.
El tiempo medio de eliminación es de
16.3 para el ion flúor y de 13.8 horas
para el orgánico.
186
3.1
3.08
1.87
2.02
2.47
1.52
1.15
1.4
El metabolismo sería semejante al
del enflurano respecto a la biotransformación en humanos.
A pesar de esto no parece tener
efectos deletéreos a nivel renal; con la
exposición prolongada se presenta disminución del gasto urinario sin cambios
en BUN o a la microscopía electrónica.
Se defluroniza 1 /3 ó 1 / 4 e n relación
con el metoxifluranoy los niveles de ion
flúor retornan más rápidamente a valores normales.
Los valores pico de ion flúor luego de
cuatro horas de exposición son de 29.1
± 2.5 mmol.
Sevoflurano
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