YAJHAIRA MARÍA RANGEL LISONDO

INSTITUTO DE MEDICINA GENERAL
Consultorios Punta Pacífica, Quinto piso # 507
Boulevard Pacífica y Vía Punta Darién
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FECHA:________________
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CEDULA: ___________________________________
SI TOMA ALGUN MEDICAMENTO POR FAVOR ANOTARLO EN ESTE
ESPACIO:
DOCUMENTO DE ACEPTACIÓN PARA LA PRUEBA DE ALCOHOL Y
DROGAS AL AZAR. PERMITE QUE SE LE PRACTIQUE DICHA PRUEBA
EN SANGRE / ORINA
(COLOCAR UNA CRUZ EN EL ESPACIO)
SI______ NO________
FIRMA:__________________________________________