Celebrating 26 Years of Service " Loyalty To Quality

Celebrating 26 Years of Service " Loyalty To Quality

In order to establish a complete understanding of the financial
Name:
DOB:
Date:
Celebrating 26 Years of Service
" Loyalty To Quality
Commitment To Excellence"
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Nuestro Aviso de Practicas provee informacion sobre como usaremos la informacion protegida sobre su salud. El Aviso contienne una seccion sobre
derechos del Paciente que describe derechos bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro Aviso antes de firmar este consentimiento. Los
terminos de nuestro Aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro Aviso, usted puede obtener un Aviso con las modificaciones poniendose en contacto
con nuestra oficina.
Usted tiene el derecho de pedir que restrinjamos como es usada o revelada la informacion protegida sobre su salud, que sea solamente para su
tratamiento medico, operaciones de pago o de cuidado de la salud. No estamos obligados a aceptar esta restricion, pero se acepta cumpliremos
con este acuerdo.
Al firmar esta forma, usted esta dando su consentimiento para que usemos y revelemos la informacion protegida de su salud en referencia a su
tratamiento, pagos u operaciones de cuidado de la salud. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento, por escrito y con su firma. Sin embargo,
tal revocatoria no afecta ninguna de las revelaciones hechas anteriormente confiando en su previo consentimiento.
Este consultorio provee este documento para cumplir con "The Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996" (HIPPA)
The patient understands that:
• La informacion protegida sobre la salud puede ser revelada para uso durante su tratamiento medico, pagos u operaciones.
•
•
•
•
•
Este consultorio tiene su (Aviso de practicas de Privacidad) y el paciente tiene oportunidad de revisar este Aviso.
Este consultorio tiene derecho de cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad.
El paciente tiene el derecho de restringir los usos de su informacion pero el consultorio no esta obligado a aceptar estas restricciones.
El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquer momento dado y se suspendera toda revelacion futura.
El consultorio puede condicionar el tratamiento a la ejecicion de este Consentimiento.
Este Consentimiento fue firmado por:
Fecha
/
/
/
/
Paciente o Custodio - Letra Imprenta
Relacion con el paciente (si no es usted el paciente):
Testigo:
Fecha
Representante del consultorio
Favor de enumerar a los miembros de la familia u otras personas a quienes se les puede dar informacion general sobre su
condicion medica y su diagnostico:
Favor de enumerar direcciones y numeros de telefono(s) donde usted quisiera que se le mandara correspondencia que no sea
mandada a su hogar.
Se pueden dejar mensajes confidenciales en la maquina contestadora?
_____SI _____NO
Nombre del Paciente
Firma del Paciente / Custodio
Fecha
/
/
In order to establish a complete understanding of the financial
Nombre:
DOB:
Fecha:
Historia Medica:
Medicinas:
No Meds
Historia Dermatologica
Alergias:
NKDA
Historia Cardiovascular
Gastrointestinal
Acné
Angina
Apendicitis
Lunares anormales
Fibrilación auricular
Estreñimiento
Carcinoma de células basales
Cirugía de derivación
Diarrea
Dermatitis
Arritmia Cardiaca
Diverticulitis Enfermedad
Eccema
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cálculos biliares
Pérdida del cabello
Enfermedad de la arteria coronaria
Úlcera Gastrointestinal
Herpes
Presión Arterial Alta
GERD
Melanoma maligno
Infarto de miocardio
Síndrome del intestino irritable
Neuralgia post herpatic
Isquemia miocárdica
Colitis Ulcerosa
Psoriasis
Marcapasos
Artritis Psoriásica
Otros
Otros
Neurological
Hematological
Rosácea
Enfermedad de Alzheimer
Carcinoma de células escamosas
Anemia
Aneurisma
Urticaria
Formación de coágulos sanguíneos
Pérdida de la Memoria
Verrugas
Cáncer Hematológico
Migraña
Otros
Otros
Esclerosis Múltiple
Historia Respiratoria
Musculoskeletal
Convulsión
Alergias
Anklosing Anquilosante
Asma
Síndrome del túnel carpiano
Accidente Cerebrovascular
Bronquitis
Dolor de espalda crónico
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Dolor Crónico
Trastornos de Ansiedad
Fibrosis Quística
Fibromialgia
Trastorno por Déficit de Atención
Enfisema
Gota
Bipolar
Cáncer de Pulmón
Osteoartritis
Dependencia Química
Neumonía
Osteoporosis
Depresión
Hipertensión Arterial Pulmonar
Artritis Reumatoide
Insomnio
Fibrosis Pulmonar
Ciática
Trastornos Esquizofrénicos
Sinusitis
Otros
Trastornos pos estres postraumatico(PTSD)
Otros
Historia de Psiquiatría
Nefrologia/Historia Urologica
Apnea del sueño
Otros
Intento de suicidio
Disfunción Eréctil
Historia Endocriloga
Autismo/ trastorno generalizado develomental
Insuficiencia Renal
Otros
Historia Femenina
Diabetes Tipo 1
Vejiga Hiperactiva
Diabetes Tipo 2
Incontinencia Urinaria
Control de la Natalidad
Neuropatía Diabética
Otros
Cesárea
Historia enfermedades contagiosas
Retinopatía diabética
TRH
Colesterol alto
SIDA / EL VIH
Histerectomía
Obesidad
Hepatitis A
Mamografía / PAP
Mujeres Posmenopáusicas
Hepatitis B
Embarazo / Lactancia Materna
Disfunción Sexual
Hepatitis C
Ligadura de trompas
Problemas de tiroides
Tuberculosis
Otros
Otros
Otros
Otra Historia Medica/Cirugias
Podemos contactarlo cuando estudios con su condicion están a disposición?
SI
NO
Firma de Paciente
Attending Physician:
q PANOS VASILOUDES, MD, PhD
q JENNIFER LANDY, MD
PA/ARNP:
q JENNIFER BEAMGUARD, PA-C
q RASHAE DOYLE, PA-C
Location:
q TC
q DAVID LAM, MD
q KELLEY YOKUM, MD
q IRIANA BELONGIE, MD
q MATTHEW ZOOK, MD, PhD
q PATRICK DUFFY, PA-C
q CATHERINE MARCUM, MD
q CHARLES KNAPP, MD
q ANNA SHAW, ARNP
q MARIA MOSOS, PA-C
q TS
q TR
q ST
q BR
q SP
q CW
q CS
DR, PA, ARNP Signature:
q HOKA NYANDA, MD
q HEATHER SCULL, MMS, PA-C
Name:
DOB:
Date:
Tax ID: 59-2897287
Medical Arts Building
1005 E. Boyer St
MPM-Trinity Outpatient Center
4238 W. Kennedy Blvd
131 N. Oakwood Ave
5210 Webb Rd
Tarpon Springs, FL 34689
2102 Trinity Oaks Blvd, Ste 203
Tampa, FL 33609
Brandon, FL 33510
Tampa, FL 33615
Tel. 727-934-7638
New Port Richey, FL 34655
Tel. 813-879-6040
Tel. 813-440-5544
Tel. 813-882-9986
Fax. 727-944-4052
Tel. 727-375-5961
Fax. 813-879-6043
Fax. 813-440-5545
Fax. 813-882-9849
Fax. 727-376-8710
3950 3rd St. N
1201 S. Myrtle Ave
3253 McMullen Booth Road, Ste 200
2106 Ashley Oaks Cir
St. Pete, FL 33703
Clearwater, FL 33756
Clearwater, Fl 33761
Wesley Chapel, FL 33544
Tel. 727-821-0612
Tel. 727-442-1917
Tel. 727-258-9143
Tel. 813-341-1480
Fax. 727-822-5507
Fax. 727-446-3490
Fax. 727-823-7043
Fax. 813-882-9849
POR FAVOR COMPLETE, FIRME DONDE SE INDICA, FAVOR DE USAR LETRA IMPRENTA
Informacion Del Paciente
Fecha
Nombre
Tel De La Casa
Nombre del Pariente/Custodio
Direccion
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Tel Del Trabajo
Tel Del Celular
Empleador
Correo Electronico(si desea recibir reporte(s) )
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Social Security #(requerido)
Estado Civil (escoja uno)
Soltero
Casado Divorciado
Ninguno
Ocupacion
Nombre del conyugue
Ocupacion
Telefono del empleador
PERSONA A NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA: (ALGUIEN QUE NO VIVA CON USTED)
Nombre
Numero de telefono
Direccion
Telefono de empleador
INFORMACION SOBRE QUIEN LO REFIRIO: (Favor deleccionar quien lo refirio a nuestra oficina)
q Medico
q Amigo(a)
q Familiar
q Uno de nuestros pacientes
q Website/Internet
q Servicio de referencia q Seguro
q Anuncio
q Otro
q Por favor especificar
PERSONA RESPONSABLE: (Asegurado)
Nombre
Fecha de Nacimiento
Seguro social
Direccion
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Numero de telefono
Telefono de empleador
Relacion con el paciente
MEDICO PRIMARIO
Telefono
Responsabilidad Financiera:
• Todos los co-pagos deben realizarse el dia de la cita. Si paga por su cuenta, el pago se hara durante la visita. Si fue referido por
una compañia de seguros, he verificado la participacion del proveedor con la compañia de seguros. Entiendo que si se ha vencido
mi covertura de seguro, soy el responsible de pagar. Si mi compañia de seguros se niega a pagar o no paga durante los siguientes
35 dias como es requerido por la ley del estado, yo soy responsible por el pago.
•
En caso de que me devuelvan un cheque, el banco cargara una multa en mi cuenta. En caso de no pagar por los servicios recibidos,
el 10% de interes sera agregado a mi cuenta desde el dia del servicio. Todos los gastos de coleccion por AAD, Inc. para recaudar
la cuenta por saldos no pagados seran agregados a mi cuenta. Entiendo que soy financieramente responsible por servicios
cosmeticos no cubiertos o servicios medicos no declarados.
•
Autorizo a los doctores y los proveedores de AAD, Inc. para dar tratamiento medico a mi hijo (a). Autorizo el pago de honorarios
medicos a los doctores o proveedores de estos servicios y todas las futuras reclamaciones.Una vez haya sido compleado el proceso
de contabilidad con mi compania de seguros, yo autorizo a AAD, Inc. a cargar cualquier balance pendiente a mi tarjeta de credito
que aparece adjunta.
#
Exp. Date
(By signing below I authorize the above transaction)
X
Date
Firma(Paciente /Familiar/Encargado(a))
FC8