Solicitud Seguro Vida

OBJETIVO PREVISIÓN
Solicitud de Seguro de Vida Riesgo
TOMADOR Y ASEGURADO
Nombre
Apellidos
C.P.
Provincia
Localidad
Mail
Teléfonos
Fecha Nacimiento
País Nacimiento
Ejército
Empleo
IBAN
Inscrita en el R.M. de Madrid el 15 de julio de 2008, Tomo 26221, Folio 65, Sección 8ª, Hoja M-472469 - C.I.F.: A-85490407
D.N.I./N.I.E.
Dirección
D.N.I/N.I.E:
E
Estado
Civil
Destino
S
OPCIÓN QUE DESEA CONTRATAR
MODALIDAD C
MODALIDAD F
MODALIDAD H
Capital Asegurado
Fecha Efecto
(Comienzo del Seguro)
Forma de Pago
Nº Hijos
Anual
Mensual
CLÁUSULA HIPOTECARIA
Entidad
Nº Préstamo
En caso de que no se produzca la designación expresa de beneficiarios del seguro de vida por parte del Tomador, lo serán en este mismo
orden el cónyuge del Asegurado no separado por resolución judicial; en su defecto, sus hijos; en su defecto, sus padres por partes iguales
y en su defecto, sus herederos.
El Beneficiario por Incapacidad Permanente Absoluta, Incapacidad por Accidente o Incapacidad Total o Parcial baremada será el propio
Asegurado.
DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS
Beneficiarios por fallecimiento por cualquier causa, Fallecimiento Accidental, Doble Efecto Hijos y Renta Protección Hijos
Nº Orden
En
Nombre y Apellidos
,a
de
N.I.F.
% Reparto
de 20
Leído y conforme,
Tomador y Asegurado
GRUPO MURIMAR ha integrado sus datos de carácter personal en ficheros autorizados titularidad de las emprresas integrantes del grupo Murimar, Mutua de Riesgo Marítimo Sociedad de Seguros a Prima Fija CIF G-78547148,
Murimar Vida Seguros y Reaseguros S.A. CIF A-89490407 y Murimar, Mutua de Riesgo Maritimo Sociedad de Seguros a Prima Fija Sucursal Em Portugal PC 980392535, inscritos en el Registro General de la Agencia Española de
Protección de datos, siendo responsable de los citados ficheros el Grupo Murimar con domicilio en madrid en la calle Orensenº 58, 6ª planta. Le informamos que podrá ejercer en todo momento el derecho de acceso, y en su caso,
de rectificación y/o cancelación de los mismos, autorizando, salvo que usted nos exprese lo contrario al uso y conservación de dichos datos por GRUPO MURIMAR para la oferta y contratación de productos y/o servicios, y a
la comprobación de la exactitud y veracidad de los datos así como para la cesión a aquellas entidades con las que GRUPO MURIMAR establezca vínculos de colaboración en los ámbitos citados, siempre dentro del marco de la
Ley de Regulación y Tratamiento Automatizado de Datos, y de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
Los derechos aqui reflejados se podrán ejercitar a través de carta certificada, adjuntando DNI/Pasaporte, en la siguiente dirección: Grupo Murimar, C/Orense nº 58, 6ª Planta, 28020 Madrid.
CUESTIONARIO DE SALUD
Marque con una X la respuesta a cada pregunta y en caso de respuesta afirmativa explique en la columna derecha
con el mayor detalle posible (no haga borrones ni tachones).
Nombre y Apellidos:
Estatura:
cms.
Peso:
Kg.
Medida Cintura:
cms.
NO
Tensión (Máx y mín:)
/
SI
1. ¿Padece alguna enfermedad del corazón, riñón, pulmón, sangre, tiroides
o digestiva?
¿Se encuentra actualmente en situación de baja?
Cuál
Fecha Secuelas
Causa
2. ¿Requiere un tratamiento continuado o régimen especial?
Cuál
Duración
3. ¿Ha estado ingresado en una Hospital durante más de 15 días en los
últimos 10 años?
Causa
Fecha
4. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿De qué?
Fecha
5. ¿Le han aconsejado someterse a alguna prueba especial, un chequeo de
salud, internamiento o intervención?
Causa
Fecha Prevista
6. ¿Ha tenido algún accidente que le haya causado alguna lesión corporal
con incapacidad permanente total o parcial?
Naturaleza de la Incapacidad
Fecha
Grado de incapacidad
7. ¿Ha sometido en los dos últimos años a:
• Un electrocardiograma?
• Un análisis de sangre?
• Un electroencefalograma?
Causa
Resultados
Causa
Resultados
8. ¿Le han hecho pruebas hepáticas o del VIH?
Resultado
Fecha
9. ¿Le están tratando por hipertensión?
En caso afirmativo indique tratamiento
10. ¿Padece alguna enfermedad o disminución importante de la vista
y/o el oído?
Enfermedad
Dioptrías: OJO D
11. ¿Le están tratando por depresión nerviosa o enfermedad neuropsiquica?
¿Cuál?
Fecha
12. ¿Ha padecido alguna lesión de columna?
¿Cuál?
Secuelas
Fecha
Fecha
Fecha
OJO IZDO.
Tratamiento
13. ¿En su último reconocimiento de aptitud profesional, le han declarado
apto con restricciones?
En caso afirmativo indique restricciones
14. ¿Ha sufrido alguna enfermedad o accidente durante los últimos
5 años que le haya obligado a interrumpir su trabajo más de
30 días consecutivos?
Enfermedad y/o lesiones sufridas
Fecha
15. ¿Le han detectado albumina o azúcar en análisis de sangre u orina?
En caso afirmativo indique
ALBÚMINA: tasa y fecha
AZUCAR: tasa y fecha
16. ¿Fuma tabaco o algún otro producto?
En caso afirmativo indique tipo y cantidad
diaria
17. ¿Padece alguna enfermedad, alteración o trastorno no mencionado
anteriormente?
¿Cuál?
18. ¿Ha contratado con anterioridad un seguro de vida? En caso afirmativo,
¿ha sido aceptado con recargo, exclusiones, aplazado o rechazado?
Causa
Fecha
SOLO PARA PERSONAL FEMENINO
19. ¿Ha padecido alguna enfermedad ginecológica?
¿Cuál?
Fecha
20. ¿Ha sufrido algún embarazo patológico o parto de riesgo?
¿Cuál?
Fecha
En
,a
de
de 20
El Tomador y Asegurado:
GRUPO MURIMAR ha integrado sus datos de carácter personal en ficheros autorizados titularidad de las emprresas integrantes del grupo Murimar, Mutua de Riesgo Marítimo Sociedad de Seguros a Prima Fija CIF G-78547148,
Murimar Vida Seguros y Reaseguros S.A. CIF A-89490407 y Murimar, Mutua de Riesgo Maritimo Sociedad de Seguros a Prima Fija Sucursal Em Portugal PC 980392535, inscritos en el Registro General de la Agencia Española de
Protección de datos, siendo responsable de los citados ficheros el Grupo Murimar con domicilio en madrid en la calle Orensenº 58, 6ª planta. Le informamos que podrá ejercer en todo momento el derecho de acceso, y en su caso,
de rectificación y/o cancelación de los mismos, autorizando, salvo que usted nos exprese lo contrario al uso y conservación de dichos datos por GRUPO MURIMAR para la oferta y contratación de productos y/o servicios, y a
la comprobación de la exactitud y veracidad de los datos así como para la cesión a aquellas entidades con las que GRUPO MURIMAR establezca vínculos de colaboración en los ámbitos citados, siempre dentro del marco de la
Ley de Regulación y Tratamiento Automatizado de Datos, y de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
Los derechos aqui reflejados se podrán ejercitar a través de carta certificada, adjuntando DNI/Pasaporte, en la siguiente dirección: Grupo Murimar, C/Orense nº 58, 6ª Planta, 28020 Madrid.