Os desafios do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB

Os desafios do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB

"Os desafios do Transtorno
de Personalidade
Borderline” (TPB)
Ricardo Bernardi
XII JORNADA SUL-BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
28 a 30 de maio de 2009
Ribeirão Preto/SP.
R. Bernardi
1
Temas:
1) Desafíos diagnósticos
2) Desafíos terapéuticos
R. Bernardi
2
PARA LA PRÁCTICA MÉDICA:
“El paciente difícil”


Massachusetts General Hospital, N. Cassem,
Handbook of General Hospital Psychiatry:
– El paciente con TPB (y todo el cluster B:
dramático, emocional, errático) implica para el
médico el riesgo de pérdida de la actitud
profesional (y hasta de entrar en guerra con el
paciente). Es la ocasión de que valore la
psiquiatría de enlace…
Pero también existen el médico o el
psicoterapeuta difícil …
R. Bernardi
3
Desafíos
para el Diagnóstico
¿Qué es necesario cambiar en el DSM-V
(2012) y en el CIE-11 (¿2015?)

¿Qué pueden aportar los sistemas
diagnósticos psicoanalíticos?

R. Bernardi
4
DSM-IV-TR:

Diagnóstico:
– Patrón de impulsividad e inestabilidad (en el
self, los afectos, las relaciones)
– + 5 de 9 criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
sentimientos de abandono
idealización-desvalorización
difusión de identidad
impulsividad
autodestructividad (suicidio, automutilaciones)
inestabilidad
vacío
rabia
reacciones paranoides o disociadas
R. Bernardi
5
Insatisfacción con el diagnóstico de
Trastorno de Personalidad del DSM
Kupfer, First & Regier. A Research Agenda for DSM-V. (2002)

HETEROGENEIDAD (los 5/9 criterios dan combinaciones muy
distintas clínicamente. Los criterios mezclan síntomas, rasgos,
actitudes, etc.)

COMORBILIDAD e INESPECIFICIDAD: En los pacientes internados
suele haber 3,4,5 o más diagnósticos (78% humor; 55% ansiedad;
38% alcohol y drogas, etc. En los TP ambulatorios la mayoría es “no
especificado” (“NOS”)

INESTABILIDAD EN EL TIEMPO: los criterios diagnósticos pueden
aparecer y desaparecer en el tiempo

NO ORIENTA EN CUANTO AL TRATAMIENTO
R. Bernardi
6
EL TPB NO ES UN GRUPO HOMOGÉNEO
Clarkin, 2005
NARCISISTA
PARANOIDE
DEPENDIENTE
N
D
TPB
TPB
R. Bernardi
P
7
American Psychiatric
Association
National Institute of
Mental Health
2002
R. Bernardi
8
HACIA EL DSM-V



2002 (First et al): apoyo conceptual y
empírico al modelo dimensional
2005 (Widiger et al): una concepción
integrada, jerárquica y dimensional de la
personalidad con 4 ó 5 dominios amplios
2007 (Regier, APA-WHO-NIH): Incorporar un
componente dimensional al categorial

PREGUNTA DIFÍCIL: ¿CUÁL SISTEMA
DIMENSIONAL?
R. Bernardi
9
2007: Modelos dimensionales de
los trastornos de la personalidad :
.
Widiger T. A
82 World Psychiatry 5:2
a) conversión
dimensional de las categorías existentes
También: “Ajuste al prototipo” de Westen y Sheldon
b) reorganización
de los criterios:
Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP) con 18 escalas
Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) (12 escalas)
c) las tres polaridades de Millon (placer-dolor, actividad-pasividad y yo-otros)
d) el modelo de siete factores de Cloninger
e) el
modelo de cinco factores (Five-factor model, FFM)
 1) neurotismo, afectividad negativa; 2) extraversión; 3)
apertura, no cerrarse; 4) agradabilidad, no antagonismo, 4)
conciencia, dirección en la vida
R. Bernardi
10
Enfoque clínico
psicoanalítico
R. Bernardi
11
El núcleo clínico del
trastorno:
Otto Kernberg: “organización borderline” como
núcleo común en los trastornos severos de la
personalidad:

DIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD

DEFENSAS PRIMITIVAS, centradas en torno a la
escisión y rel. objetales esquzo-paranoides

JUICIO DE REALIDAD mayormente conservado
R. Bernardi
12
DIFUSIÓN DE LA
IDENTIDAD

Percepción no reflexiva,
contradictoria y caótica de sí
mismo y de los otros (diferentes a las
disrupciones sutiles debidas a la represión)
 experiencia del mundo como no
integrado ni previsible
(pero con juicio
de realidad conservado, salvo bajo estrés)
R. Bernardi
13
Defensas primitivas:

O. Kernberg:
– ESCISIÓN O DISOCIACIÓN PRIMITIVA: objetos idealizados /
persecutorios  desconexión emocional entre estados
mentales contradictorios
– IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: Los aspectos indeseados
son proyectados y controlados en el otro
– OMNIPOTENCIA, NEGACIÓN PRIMITIVA, IDEALIZACIÓN,
DESVALORIZACIÓN

A. Green:
procesos de desinvestidura libidinal que producen
disociaciones y estados de vacío afectivo (núcleo de “psicosis
blanca” o de “depresión esencial”, faltando los procesos
“terciarios” que intermedian entre proceso primario y secundario
R. Bernardi
14
NUEVAS PROPUESTAS
DIAGNÓSTICAS
PSICOANALÍTICAS:
 PDM: “Psychodynamic
Diagnostic Manual”
 OPD-2: “Operationalized
Psychodinamic Diagnosis”
(que buscan complementar el DSM o CIE)
R. Bernardi
15
PDM:
“MANUAL DE DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO”
(Esfuerzo conjunto de 58 instituciones
psicoanalíticas, es su mayoría
norteamericanas)
R. Bernardi
16
MANUAL DE DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO (PDM)

Incorpora aportes de la investigación
empírica:
– La naturaleza de la relación terapéutica predice el
resultado mejor que cualquier otra variable (Blatt,
Norcross, Wampold, etc.)
– Focalizarse en los patrones de personalidad, afecto
y vínculo es más eficaz que tratar síntomas
aislados (Drew Westen)
– La psicoterapia dinámica es efectiva a nivel de
sínomas, afectividad y funcionamiento social
(Fonagy, Leichsenring)
R. Bernardi
17
MANUAL DE DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO (PDM).
DIMENSIONES:
1.
Patrones de Personalidad
2.
Funcionamiento Mental
3.
Patrones sintomáticos: experiencia
subjetiva
R. Bernardi
18
APORTE DE LA INVESTIGACIÓN:
Distinción Anaclítico – Introyectivo
(Sidney Blatt et al.):



ANACLÍTICO: Paciente enfocado en los vínculos
–
Predomina en T. Dependiente, Histriónico y Borderline
–
Proceso terapéutico: (en esquema) : primero necesitan lograr
seguridad, después buscan comprender
INTROYECTIVO: Enfocados en la autodefinición
–
Trastornos Paranoides, Esquizoides, Esquizotípicos,
Antisocial, Narcisista, Evitativo, Obsesivo-Compulsivo
–
Primero necesitan comprender, después se sienten seguros
MIXTOS: Son más sintomáticos, pero mejoran más en la terapia
(menor rigidez caracterial)
R. Bernardi
19
OPD-2:
DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO
OPERACIONALIZADO
(2ª VERSIÓN, 2008)
R. Bernardi
20
OPD-2 (2008, nueva versión)
 Busca
unir:
– descripciones clínicas diagnósticas
– con proceso terapéutico y
– resultados

OPD Task Force: Grupo psicoanalítico alemán. Vocero: Manfred
Cierpka (Heidelberg)

Se requieren 60 hs de entrenamiento para lograr confiabilidad
En el 2002 se publicó un OPD para niños y adolescentes

R. Bernardi
21
EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO
•
Experiencia de enfermedad y
prerrequisitos para el tratamiento
•
Relaciones interpersonales,
•
Conflicto,
•
Estructura,
•
Diagnóstico sindromático
(según el capítulo V
(F) del CIE 10)
R. Bernardi
22
EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO
OPERACIONALIZADO
•
Experiencia de enfermedad y
prerrequisitos para el tratamiento
•
Relaciones interpersonales,
•
Conflicto
•
Estructura
•
Diagnóstico sindromático
(según el capítulo V
(F) del CIE 10)
R. Bernardi
23
Exploración e integración del material diagnóstico (OPD-2, p.94)
EJE I-V
EXPERIENCIA
DE LA ENFERM.
RA
CIÓ
N
N
ACIÓ
LOR
INT
EG
EXP
EJE II:
VÍNCULO
EJE I-V SINDR. Y
PREREQUISITOS
PARA EL TRATAM
EJE III:
CONFLICTO
EJE II: MANEJO
DEL VÍNCULO EN LA REL
EJE III: REL ENTRE
CONFLICTO Y ESTRUCTURA
EJE V:
ESTRUCTURA
R. Bernardi
FOCO: trabajar
los conflictos
atendiendo a
la estructura
24
OPD-2:
RELACIÓN
CONFLICTO / ESTRUCTURA
R. Bernardi
25
FUNCIONES DE PERCEPCIÓN, REGULACIÓN Y APEGO
CON EL SELF Y CON LOS OTROS (INTERNOS Y EXTERNOS)
ESTRUCTURAS con
nivel de integración
BAJO
ESTRUCTURAS con
nivel de integración
ALTO
CONFLICTOS MÁS
PRIMITIVOS
CAMBIANTES
(Y DUALES)
CONFLICTOS MÁS
EVOLUCIONADOS,
ESTABLES
(Y TRIANGULARES)
¡ DIAGNOSTICAR TANTO LA OBRA EN ESCENA
COMO LOS PROBLEMAS DEL ESCENARIO !
R. Bernardi
26
OPD-2: CONFLICTOS Y ESTRUCTURA
CONFLICTOS
DEPENDENCIA
AUTOSUFICIENCIA
SUMISIÓN-CONTROL
PERCEPCIÓN
SELF / OTROS
CULPA
AUTOVALORACIÓN
REGULACIÓN
SELF / OTROS
IDENTIDAD
EDIPO
COMUNICACIÓNA
SELF / OTROS
APEGO
SELF / OTROS
ESTRUCTURA
R. Bernardi
27
EN TPB:
CONFLICTOS
Los conflictos son erráticos y cambiantes
PORQUE EL ESCENARIO “CAMBALEA”
A
Fallas en la percepción, regulación, comunicación y apego
en relación al self y al otro
ESTRUCTURA
R. Bernardi
28
Modelo de las Series complementarias
(Freud) o Vulnerabilidad-Stress (Oldham,
2009)

ENDOFENOTIPO: Agresión impulsiva e
Inestabilidad afectiva
+

APEGO INSEGURO
=
Relaciones interpersonales inestables:
hiperintensas, expectativas
sobrevaluadas, ansiedades infundadas,
síntomas cognitivo-perceptivos
R. Bernardi
29
Falla en la función de inhibición frontolímbica en los TPB(Silbergsweig et al, 2007):
La fMRI mostró:
1)
Disminución de la actividad prefrontal
ventromedial y subgenicular cingular
anterior que se correlacionaba con la dificultad para
controlarse
2) Las emociones negativas se acompañaban de mayor
actividad de la amígdala y de los
núcleos estriados anteriores
(Wagner & Linehan, 1999; Donegan et al., 2003;)
R. Bernardi
30
En los pacientes borderline
los estímulos amenazantes
Y TAMBIÉN LOS
ESTÍMULOS NEUTROS
pueden desencadenar la
hiperactividad amigdalina
izq. no controlada por los
lobulos prefrontales
Donegan, 2003
R. Bernardi
31
R. Bernardi
32
TBP: Si la distancia aumenta (separaciones,
frustraciones), la relación se vuelve congelada
R. Bernardi
33
TBP: Si la distancia se
acorta el otro es vivido
como hostil y amenazante
R. Bernardi
34
DESAFÍOS EN EL
TRATAMIENTO
R. Bernardi
35
¿Son eficaces las
psicoterapias dinámicas para
tratar estos trastornos?
Dónde focalizarlas y en
cuáles pacientes?
R. Bernardi
36
1982:
Bambi encuentra a Godzilla
Parloff MB. Psychotherapy research evidence and
reimbursement decision: Bambi meets Godzilla
(Am J Psychiatry.1982;139(6):718-727)
Aunque existe evidencia “extensa y positiva” a favor
de las psicoterapias dinámicas, la evidencia no
satisface a los administradores de salud
R. Bernardi
37
2008:
Bambi sobrevivió a Godzilla?
Richard M. Glass. Psychodynamic Psychotherapy
and Research Evidence: Bambi survives Godzilla?
JAMA. 2008;300 (13):1587-1589
Editorial
R. Bernardi
38
“Los nuevos meta-análisis ¿muestran
que las Psicoterapias de larga duración
sobrevivieron al Godzilla de a demanda
de demostración de su eficacia?
La respuesta es un sí
calificado”
“Es irónico que esto suceda en un momento
en que la provisión de psicoterapia declina
por la presión para bajar los costos” (Glass,
Jama 2008 300:13 p. 1589)
R. Bernardi
39
Psychoanalysis and other long term
dynamic psychotherapies
.
Fonagy, P. and H. Kächele (2009).

Está comprobado que las psicoterapias
psicoanalíticas benefician a la mayoría de los que se
tratan (Fonagy, 2006) y llevan a un grupo a un
funcionamiento normal (L.Bohleber, 2003)

Reducen la sintomatología de los TBP
(Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin, Levy, Lenzenweger, &
Kernberg, 2007; Giesen-Bloo et al., 2006)

Esa mejoría se mantiene en el
tiempo (Bateman & Fonagy, 2001, 2008).
R. Bernardi
40
FORMAS DE TRATAMIENTO
PSICOANALÍTICO
1.
Tratamiento clásico
2.
Tratamiento Focalizado en la
Transferencia (TFT)
3.
Tratamiento Basado en la Mentalización
(TBM)
4.
Otros
R. Bernardi
41
Tratamiento Focalizado en
la Transferencia (TFT)
Kernberg, O.
Kernberg,O.; Clarkin, J.; Yeomans, F.
R. Bernardi
42
TFT



Pacientes ambulatorios
Focalizado en la relación entre el paciente y el
terapeuta en el aquí y ahora
Bisemanal. Un año de duración

Objetivos: reducción de síntomas y cambio en
el sentido del self y de los otros

Meta última: integrar las representaciones
escindidas del self y del objeto
R. Bernardi
43
TFT


FOCO: Relaciones objetales
ESTRATEGIA:
Caos y fragmentación de las representaciones del self
y el objeto  Tolerar el bombardeo de
proyecciones y la confusión  Identificar y
verbalizar las relaciones de objeto dominantes +
interpretar las reversiones de rol  Integración en
la transferencia  Integración con otros
significativos
R. Bernardi
44
TFT

TÉCNICAS (recursos):
– Clarificación (estimular al paciente a
que clarifique: el terapeuta no sabe todo)
– Confrontación (no es desafío hostil,
sino indagación frente a disonancias)
– Interpretación de la transferencia
– Neutralidad técnica (no es frialdad sino
empatía con todos los aspectos en juego)
– Conciencia de la contratransferencia
R. Bernardi
45
Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -4

TÁCTICAS (tareas en cada sesión):
– Mantener contrato y encuadre
– Seleccionar el foco de la intervención
– Establecer prioridades
– Evaluar e interpretar la transferencia positiva y
negativa y las defensas
– Regular la intensidad del compromiso afectivo
R. Bernardi
46
TFT
¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?
•
Donde el afecto es mayor
•
Ir de las defensas al impulso
•
Identidad: Incluir la alternancia de roles
(víctima/victimario)
•
Jerarquía temática:
•
•
•
Obstáculos para interpretar la transferencia
(actuaciones, etc.)
Manifestaciones transferenciales directas
Material extratransferencial
R. Bernardi
47
En suma: ¿Dónde opera el
mecanismo de cambio en la TFT?
Trabajar “in vivo” la relación con el
otro 
Mayor integración de la concepción
del self y de los otros 
Reducción de la difusión de
identidad
R. Bernardi
48
TRATAMIENTO BASADO
EN LA MENTALIZACIÓN
(TBM)
Fonagy, P.
Target, M.
Bateman, A.
R. Bernardi
49
NATURALEZA DE LA
MENTALIZACIÓN:

Son las habilidades psicológicas que nos
permiten dar sentido a las acciones nuestras
y de los otros en base a estados mentales

Es espontánea, intuitiva, no conciente y
utiliza memorias procedimentales

“ES PODER VERNOS DESDE AFUERA Y A
LOS OTROS DESDE ADENTRO” (Oldham, 2009)
R. Bernardi
50
Desarrollo de la mentalización –
(P. Fonagy)

No es sólo insight: es el resultado de la
internalización de una imagen
apropiada del propio self que ha
tenido cabida dentro de otro self
continente
R. Bernardi
51
ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN:
El niño internaliza la representación del cuidador para
formar su self psicológico (subjetivación)
REPRESENTACIÓN
DEL ESTADO
MENTAL DEL NIÑO
NÚCLEO DEL
SELF PSICOLÓGICO
internalización
inferencia
MADRE
(o figura
de apego)
NIÑO
Fonagy et al, mod.
R. Bernardi
52
MODELO INTERNO
CONTROLADOR:
A través de la externalización, el control y la manipulación,
el individuo con una historia de apego desorganizado logra
una mayor coherencia de la representación del self
REPRESENTACIÓN
DEL SELF
PARTE EXTRANJERA
(“ALIEN”) DEL SELF –
SELF REPRESENTADO
COMO INCOHERENTE
externalización
OTRO
PERCIBIDO
R. Bernardi
SELF EXPERIMENTADO
COMO COHERENTE
53
AUTODESTRUCTIVIDAD Y
EXTERNALIZACIÓN LUEGO DEL TRAUMA
Estado insoportable de ataque desde adentro: la externalización
(similar a la id. proyectiva) es necesaria para sobrevivir
REPRESENTACIÓN
DEL SELF
externalización
PARTE EXTRANJERA y
TORTURADORA del SELF 
SELF REPRESENTADO
COMO MALO Y ODIOSO
OTRO
PERCIBIDO
COMO MALO
Y ODIOSO
R. Bernardi
SELF
EXPERIMENTADO
COMO INTOLERABLE
SELF ATACADO
Fonagy et al, mod.
54
Terapia Basada
en la Mentalización -1

FOCO en el estado mental actual del paciente

El paciente tiene que poder ligar lo que dice el
terapeuta con su realidad subjetiva sentida:
– contenidos (pre)concientes en vez de
interpretaciones profundas inconcientes
– lograr integración de las representaciones en vez
de insights disruptivos

Dejar “jugar” los pensamientos y emociones

Comprender actuaciones o “enactments” en base a
los estados mentales que los precedieron
R. Bernardi
55
EJEMPLOS DE FUNCIÓN REFLEXIVA
–FR- (MENTALIZACIÓN)
•
“Debe parecerle extraño a usted que yo…”
•
“Mi madre dejó de entender esos
sentimientos cuando pasó que …”
Nos distanciamos cuando él creyó que…”
SI NO EXISTE FR, LO QUE PASA EN LA PROPIA
•
MENTE ES LA REALIDAD (“Modo equivalente”) o
LO QUE UNO HAGA NO ES ALGO QUE AFECTA A
LOS DEMÁS (“Modo aparente”)
R. Bernardi
56
MBT. Ejemplos de interpretación:
T: “Yo veo su actitud crítica como una manera de
controlarse a usted mismo más que como un
ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría
pensar un poco sobre esto?
T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo
no estoy muy seguro todavía de qué es lo que le
hace pensar eso
T: Usted desconfía de todos alrededor suyo porque
usted no puede predecir cómo ellos van a
responder; y creo que ahora sospecha de mí.
R. Bernardi
57
Similitudes entre TFT Y TBM:
– Integración de representaciones afectivas internas,
expresadas en la relación
– Privilegian los aspectos concientes-preconcientes
donde están las fallas
– El terapeuta participe activamente, no deje de lado su
autoridad ni favorece que el paciente sufra o explote la
pasividad del tratamiento
R. Bernardi
58
Diferencias entre TFT y MBT:
TFT:



El paciente actúa
intencionalmente
Comprende lo que se le
dice sobre sus rel.
objetales
La identificación
proyectiva (IP) lo
protege de su agresión
interna que se le
atribuye al otro.
TBM:
2)
No siempre es intencional


Pueden ser partes del self
no mentalizadas y el
paciente no entender las
referencias a la relación
La IP puede servir para
asegurar la coherencia del
self amenazada (ej: por
especularización
incongruente que generó
fallas simbólicas)
R. Bernardi
59
¿SON DISTINTOS
EL PROCESO
Y LOS RESULTADOS
DE LA TFT Y LA TBM?
R. Bernardi
60
Ejemplo: ¿TFT o TBM?
(Bernardi et al., 1988)
T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen
que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la
atendí y se enteró que me operaron
P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la
muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él,
pero…
T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su
padre
P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida.
Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)
T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro…
P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en
usted? (angustia)
R. Bernardi
61
Ejemplo: ¿TFT o TBM?
(Bernardi et al., 1988)
P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para
lavarme la cabeza…
T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?
P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de
mí] anestesiado…
T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de
usted…
P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree
que mi hijo se puede quedar una hora solo?
T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?
P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo
(…)
R. Bernardi
62
Ejemplo: ¿TFT o TBM?
(Bernardi et al., 1988)
T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?
T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de
usted…
T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?
T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen
que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la
atendí y se enteró que me operaron
T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su
padre
T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro
R. Bernardi
63
TFT: CAMBIOS EN APEGO
Y EN MENTALIZACIÓN

Luego de un año de TFT se
comprobó mejoría en
– Función Reflexiva (FR) y en la
coherencia y seguridad del Apego
– Sin embargo no se modificó la resolución de los sentimientos de
pérdida o trauma (necesidad de estudiar los mecanismos del
cambio)
R. Bernardi
64
TFT: Cambios en la Función
Reflexiva (Clarkin, 2005)
4,5
4,3
4,1
3,9
3,7
3,5
3,3
3,1
2,9
2,7
2,5
Tratamiento Focalizado
en la Transferencia
Terapia DialécticoConductual
(Linehan)
TFP
DBT
SPT
Terapia
de Apoyo
RF Time 1
R. Bernardi
RF Time 2
65
TBM: SEGUIMIENTO DE 8 AÑOS DE
PACIENTES
Bateman, A.; Fonagy, P. (2008, Am. J. Psych.)

Los pacientes que recibieron 18 meses de
TBM con hospitalización parcial seguidos de
18 meses de TBM grupal

permanecieron mejor que los que recibieron
el tratamiento usual (TAS)

pero su función social general siguió
disminuida
R. Bernardi
66
CONCLUSIONES Y
NUEVAS PREGUNTAS


IMPORTANCIA DE TRABAJAR A NIVEL DE
LA RELACIÓN CONFLICTOS  
ESTRUCTURA
TRABAJAR MENTALIZACION Y
TRANSFERENCIA ES ÚTIL:
– ¿ EN FORMA MANUALIZADA O FLEXIBLE?
– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN UNA U OTRA?
– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN OTRAS TÉCNICAS QUE
TAMBIÉN SON EFICACES?
R. Bernardi
67
CONCLUSIONES Y
NUEVAS PREGUNTAS (2)

Todo tratamiento eficaz tiene efectos adversos potenciales
– Existe una importante “recuperación espontánea” - con los criterios
diagnósticos actuales -(Zanarini, 2003, AJP, 160)
– Muchas terapias pueden ser iatrogénicas o al menos demoran la
recuperación espontánea (5-10%)

Principio de Fonagy - Bateman: Un tratamiento
psicoterapéutico es efectivo en la medida en que
logra expandir las capacidades de mentalización
del paciente sin generar demasiados efectos
iatrogénicos
R. Bernardi
68
FIN
R. Bernardi
69