CFS4722 Authorization for Prescription Medicine.indd

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Early Childhood Education Services
Early Childhood Education Programs
Autorización para medicamento recetado
Niño: _______________________________________________
Nombre del médico: ___________________________________
Fecha de caducidad del medicamento: ___________________
Nombre del medicamento
Número de receta
Dosis
Horario
Refrigerar
1.
2.
Yo doy mi consentimiento para que la escuela administre el medicamento de acuerdo con las instrucciones
anteriores. Las instrucciones no deben contradecir las instrucciones en la receta del medicamento o en la etiqueta
del medicamento.
Firma del padre o tutor: ___________________________________________ Fecha: _____________________________________
Comienzo del medicamento:_______/_______/_______
Fin del medicamento: _______/_______/_______
Observen a mi niño por si se presentan los siguientes efectos secundarios posibles: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
El padre ha capacitado al siguiente personal para administrar correctamente el medicamento:
Firma del personal: 1.____________________________
2.__________________________
3.____________________________
.............................................................................................................
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA:
Is the name of drug, dose, times and administration schedule given on the label the same as above?
Is all of the above information complete?
Yes 
No
Is medicine in a safety-cap container?
Is the original prescription label on container? Yes 
No
Is the child's name on the container?
Is the date on the prescription current?
Yes 
No

Yes No

Yes No

Yes No
Staff Signature: ____________________________________________________ Date: _____________________________________
Administrative Log
Date
Time
Medicine No.
Initial
Date
Time
Medicine No.
Initial
.............................................................................................................
¿Se devolvió el medicamento a los padres?: Sí

No
Firma del personal: _______________________________________________ Fecha: _____________________________________
Firma del padre: __________________________________________________ Fecha: _____________________________________
FORM NO. 4722P-S
(Revised 5/15)
DISTRIBUTION:
White - Agency
Yellow - Parent