Student Health inventory -sp

Student Health Inventory
DESCRIPCIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Estimados Padres/Tutores,
Es muy útil tener el historial de salud de cada estudiante para establecer el cuadro general de salud de su hijo/a.
Esta información es confidencial y se mantendrá en su archivo de salud. Favor de llenar y enviar esta forma a la
escuela con todas las formas de registro.
Nombre del estudiante ________________________________________ Fecha de nacimiento _______________
(Apellidos)
(Nombre)
Marque con una X si su hijo/a ha tenido alguna de las siguientes condiciones:
Alergias
¿A qué?
Asma
Problemas de espalda
Problemas intestinales
Diabetes
Epilepsia/Ataques
Problemas del corazón/cirugía
Problemas urinarios
Problemas de articulación/huesos
Escoliosis
Problemas de visión
¿Usa lentes?
Fecha de la última cita al dr.
Problemas auditivos
Fecha de la última cita al dr.
¿Alguna cirugía general?
¿Qué tipo?
¿A qué edad?
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Varicela
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¿A qué edad? __________________
Enfermedad respiratoria crónica ____
¿A qué edad? __________________
Problemas de oído recurrentes ______
¿A qué edad? __________________
Tubos en los oídos _______________
¿A qué edad? __________________
Problemas de lenguaje ____________
¿A qué edad? __________________
Accidente serio/lesión ____________
¿A qué edad? __________________
¿Qué tipo? __________________
¿Está tomando su hijo/a algún medicamento? Sí No
¿Cuál? / ¿Porqué? _________________________________
Dosis / Horario
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¿Nació en un parto normal? _________________________
¿Tuvo un embarazo normal con él/ella? _______________
¿Alguna preocupación con respecto a su desarrollo infantil? Sí No Lenguaje _____ Habilidades motoras ____
Favor de explicar ______________________________________________________________________________
¿Cómo es su salud general? Excelente _____ Buena _____ Regular _____ Mala _____
¿Tiene algún comentario o información que nos ayudaría para el cuidado de su hijo/a? _____________________
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Firma del padre/tutor _______________________________
Fecha __________________________________