diabetes y embarazo

Transcripción

diabetes y embarazo

Separata Agosto/2003
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DIABETES Y EMBARAZO
Dr. Jorge Alvariñas
• Doctor en Medicina.
• Jefe del Servicio de Nutrición del Policlínico Bancario.
• Jefe del Servicio de Nutrición del Hospital General
de Agudos Dr. Enrique Tornú.
• Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes. (1991-92)
• Presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición. (1984-85)
Dra. Susana Salzberg
• Médica Encargada del equipo de Diabetes y embarazo
de la Unidad de Nutrición del Hospital Carlos G. Durand.
• Coordinadora del grupo de trabajo “Diabetes y embarazo”
de la Sociedad Argentina de Diabetes.
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INTRODUCCION
La asociación de diabetes y embarazo constituye actualmente uno de los desafíos más importantes desde el punto de vista diabetológico, obstétrico, neonatológico y de salud pública.
Con la aparición de la insulina en el tratamiento de la diabetes, el cambio en el
pronostico fue radical. Permitió normalizar la fertilidad, hacer desaparecer prácticamente la mortalidad materna y reducir la mortalidad perinatal a menos del
3% en su totalidad.
A partir de la década de 1940 comenzaron a aparecer soluciones potenciales a
este problema, pero realmente ha sido en los últimos 10 a 15 años cuando los
avances, sobre todo en el mundo desarrollado, aclararon hipótesis e instituyeron
nuevos métodos de diagnóstico, seguimiento y control, modificando las causas
de morbimortalidad para llevarlas a valores semejantes a los de la población general. En nuestro país este es un problema que aún no ha podido ser solucionado en su totalidad, si bien en centros especializados de la capital y del interior se
han conseguido resultados muy alentadores, esto desgraciadamente no lo podemos extrapolar a todo el país.
CLASIFICACIÓN
El problema más elemental que plantea esta asociación patológica es tener una
clasificación sencilla que permita contemplar la unidad perinatal completa, es
decir, que no velará solo para que su utilización sea interesante para la obstetricia, la neonatología o la diabetología aisladamente, sino permitir además confrontar resultados de distintos centros.
La clasificación que utilizamos es la propuesta por la Asociación Latinoamericana de Diabetes y la Sociedad Argentina de Diabetes que prácticamente coincide con la preconizada por el National Diabetes Data Group.
Ella está integrada por dos entidades diabetológicas y otra que, si bien no lo es
por su implicancia obstétrica y neonatológica inmediata y sus connotaciones diabetológicas alejadas, merece integrar este espectro de problemas asociados a la
diabetes y el embarazo.
La clasificación básica utilizada es:
1) Embarazadas con Diabetes Mellitus Pregestacional.
a) Diabetes tipo 1
b) Diabetes tipo 2
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2) Embarazadas con Diabetes Mellitus Gestacional.
3) Embarazadas con mayor riesgo diabetológico.
A este último grupo es importante pesquisarlo dado que son aquellas con factor
de riesgo para antecedentes de diabetes gestacional. Dichos factores de riesgo
son en orden de importancia: diabetes gestacional previa, obesidad, antecedentes familiares de primer grado con diabetes y macrosomía fetal.
El tratamiento de la obesidad antes del embarazo podría prevenir o disminuir la
prevalencia de la diabetes durante el mismo.
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional (DG) se define como “intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo”. Esta definición no excluye la posibilidad de que sea una intolerancia a la glucosa previa no
reconocida o una diabetes que comenzó concomitantemente con el embarazo. En
la gran mayoría de los casos la alteración de la tolerancia a la glucosa comienza
en el tercer trimestre; por lo tanto no afecta el crecimiento embrionario ni es causa de malformaciones congénitas. Teniendo en cuenta que se trata de un grupo
heterogéneo, Freinkel las clasificó en 3 subgrupos:
A1: paciente con glucosa plasmática en ayunas menor de 105 mg/dl,
con tolerancia a la glucosa anormal.
A2: pacientes con glucosa plasmática en ayunas entre 105 y 129 mg/dl.
B1: pacientes con glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 130 mg/dl.
MODIFICACIONES METABÓLICAS DURANTE
EL EMBARAZO NORMAL
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales
que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica.
En las primeras semanas del embarazo el metabolismo hidrocarbonado de la madre se modifica por la elevación de los niveles de estrógeno y progesterona.
Estas hormonas estimulan la secreción de insulina, la cual favorece la glucogenogénesis y concomitantemente, inhibe la glucogenolisis y la gluconeogénesis.
Como consecuencia de estos procesos se reducen los niveles de glucosa plasmática en ayunas.
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A partir de la 7° semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el 3° trimestre.
Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el 3° trimestre comparado con el 1°. Esta menor sensibilidad se acompaña
de una significativa elevación de la insulinemia. Es probable que la reducción en
el transporte de glucosa mediado por la insulina en el músculo esquelético sea el
resultado de un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.
Otro factor que contribuye al aumento de la resistencia insulínica, es la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis.
Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis
e hipercetonemia existente en este período.
El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su efecto máximo se manifiesta en la 26° semana de gestación. La progesterona, otra hormona antiinsulínica, ejerce su máximo de acción en la 32° semana. Por lo dicho, la 26° y la 32° semanas de gestación son de gran trascendencia
desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en ese momento
el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.
En la embarazada normal, la célula β responde a la resistencia insulínica aumentando a la secreción de insulina de 1,5 a 2,5 veces. Esta hiperinsulinemia fisiológica permite mantener los valores glucémicos dentro de los límites normales.
CAMBIOS METABÓLICOS EN LAS PACIENTES
CON DIABETES GESTACIONAL
Cuando el estado de resistencia insulínica se combina con una reducción de la
capacidad secretora de las células β se instala la diabetes gestacional.
Esta es una entidad etiopatogénicamente muy heterogénea, en la cual existe un
común denominador que es la hiperglucemia diagnosticada en el transcurso del
embarazo.
Si bien la gran mayoría de las pacientes tienen características comunes a la diabetes tipo 2, hay un pequeño subgrupo que se encuentra evolucionando la diabetes tipo 1, con destrucción parcial de la masa de células β y en las cuales se pueden hallar marcadores inmunológicos de este proceso.
Se demostró claramente que la diabetes gestacional es una entidad clínica asociada con morbimortalidad fetal, como macrosomía fetal, hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distress respiratorio y mortalidad perinatal. Por lo tanto, resulta imperativo su diagnóstico y
posterior control y tratamiento.
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Factores de riesgo para Diabetes Gestacional
Los factores que, en nuestro estudio multicéntrico, demostraron estar relacionados con mayor riesgo de diabetes gestacional son:
• Diabetes gestacional previa.
• Obesidad materna.
• Edad materna mayor a 30 años.
• Antecedentes familiares de diabetes.
• Antecedentes de macrosomía fetal.
• Mortalidad perinatal previa.
Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a determinados
grupos étnicos como los indios pima y los naurúes entre los más importantes y
el embarazo múltiple.
Epidemiología
La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintos
autores, reflejando, en términos generales los patrones de diabetes tipo 2 de la
población estudiada. En nuestro estudio multicéntrico se encontró una prevalencia del 5%. En las mujeres con factores de riesgo sube al 6,5%, mientras que en
las mujeres que no los tienen es del 1,5%.
Sin embargo, las cifras publicadas en la literatura varían ampliamente desde
0,7% a 14,3%. Esta diferencia tan marcada obedece a varios factores:
• Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados.
• Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas.
• Diferencias étnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia de
diabetes gestacional como en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%).
• Subdiagnóstico: en los países en vías de desarrollo, uno de los temas más
preocupantes es la falta de identificación de las pacientes; ya sea porque la
paciente consulta tardíamente o porque no se le solicitan los estudios para su
evaluación.
• Sobrediagnóstico: por problemas técnicos o de metodología.
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Diagnóstico de Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, y
tiene la característica de ser sintomática en la madre. Por esta razón es imprescindible el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo para
establecer el diagnóstico.
Respecto de los criterios de diagnóstico, en la actualidad existe una confusión,
ya que hay dos posiciones definidas y variantes de cada una de ellas:
1. La propuesta por el National Diabetes Data Group a partir de los estudios
O´Sullivan y Maham, posteriormente modificados por el National Diabetes
Data Group y posteriormente por Carpenter y Coustan. Este último fue validado en una reciente reunión de expertos.
2. Los criterios establecidos por la O.M.S.
Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los dos
cubre totalmente nuestras expectativas de diagnóstico el “Comité de Expertos de
A.L.A.D.” en 1997 decidió implementar como diagnóstico de diabetes gestacional, una modificación de los criterios establecidos por la O.M.S.
Este criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 se
decide implementar esa metodología y criterios de diagnóstico.
Se considera que una embarazada tiene diabetes gestacional cuando durante el
embarazo se encuentra glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl
(repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105
mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnóstico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor. (Figura 1)
Este estudio es sencillo y se utiliza como screening y diagnóstico; es decir que,
con solo dos valores de glucosa plasmática estamos en condiciones de identificar a las pacientes con diabetes gestacional.
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Figura 1: Escalonamiento de decisiones para el diagnóstico de Diabetes Gestacional
En síntesis, los criterios de diagnóstico de Diabetes Gestacional son:
• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl.
• Glucosa plasmática a los 120 minutos postcarga mayor o igual a 140 mg/dl.
En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores postcarga entre
140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo de evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos.
Retesteo
En gestantes con valores dentro de los limites considerados normales, pero que
presenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio entre la 31° y 33° semana de amenorrea.
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CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL
El control y seguimiento clínico durante el embarazo no difiere en los distintos tipos de pacientes con diabetes. Para reducir el riesgo de complicaciones maternas
y fetales la atención debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario, como fue
previamente señalado.
Las consultas deben realizarse cada 15 días hasta la 30° semana y luego semanalmente hasta la internación, siempre que no se presente ninguna patología concomitante que requiera controles mas seguidos.
Es conveniente realizar anamnesis alimentaria a fin de evaluar la preexistencia de
carencias en la alimentación. Además se debe incluir el examen clínico habitual
y la evaluación del estado nutricional.
Es importante la evaluación de la curva de peso, presencia de edema en los miembros inferiores, tensión arterial, altura uterina y movimientos y latidos fetales.
EVALUACION METABOLICA
Glucemia
Numerosos estudios ponen de manifiesto la importancia de la normoglucemia en
el resultado fetal. Pero uno de los más elocuentes es el llevado a cabo por Karlson y Kjelmer que estudiaron promedios de glucemias en embarazadas con diabetes encontrando una correlación positiva con la mortalidad perinatal.
Tabla 1:
Promedio de Glucemia (ml/dl)
% Mortalidad perinatal
> 150
23,5%
100-150
15,3%
< 100
3,8%
Este estudio demuestra la importancia del control glucémico. A tal efecto es imprescindible entrenar a la paciente para la realización del perfil glucémico diario. La cantidad de controles y los horarios dependen de la severidad de la alteración metabólica y de las características de cada paciente.
En todas las embarazadas con diabetes, lo ideal es comenzar haciendo automonitoreos glucémicos pre y postprandiales durante 2 o 3 días con el objetivo de
analizar el perfil glucémico. Si bien no hay esquemas de control rígidos, en lí-
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neas generales, si la paciente desarrolla una diabetes gestacional del grupo A 1
es probable que sea suficiente con 3 automonitoreos diarios: antes del desayuno,
2 horas después del almuerzo y cena. Si se trata de una diabetes gestacional de
los grupos A 2 o B 1, en general es necesario obtener datos glucémicos 4 a 5 veces por día, pre y postprandiales, en distintos horarios.
Cetonuria
Evitar la cetonuria es uno de los objetivos terapéuticos, tanto en las gestantes
normales como en las que presentan diabetes gestacional o pregestacional. Esto
se basa en evidencias provenientes de diversos estudios que relacionan el desarrollo de hipercetonemia crónica en el tercer trimestre con disminución del coeficiente intelectual en el niño determinado por scores de Stanford Binet.
En la práctica se considera imprescindible la investigación de cetonuria antes del
desayuno diariamente.
Estudios complementarios
La periodicidad de los estudios dependerá de cada paciente en particular y de la
presencia o no de complicaciones.
Se solicita un perfil básico de laboratorio y estudios específicos relacionados con
su condición de paciente diabética.
Tabla 2:
Estudio
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
Hemograma
X
X
X
Glucemia
X
X
X
Urocultivo
X
X
X
Lipidograma
X
Hepatograma
X
Toxoplasmosis
X
X
Chagas
X
X
HIV
X
X
Rubéola
X
Grupo y Factor Rh
X
X
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En las pacientes con diabetes gestacional se indica Hb A1C y/o fructosamina
desde el momento del diagnóstico.
Es conveniente solicitar orina completa cada 2 meses.
En las pacientes que presentan anemia se reemplaza la hemoglobina glicosilada
por fructosamina, que se aconseja repetir cada 3 semanas.
TRATAMIENTO METABOLICO DURANTE EL EMBARAZO
Objetivos
1. La obtención de un óptimo control metabólico, que permita asemejar los niveles glucémicos a los de las embarazadas no diabéticas a fin de evitar las complicaciones feto-neonatales.
Respecto del control metabólico se considera óptimo lo establecido por el Consenso de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes.
• Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.
• Glucemia preprandial entre 70 y 105 mg/dl.
• Glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dl.
• Cetonuria negativa.
• Evitar las hipoglucemias.
• Fructosamina y Hb glicosilada dentro de límites normales.
Es ampliamente conocido el rol de la hiperglucemia en la etiopatogenia de las
complicaciones feto-neonatales. Es importante evitar no sólo la hiperglucemia
en ayunas, sino también las hiperglucemias postprandiales, ya que se ha demostrado que la normalización de los valores glucémicos postprandiales reduce la
tasa de recién nacidos grandes para la edad gestacional.
Si bien el efecto de las hipoglucemias maternas sobre el feto no es tan claro como el de la hiperglucemia; se ha puesto de manifiesto que los valores promedios
de glucemias menores de 85 mg/dl predisponen al desarrollo de recién nacidos
pequeños para la edad gestacional.
Esta situación se asocia con mayor riesgo de desarrollar resistencia insulínica y
posteriormente diabetes tipo 2 en el futuro.
2. Ganancia de peso durante el embarazo:
Según la National Academy of Science, la ganancia óptima de peso durante la
gestación depende del estado nutricional previo, determinado por el índice de
masa corporal (IMC).
No se considera conveniente el descenso de peso durante el embarazo en las pacientes obesas.
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Tabla 3
IMC
Se recomienda el aumento de
Menor de 19,8 = bajo peso
14 a 18 kg.
Entre 19,8 y 26 = normo peso
11 a 14 kg.
Entre 26 y 29 = sobrepeso
7 a 11 kg.
Mayor de 29 = obesidad
7 kg.
Tratamiento
Los elementos terapéuticos de mayor jerarquía durante el embarazo son:
1. Educación diabetológica.
2. Plan de alimentación.
3. Insulinoterapia.
En algunas embarazadas se podría agregar un cuarto elemento que es la actividad física.
1. Educación diabetológica: el primer paso para la atención en diabetes y embarazo es poner en marcha un programa de educación diabetológica personalizado, según las características individuales de cada paciente.
2. Plan de alimentación: es fundamental en el tratamiento de las embarazadas
con diabetes. La prescripción ideal es aquella que provea a la madre las calorías
y los nutrientes necesarios para el normal desarrollo del embarazo y del feto, sin
producir grandes oscilaciones de la glucemia. Los requerimientos de principios
nutritivos son equivalentes a los de las gestantes no diabéticas.
• Valor Calórico total:
Se considera que conviene mantener el valor calórico total previo durante el primer trimestre del embarazo y a partir del segundo trimestre agregar 400 calorías
diarias para mantener la progresión adecuada del peso. Es importante el seguimiento de la curva de peso materna, modificando el plan de alimentación, si es
necesario, a fin de lograr la evolución propuesta del peso materno y también del
crecimiento y desarrollo fetal.
En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restricción calórica mayor del 30% del valor calórico total, ya que dietas más restrictivas producen aumento significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restricción calórica del 30% reduce el índice de macrosomía sin riesgos para el feto.
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• Hidratos de Carbono:
Se recomienda que el 50 a 60% del valor calórico total sea cubierto por hidratos
de carbono con predominio de polisacáridos para evitar los picos de hiperglucemia que producen los hidratos de carbono solubles. Es necesario que estén armónicamente distribuidos a lo largo del día, en 3 o 4 comidas y 2 o 3 colaciones. El objetivo de este fraccionamiento es evitar los ayunos prolongados que
pueden acarrear hipoglucemias y cetosis de ayuno.
• Proteínas:
En el primer trimestre la recomendación proteica no varía con respecto a la indicación previa al embarazo. Es importante recordar que el 50% de las proteínas
debe ser de alto valor biológico. Durante el segundo y tercer trimestre se agrega
12 g de proteínas de alto valor biológico. Es conveniente realizar este suplemento desde el comienzo de la gestación en embarazadas de bajo peso.
• Grasas:
Cubren el resto del valor calórico, oscilando entre el 30 y 35 % del valor calórico total. En mujeres con hipercolesterolemia previa es necesario reducir las grasas que contengan ácidos grasos saturados y no superar los 300 mg diarios de
colesterol de la alimentación.
• Vitaminas:
Las vitaminas pueden ser cubiertas por el plan de alimentación excepto el requerimiento de folato. La suplementación de folatos previa al embarazo y durante
las primeras semanas de gestación está asociada con menor incidencia de malformaciones del tubo neural. Por lo dicho, la prescripción de ácido fólico es parte de la terapéutica del embarazo programado. Cabe señalar que algunos estudios han relacionado prematurez y bajo peso al nacer con déficit de folato después de la 28° semana.
• Minerales:
Una alimentación adecuada cubre los requerimientos. El requerimiento de hierro se ha estimado en 30 mg/día a partir del segundo trimestre. En general, la alimentación no llega a cubrir esa cantidad, por lo cual debe prescribirse suplementación medicamentosa.
Respecto al sodio, es importante señalar que ni los edemas ni la hipertensión inducida por el embarazo son sodio-dependiente, por lo cual las dietas hiposódicas no tienen indicación en estos cuadros. En cambio, en la hipertensión crónica es necesario la prescripción de una dieta hiposódica con 3 a 4 g de cloruro de
sodio por día.
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• Fibra:
Hay dos tipos de fibra: soluble e insoluble, ambas son importantes en las mujeres embarazadas con diabetes. La fibra soluble enlentece la absorción de la glucosa a nivel intestinal y, como consecuencia, reduce los picos hiperglucémicos.
La fracción insoluble aumenta el volumen de las heces, mejorando la motilidad
intestinal, enlentecida fisiológicamente por el embarazo. No debe exagerarse en
la prescripción de la fibra, a fin de evitar su efecto en la reducción de la absorción de nutrientes tales como hierro y calcio, entre otros.
3. Insulinoterapia: en las embarazadas con diabetes gestacional cuyas glucemias se encuentran en valores en ayunas mayores de 90 mg/dl y/o postprandial
mayores de 120 mg/dl, se recomienda comenzar con insulinoterapia.
La utilización de insulina humana es de gran importancia, ya que minimiza la
formación de anticuerpos antiinsulina, los cuales han sido fuertemente relacionados con morbilidad fetal.
Nuestro grupo ha encontrado una clara relación entre alta tasa de anticuerpos
antiinsulina y macrosomía fetal. Otros autores hallaron correlación positiva entre anticuerpos antiinsulina e hipoglucemia, hipocalcemia neonatal y síndrome
de distress respiratorio.
En base a estos hechos, se considera de especial interés que la paciente en tratamiento insulínico tenga un bajo nivel de anticuerpos antiinsulina desde el comienzo de la gestación. A tal efecto, lo ideal sería utilizar insulina humana desde, por lo menos, 6 meses antes del inicio de la gestación.
Este es uno de los aspectos básicos de la programación del embarazo.
Debido a la información con la que contamos actualmente, no es aconsejable la
utilización de análogos de insulina durante el embarazo.
INTERNACION
En la primera consulta, si la paciente:
• Carece de educación diabetológica y no es posible realizarla en forma ambulatoria.
• Tiene mal control diabetológico.
En cualquier momento del embarazo ante:
• La necesidad de comenzar con insulinoterapia.
• Si desarrolla complicaciones clínicas tales como infección urinaria alta, hipertensión arterial persistente, preeclampsia o descompensación metabólica.
• Necesidad de maduración con corticoides.
• Complicaciones obstétricas.
A partir de la 37° semana ante uno de los siguientes parámetros:
• Mal control metabólico.
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• Dificultad para trasladarse al centro de referencia.
• Situación socio-económica deficiente.
• Inestabilidad emocional.
• Negligencia de la paciente.
Resultados
La diabetes gestacional como la pregestacional que se embaraza, constituyen
embarazos de alto riesgo, sin embargo la optimización del seguimiento y del tratamiento según las pautas precitadas nos ha permitido mejorar notablemente los
resultados, tanto en diabetes gestacional como pregestacional.
En diabetes gestacional estamos llegando a resultados muy cercanos a los de las
embarazadas normales, excepción hecha de la macrosomía fetal que continúa
siendo elevada.
• Macrosomía fetal: 17%
• Mortalidad perinatal: 0,3%
• Hipoglucemia neonatal: 2%
• Malformaciones congénitas: 0,2%
• Síndrome de distress respiratorio: 0,8%
La hipertensión inducida por el embarazo estuvo presente en el 42,3% de las pacientes.
El índice de cesáreas fue del 31,5%.
Tal como reflejan estos datos, nuestros resultados son muy alentadores. Hay situaciones puntuales que han colaborado, tales como la atención de la paciente
por un equipo interdisciplinario.
En conclusión: para que el resultado sea exitoso, no debe perderse de vista el seguimiento y tratamiento metabólico y obstétrico personalizado y, obviamente la
conducta médica con un correcto criterio, producto de la experiencia del equipo
tratante.
DIABETES PREGESTACIONAL
Según Freinkel, la diabetes se presenta en los Estados Unidos en alrededor de 3-5
por mil de las embarazadas. Persson en Suecia encuentra el 3 por mil. En nuestro
país no hay estadísticas de prevalencia en diabéticas embarazadas. Así en la maternidad del Hospital Argerich de Buenos Aires la prevalencia del 7.5 por mil, datos que coinciden con nuestras cifras. Debemos tener en cuenta que son datos de
centros especializados, por lo tanto son pacientes derivados o de consulta espontánea de las diabéticas embarazadas.
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Embarazo Programado
Lo ideal es que toda diabética que desea embarazarse debe programar su embarazo. En nuestras estadísticas solamente el 20% lo realiza. Programar el embarazo no significa solo conseguir un estricto control metabólico previo, sino que
es un concepto mucho más amplio que implica evaluar determinados parámetros
y tratar las alteraciones que esos parámetros sugieren antes de comenzar la gestación. Debemos tener en cuenta tres objetivos principales:
1) Prevenir las complicaciones causadas por alteraciones nutricionales de la futura madre.
Tanto el exceso de peso como la mujer con déficit del mismo debe conseguir un
peso adecuado previo a la concepción dado que el peso del recién nacido depende en parte del peso de la madre en el momento de la gestación. Además en caso de obesidad el descenso de peso durante el embarazo no es aconsejable.
2) Prevenir las complicaciones por la alteración del estado metabólico.
Está claramente demostrado que el correcto control metabólico durante las primeras 7 semanas de la gestación ha permitido reducir notablemente la incidencia de malformaciones congénitas. Con valores menores a 6,9% de Hemoglobina glicosilada no hay prácticamente malformaciones. Con niveles superiores al
10% la incidencia de las mismas es del 26%.
Lo ideal es iniciar el embarazo cuando se ha alcanzado un excelente control, es
decir, tener por lo menos el valor de HbA1C menor a 7% (dos determinaciones).
Con respecto al metabolismo lipídico es imprescindible normalizar los valores
de triglicéridos, dado que hay relación entre el aumento de los mismos y la macrosomía fetal.
3) Retardar la evolución de las lesiones degenerativas ya instaladas.
La presencia de retinopatía proliferativa a la futura madre constituye un elemento importante a conocer debido a que en nuestra experiencia el 14% de las retinopatías no proliferativas y el 65% de las proliferativas empeoran durante el embarazo. Por lo tanto debemos realizar un estudio concienzudo del fondo de ojo
antes de la concepción y evaluar la panfotocoagulación previa al embarazo y durante el mismo para revertir la evolución desfavorable de la misma.
Es necesario evaluar también la presencia de nefropatía, hipertensión arterial y
neuropatía autonómica para tomar las medidas terapéuticas correspondientes y
en última instancia decidir en función de ellas la conveniencia del embarazo.
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Programación del embarazo
Debemos tener en cuenta tres situaciones:
1) Asesoramiento pre-embarazo.
• Comenzar con la pubertad y seguir hasta la menopausia.
• Debemos educar a la pareja sobre la importancia de la programación del
embarazo, resaltando la necesidad de obtener valores glucémicos cercanos a
la normo glucemia para disminuir los riesgos maternos, obstétricos, fetales y
neonatales a su mínima expresión.
• Dar siempre una visión optimista y esperanzada.
2) Evolución de los siguientes parámetros:
• Metabolismo glucídico y lipídico.
• Estado nutricional.
• Investigar presencia de retinopatía y nefropatía.
• Patología cardiovascular.
• Presencia de neuropatía autonómica a nivel gastrointestinal y cardiovascular.
• Evaluación tiroidea.
3) Manejo durante la programación del embarazo.
• Optimizar el control metabólico (dieta, monitoreo intensivo e insulinoterapia intensificada)
• Suplementación de folatos.
• Modificar hábitos (cigarrillos, alcohol, automedicación, etc.)
Recordar que permitimos el embarazo con 2 hemoglobinas glicosiladas (Hb
A1C) consecutivas menores a 7%.
Cuando no aconsejamos el mismo:
• Hipertensión arterial que no responde a tratamiento.
• Gastroenteropatía severa (neuropatía digestiva).
• Neuropatía autonómica cardiovascular severa.
• Retinopatía proliferante evolutiva con proliferación vascular cercana a la
macula.
• Nefropatía con insuficiencia renal: creatinina mayor de 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina menor a 50 ml/min.
• La cardiopatía coronaria es contraindicación absoluta.
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SEGUIMIENTO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES PREGESTACIONAL
En líneas generales las bases del seguimiento, control y tratamiento de la diabética que se embaraza no difiere sustancialmente de la diabética gestacional tipo
B1, es decir, 4 automonitoreos (como mínimo), glucemia diaria, insulinoterapia
intensificada (insulina humana) para mantener valores glucémicos menor a 120
mg/dl post prandial a las 2 horas o 90 mg/dl en ayunas; valor de HbA1C menor
a 7% en lo posible.
En las diabéticas tipo 2 que se embarazan, si se encuentran medicadas con hipoglucemiantes orales, cambiarlos a insulina. No hay riesgo de teratogenicidad si
se embarazan tomando la medicación oral.
El plan de alimentación y el seguimiento clínico diabetológico-obstétrico tienen
los mismos parámetros a lo indicado para las diabéticas gestacionales B1 agregando proteinuria de 24 hs y control oftalmológico por trimestre. Si hay situaciones especiales como ser la hipertensión arterial, nefropatía o retinopatía diabética debemos modificar, como se verá más adelante, el seguimiento y el plan
de alimentación.
Es imprescindible que tanto en el embarazo programado como durante el mismo
la presencia de un equipo multidisciplinario que debe contar con:
• Diabetólogo entrenado
• Obstetra
• Perinatólogo a partir de la semana 32-33
• Nutricionista.
Lo ideal es que la diabética embarazada sea asistida en forma conjunta con el
obstetra y diabetólogo (consultorio de diabetes y embarazo).
TRATAMIENTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Y DE LA CESAREA EN LA DIABETICA EMBARAZADA
El objetivo de mantener a la gestante euglucémica durante todo el embarazo es
válido también en esta situación.
Debemos tener en cuenta que la hiperglucemia de la madre en este período produce hipoglucemia neonatal. El objetivo es mantener los valores de glucemia entre 70 y 120 mg/dl.
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DIABETES Y EMBARAZO
Diabetes gestacional tratada con plan de alimentación
Tanto en el trabajo de parto espontáneo como inducido: monitoreo glucémico
para obtener valores glucémicos de referencia.
Durante la cesárea: igual tipo de control. Pasar solución dextrosada al 5%
(28 gotas por minuto).
Diabetes gestacional tratada con insulina o diabetes pregestacional
Tratamiento del trabajo de parto espontáneo o inducido:
• Si se inyectó la dosis habitual de insulina: solución dextrosada al 5%.
Control glucémico: Si la glucemia es < 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa. Si la glucemia es >120 mg/dl indicar insulina corriente subcutánea o en infusión continua.
• Si no se inyectó la dosis habitual de insulina: no colocar insulina. El resto,
igual al ítem anterior.
• Cesárea no programada: Dextrosa al 5%. Control glucémico con glucemia
< 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa. Si la glucemia es >120 mg/dl indicar
insulina corriente subcutánea o en infusión continua.
• Cesárea programada: se recomienda hacer en las primeras horas de la mañana. Suspender la dosis de insulina matinal. Dextrosa al 5%. Control glucémico
con glucemia < 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa. Si la glucemia es >120
mg/dl indicar insulina corriente subcutánea o en infusión continua.
• Puerperio: si está con infusión continua, suspenderlo. Los requerimientos de
insulina descienden considerablemente en este período. Por ese motivo, debemos ser muy cautos en la administración de la misma en el puerperio inmediato
de modo tal que indicamos únicamente insulina de acción rápida cada 4 hs y
siempre de acuerdo con el monitoreo de la paciente. En líneas generales, en esa
etapa, administrar insulina cuando la glucemia sea > 120 mg/dl concomitantemente con la administración de solución dextrosada 5% (35 gotas por minuto)
durante 36 hs. Las pacientes comienzan a aplicarse insulina de acción intermedia en forma progresiva y generalmente a la semana están recibiendo la dosis habitual anterior al embarazo.
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SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO
Retinopatía Diabética
Está claramente establecido que la retinopatía no es una contraindicación para el
embarazo, sin embargo el efecto del mismo sobre la retinopatía es menos claro.
Se plantean tres interrogantes:
1. Cuál es la evidencia del deterioro de la retinopatía durante el embarazo?
2. Cuáles son los posibles mecanismos del deterioro?
3. Cuál es el manejo de la retinopatía antes y durante el mismo?
Evidencias del Deterioro
En un muy buen estudio realizado por Klein, donde analiza mujeres diabéticas
embarazadas con el grupo control de no embarazadas hay un mayor empeoramiento de la retinopatía en el primer grupo. Se lo correlaciona con diferentes
cuartilos de hemoglobina glicosilada y de presión diastólica, siendo dicho deterioro mayor a medida del aumento de los mismos.
En nuestra experiencia el 14% de la retinopatía no proliferativa y el 65% de las
proliferativas empeoraron.
Qué pasa en el puerperio? La mayoría de los autores reconocen una mejoría de
la retinopatía en este período en un gran porcentaje de casos.
En resumen, hay un empeoramiento durante el embarazo “per se” independiente del control, muy evidente en la proliferativa con mejoría en el post parto. Pero no todas las pacientes tienen esta evolución. Algunas con leve retinopatía no
presentan deterioro y otras, al contrario, no mejoran durante el post parto. Por lo
tanto el seguimiento y el cuidado es esencial en este tipo de patología.
Posibles causas del deterioro:
1. No hay duda que hay una relación directa entre el grado de control metabólico, la tensión arterial (especialmente la diastólica) y el deterioro de la retinopatía diabética. Debemos cuidar en las diabéticas mal controlados de no obtener
una rápida mejoría del control, dado que ella puede empeorar la retinopatía diabética en estas embarazadas. Dichas alteraciones se observaron también en pacientes que se le colocó la bomba de infusión continua de insulina y se obtuvo
una brusca caída de la glucemia. De ahí la importancia de obtener en forma pausada los valores glucémicos ideales.
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2. Los cambios hormonales también influyen. El embarazo está asociado a diferentes cambios hormonales tales como el aumento de estrógenos, progesterona,
lactógeno placentaria y hormonas de crecimiento, esta última estimula al IGF 1
(Insulin Growth Factor 1). Estas últimas dos hormonas especialmente en el tercer trimestre son un permisivo factor para un aumento de la angiogénesis y consecuentemente un empeoramiento de la retinopatía.
3. El embarazo está asociado a cambios hemodinámicos. Hay aumento del volumen sanguíneo, con aumento de la contractilidad del miocardio y disminución
de la resistencia periférica. Todo ello trae como consecuencia un aumento del
40% en el output cardíaco. A partir de ello aumenta el flujo retinal, el cual puede lesionar los vasos retinianos. Este aumento del flujo está asociado con el aumento de la severidad de la retinopatía. Por lo tanto el embarazo “per se” sería
un factor agravante.
MANEJO DE LA RETINOTEPATIA DE LA DIABETICA
DURANTE EL EMBARAZO
Como lo hemos dicho anteriormente el manejo de la retinopatía debe comenzar
en la pre-concepción (embarazo programado). Primero debemos obtener un correcto control metabólico conseguido en forma gradual.
Si no hay retinopatía es suficiente el seguimiento por el oftalmólogo al principio de cada trimestre.
Si hay una retinopatía leve, el examen ocular debe repetirse a las seis semanas
más tarde. Si no hay deterioro, cada dos meses.
Si la retinopatía es más severa, con micro aneurismas, micro hemorragias o si
hay deterioro entre la primera y segunda visita, debe seguirse semanalmente durante cuatro semanas para determinar la conducta a seguir.
Pacientes con una retinopatía proliferativa debe ser tempranamente panfotocoagulado antes del embarazo o durante el mismo si es necesario. Si la proliferación
de nuevos vasos ocurre al final del tercer trimestre algunos autores no fotocoagulan por la posibilidad de la regresión en el post parto.
La retinofluorescinografía, de ser necesaria, puede realizarse de preferencia en
el tercer trimestre. En las pacientes con retinopatía proliferativa activa está contraindicado el trabajo de parto ( pues los pujos son una verdadera prueba de Valsalva) dado que puede producir la ruptura de los vasos de neoformación con la
consiguiente hemorragia vítrea. Por lo tanto el embarazo debe ser terminado con
la operación cesárea.
En resumen, el examen cuidadoso, el correcto seguimiento, con el temprano tratamiento, si es necesario (panfotocoagulación) da como resultado una visión
normal en el post embarazo.
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Nefropatía Diabética
Definimos la nefropatía diabética durante el embarazo como la disminución del
aclaramiento de la creatinina y/o proteinuria persistente mayor de 300 mg/ día
antes de la 20° semana de gestación en ausencia de infección urinaria.
Probablemente la influencia del embarazo sobre la nefropatía sea tan importante en las mujeres diabéticas como en las que no lo son.
Sin embargo, en mujeres diabéticas con estricto control metabólico el pronóstico perinatal ha mejorado sensiblemente como lo han demostrado Kitzmiller,
Main y últimamente Bierenbach.
La presencia de la misma durante el embarazo varía del 1% al 10%. En nuestra
casuística es del 7%.
Qué evolucionar tiene la nefropatía durante la gestación? Kitzmiller, en el seguimiento de estas pacientes durante la gestación observa un aumento importante
de la proteinuria, especialmente en el tercer trimestre y de la uricemia. El 42%
de las mujeres tienen anemia y el 30% hipertensión.
En líneas generales, en la mayoría de las mujeres los valores descienden a niveles pregestacionales después del parto.
El clearance de creatinina desciende a razón de 0,81 ml/min después de la gestación. Como vemos la evaluación de la nefropatía es similar entre las mujeres
que se embarazaron con respecto a las que no lo hicieron. Sin embargo en un pequeño grupo de ellas hay un empeoramiento de la misma luego del parto.
Main simula factores que serían predictores en función del pronóstico.
Factores de mal pronóstico en embarazadas con nefropatía diabética:
• Proteinuria masiva: > 3 gr en 24 horas en el primer trimestre.
• Creatiniemia: > 1,5 mg/dl en cualquier momento del embarazo.
• Hipertensión arterial.
• Anemia grave 25% en el tercer trimestre.
A estos factores debemos agregar los valores pregestacionales de clearance < de
50 ml como elementos desfavorables.
La otra pregunta que se plantea es: Cuál es el pronóstico perinatal?
Kitzmiller encuentra 12% de macrosomía, 11% de malformaciones, 24% de dificultad respiratoria, 44% de hipoglucemias, 16% de hipocalcemia, 6% de muerte fetal y 3% de muerte perinatal.
En esta tasa elevada de morbilidad tiene importancia la alta frecuencia de partos prematuros.
Por otra parte Jovanovic en su serie de enfermas en las que realiza embarazo programado y estricto control metabólico halla una morbilidad mucho menor y no
comprobó alteraciones importantes ni malformaciones fetales. Nuestra experiencia es similar.
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Tratamiento
Insulinoterapia optimizada (estricto control metabólico)
Normalización de la presión arterial.
Varios períodos diarios de reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.
Dieta con 400 mg de sodio. Proteínas 0,7 gr/Kg/día.
En caso de necesitar tratamiento farmacológico para la hipertensión, la droga de elección es la _-metildopa. Están contraindicados los diuréticos en términos generales.
Acelerar la maduración pulmonar alrededor de la 30° semana.
Interconsulta con nefrología. Contar con un equipo de neonatología de alta complejidad.
Seguimiento durante el embarazo
• Primera visita: estado de la función renal y ecografía.
• Segundo trimestre: estado de la función renal y ecografía.
• Tercer trimestre: estado de la función renal y ecocardiografía fetal y planificación del parto.
• Post parto.
• Control semanal.
• Evaluar función renal cada 6 semanas.
• Interconsulta con nefrología.
Los valores glucémicos mas cercanos a la normalidad, el reposo en cama en decúbito lateral izquierdo (mejora el flujo sanguíneo uterino y el retorno venoso)el
correcto control de la hipertensión con medicación adecuada y el estricto cumplimiento de la dieta aseguran un futuro mucho mas promisorio, siendo excepcional actualmente tener que interrumpir el embarazo por empeoramiento de la
función renal. Actualmente enfermas con transplante renal han podido terminar
con éxito el embarazo.
Resultados
En nuestra experiencia los resultados de morbimortalidad fetal son los siguientes:
Mortalidad Perinatal
2,9%
Macrosomía Fetal
12%
Hipoglucemia en el Recién Nacido
11,6%
Malformaciones Congénitas
3,5%
S.D.R.
3,9%
(n=308)
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diabetes y embarazo

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