I STA CIA GE ERAL / ESKABIDE OROKORRA D./Dª

I STA CIA GE ERAL / ESKABIDE OROKORRA D./Dª

Ayuntamiento de BERRIOPLANO
BERRIOBEITIko Udala
(Navarra – Nafarroa)
ISTACIA GEERAL / ESKABIDE OROKORRA
D./Dª ___________________________________________________________ J./And.ak /
con DNI nº ___________________________________ A zk. duenak / con domicilio en
_______________________________ kalean / nº _______ zk.an / piso ______ solairuan /
municipio __________________ herrian bizi eta / teléfono ____________ tel. zk. duenak /
actuando en representación de ____________________________________________ (r)en
ordez ari naizela / con DNI/CIF nº ___________________________ A/IFK zk. duena /
con domicilio en _______________________ kalean / nº ____ zk.an / piso ___ solairuan /
municipio ____________________ herrikoa eta / teléfono ______________ tel. zk. duena,
EXPOE / ZERA AZALTZE DUT:
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SOLICITA / ZERA ESKATZE DUT:
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Berrioplano, a ___ de _______________de _______ / Berriobeitin, ______(e)ko ____________aren __(e)an
Firma/ Sinadura:
SR. ALCALDE - PRESIDETE DEL AYUTAMIETO DE BERRIOPLAO.
BERRIOBEITIKO UDALEKO ALKATE – PRESIDETE JAUARI.