Quintessence Journals - Clínica Periodontal Poza 23

Transcripción

n
fo r
ORIGINAL
Evaluación a un año
de implantes Astra
Tech en pacientes
periodontales que no
acudieron a Terapia
de Mantenimiento
Francisco Javier Vallejo Aisa
Alumno del Posgrado de Periodoncia
(UPV/EHU).
Rosa Ángela Sandoval Vargas
Alumno del Posgrado de Periodoncia
(UPV/EHU).
Ruth Estefanía Fresco
Alumno del Posgrado de Implantes
(UPV/EHU).
ot
Q ui
by N
ht
pyrig
No Co
t
O R I G I NforA PL
ub
lica
tio
n
te
ss e n c e
Francisco J.Vallejo, Rosa Á. Sandoval, Ruth Estefanía,
Daniel Molina, Saray Ugarte, Luis A. Aguirre
Palabras clave: periimplantitis, periodontitis crónica del adulto, placa bacteriana, ortopantomografía, radiografía intraoral, análisis oclusal, sobrecarga oclusal, biotipo
periodontal.
Objetivo: Valorar la pérdida de inserción ósea en torno a los implantes instalados en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto que no acudieron a Terapia de Mantenimiento,
tras un año de función.
Pacientes y Métodos: Veintidós pacientes remitidos al Posgrado de Periodoncia de la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, intervinieron de forma voluntaria
en el estudio. Se valoró el índice de placa, el biotipo periodontal, y se realizó un análisis oclusal. Fueron analizados 123 implantes mediante ortopantomografías y radiografías
intraorales, en el momento de la carga y un año después, valorando la pérdida del nivel de inserción mediante el programa Dental Studio NX versión 6.0® (NEMOTEC). El
análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS.
Resultados: Durante este año, la tasa de supervivencia se situó en el 99,18% obteniendo un éxito del 70,7%. La pérdida de inserción media fue de 0,62 mm (D.S 0,94;
rango [-0,71-8,05]), demostrándose la existencia de una relación estadísticamente significativa entre la pérdida ósea, el biotipo periodontal y las alteraciones oclusales.
Conclusión: El mantenimiento de la salud periimplantaria en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto, requiere su inclusión en un programa reglado de mantenimiento,
así como del control personal del índice de placa. Asimismo la presencia de sobrecarga oclusal y de un periodonto fino en torno a nuestras fijaciones podrían ser factores de
riesgo de pérdida ósea ulterior.
Daniel Molina Blanco
Posgrado de Periodoncia (UPV/EHU).
Saray Ugarte Bilbao
Licenciada en Matemáticas (UPV/EHU).
Posgrado en Métodos Avanzados de
Estadística Aplicada (UNED).
Luís Antonio Aguirre Zorzano
Profesor Titular de Periodoncia (UPV/EHU).
Correspondencia a:
Francisco Javier Vallejo Aisa
Dpto. de Estomatología (Posgrado de
Periodoncia)
Facultad de Medicina y Odontología
UPV/EHU
Barrio Sarriena s/n 48940 Leioa. VIZCAYA.
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales han resultado ser
predecibles en el tratamiento de pacientes total o parcialmente desdentados
(Adell y cols. 1981; Albrektsson y cols.
1988; Nevins y Langer 1993; Rasmusson
y cols. 2005). La supervivencia de los
mismos es elevada, pero no está exenta
de complicaciones, siendo una de las más
frecuentes la patología periimplantaria
(Becker y cols. 1990; Berglund y cols.
2004). Son dos las afecciones a las que
nos referimos al hablar de esta enfermedad: la mucositis y la periimplantitis. Definiremos la mucositis como una forma reversible de afección inflamatoria de los
tejidos blandos que rodean a un implante en función. Si además coexiste con
una pérdida ósea, en este caso lo llamaremos periimplantitis y será irreversible
(Albrektsson e Isidor 1994).
La periimplantitis ha sido relacionada por algunos autores con factores mecánicos. Son tres los aspectos que normalmente se suelen citar (Rosenberg y
Volumen 18, Número 1, 2008
27
O R I G I N A L
28
Periodoncia y Osteointegración
Fig. 1
Imagen
radiográfica en
la que se
observan las
referencias
utilizadas en las
mediciones
realizadas desde
el hombro del
implante al nivel
óseo, tanto en
mesial como en
distal.
fo r
PACIENTES
Veintidós pacientes, nueve hombres y
13 mujeres, con una edad media de
Se determinó el Índice de placa (O’Leary y cols. 1972) valorando cuatro superficies por implante y expresándolo porcentualmente. A continuación se
realizó un análisis oclusal que incluyó
el estudio de las prematuridades en relación céntrica, de las interferencias en
lateralidad (trabajo y no trabajo) y de
los movimientos protrusivos. Los implantes que presentaron prematuridades o interferencias fueron considerados como sobrecargados.
Se analizaron 123 implantes Astra®
Fixture MicroThread (TiOblast ™)
(Astra Tech AB, Mölndal, Suecia), así
como las prótesis que soportaban:
34 prótesis fijas, 7 prótesis híbridas, una
sobredentadura.
El biotipo periodontal se valoró en
función de las características anatómicas de cada paciente de acuerdo a dos
patrones: biotipo fino o biotipo grueso
(Olsson y Lindhe 1991).
by N
ht
Y MÉTODOS
MÉTODOS
n
PACIENTES
45,5 años [38-53], fueron estudiados en
el Posgrado de Periodoncia de La Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea tras recibir tratamiento periodontal y rehabilitación
oral mediante prótesis implantosoportadas y que, aun siendo informados de
la importancia de recibir Terapia Periodontal de Apoyo, no acudieron a las
citas. Estos pacientes no padecían enfermedades sistémicas, ni disfunción
cráneo-mandibular severa e intervinieron de forma voluntaria en el estudio
(previo Consentimiento Informado).
Únicamente dos eran fumadores ocasionales y fueron incluidos en el estudio.
Q ui
cols. 1991; Isidor 1996): a) la sobrecarga o trauma oclusal, hace referencia a la
presencia de prematuridades en relación céntrica o interferencias en los
movimientos excursivos o de protrusión; b) el plan de tratamiento, respecto
a la ubicación y número de implantes,
y c) los factores protéticos, como pueden
ser la falta de ajuste pasivo o la presencia de «cantilevers». Sin embargo, no
existe evidencia científica que lo demuestre (Lang 2000).
Actualmente son cinco las líneas de
estudio que avalan la etiología infecciosa de la periimplantitis: 1) El éxito
a largo plazo del tratamiento con implantes se relaciona con el control de
placa (Esposito y cols. 2003); 2) Los depósitos mantenidos de placa inducen la
presencia de una mucositis periimplantaria (Zitzmann y cols. 2001); 3) La
salud se asocia con la presencia mayoritaria de bacterias aerobias grampositivas, mientras que el fracaso de los
implantes se relaciona con la preponderancia de bacterias anaerobias gramnegativas y espiroquetas (factor de asociación) (Quirynen y cols. 2002); 4) La
terapia antimicrobiana mejora los parámetros clínicos de los pacientes con
periimplantitis (Ericsson y cols. 1996;
Lang y Lindhe 2003), y 5) La colocación de ligaduras en animales va a generar una alteración en la composición
de la microflora y la consiguiente periimplantitis (Ericcson y cols. 1996).
Asimismo, la pérdida de inserción
ósea ha sido relacionada con la presencia de factores de riesgo, como enfermedades sistémicas (Quirynen y Listgarten 1990), el tipo de superficie del
implante (Shibli y cols. 2002) y el tabaco (Hinode y cols. 2006), entre otros.
El objetivo de este estudio fue valorar la pérdida de inserción ósea, tras un
año en función, en torno a los implantes de pacientes que, habiendo presentado una Periodontitis Crónica del
Adulto, que fue tratada, no acudieron
sin embargo a Terapia de Mantenimiento.
pyrig
No Co
t o inserción se
La pérdida del nivel fde
rP
ub a
midió desde el hombro del implante
lica
la superficie ósea tanto en mesial
tio
n
como en distal (fig. 1), tsiendo
ess valorae
e n cStuda mediante el programa Dental
ot
Va l l e j o y c o l s . E v a l u a c i ó n a u n a ñ o d e i m p l a n t e s A s t r a Te c h
dio NX versión 6.0® (NEMOTEC),
sobre ortopantomografías y radiografías intraorales escaneadas (Epson Perfection 4990 Photo) en el momento
de la carga (fig. 2) y un año después
(fig. 3). Los implantes que tuvieron
unas pérdidas menores o iguales a la
media, fueron considerados exitosos y
por tanto, aquellos en los que las pérdidas fueron superiores se consideraron fracaso.
El análisis estadístico de los datos
se realizó con el programa informático SPSS versión 14.0, y se basó en el
análisis de la media de la pérdida
ósea. Se realizaron análisis descriptivos de medias, correlaciones y contrastes no paramétricos con el fin de
encontrar diferencias significativas
entre los grupos marcados por las alteraciones oclusales y los biotipos periodontales.
El incumplimiento de la hipótesis
de normalidad en los datos impidió
llevar a cabo pruebas anova o pruebas
t, por lo que se realizaron las pruebas
no paramétricas U-Mann Whitney
para contrastar dos muestras y Kruskal-Wallys para contrastar más de dos
muestras.
RESULTADOS
La muestra presentó un nivel de placa
medio del 59,63% [38%-90%], no
existiendo una correlación estadísticamente significativa con respecto a la
y c o l s . E v a l u a c i ó n a u n a ñ o d e i m p l a n t e s A s t r a Te c h
fo r
Para valorar la influencia que las alteraciones oclusales pudieran tener sobre la pérdida ósea se aplicó la prueba
U-Mann-Whitney. Durante el primer
año se observaron diferencias significativas (p = 9,48 × 10–16) entre implantes
sometidos a sobrecarga y los que no lo estaban.
Los implantes sometidos a sobrecarga (n = 43) tuvieron una pérdida de inserción media de 1,28 mm (D.S. 1,32),
mientras que en los no sobrecargados
(n = 80) la pérdida ósea fue de 0,26 mm
(D.S. 0,22). En ambos casos la disminución distal fue mayor que la mesial
(tabla 1).
Respecto al biotipo periodontal, se
aplicó la misma prueba y se observaron
diferencias significativas en la pérdida
ósea (p = 1,87 × 10–2).
La pérdida ósea media obtenida en
el biotipo fino (n = 73) fue de 0,78 mm
(D.S. 1,14) aproximadamente el doble
que la producida en el biotipo grueso
(n = 50), 0,38 mm (D.S. 0,40) (tabla 2).
La prueba de Kruskal Wallys fue
aplicada para valorar la influencia que
la combinación de las variables anteriores (alteraciones oclusales y biotipos
O R I G I N A L
4
tasa de supervivencia en el 99,18% y la
tasa de éxito, tal y como fue previamente definida, en el 70,7% (87 fijaciones).
De los 36 implantes considerados
fracaso, 27 perdieron de 0,63 a 1,5 mm,
2 de 1,5 a 2 mm, 5 de 2 a 4 mm y 2 más
de 4 mm. A destacar que en una de las
fijaciones se observó una disminución
ósea media de 8,03 mm.
by N
ht
pérdida ósea durante el primer año
(p = 0,12).
La disminución de inserción ósea
media fue de 0,62 mm (D.S 0,94; rango [–0,71–8,05]), siendo mayores las
pérdidas distales –0,72 mm (D.S.
0,99)– que las mesiales –0,52 mm
(D.S. 0,94)–.
Durante este primer año se perdió
un implante (figs. 4-6), situándose la
n
Fig. 3
Imagen
radiográfica tras
un año de carga
funcional. Puede
apreciarse la
gran pérdida
ósea sufrida en
el implante 36.
Q ui
Fig. 2
Imagen
radiográfica en el
momento de la
carga de los
implantes. En
estos casos, el
margen óseo
coincide con el
hombro del
implante.
pyrig
No Co
t fo la existencia
Asimismo, se demostró
rP
ub signide una relación estadísticamente
l a
ficativa entre la pérdida ósea, lasicaltetio
raciones oclusales y eltebiotipo perio- n
ss e n c e
dontal.
ot
Vallejo Aisa
5
Fig. 4
Imagen radiográfica un año después de ser sometidos a carga funcional los
implantes. Obsérvense las pérdidas de hueso bilaterales y la fractura del implante 4.6
coincidiendo con la presencia de prematuridad en Relación Céntrica e interferencias en
lateralidad. Asimismo, se puede observar la gran cantidad de cálculo presente. En ese
momento el Índice de Placa que presentaba el paciente era del 55%.
Fig. 5
Imagen clínica previa a la retirada del implante 4.6. Puede apreciarse el
cálculo, el incorrecto diseño de la prótesis de cara al mantenimiento de la higiene diaria
del paciente y la inflamación de la mucosa.
Fig. 6
Implante fracturado observado durante el estudio y que fue retirado.
6
29
O R I G I N A L
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
43
1,05
1,40
0,00
8,00
43
1,52
1,31
0,18
8,05
43
1,29
1,32
0,15
8,03
NO SOBRECARGA
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
80
0,23
0,29
–0,71
1,33
80
0,29
0,23
–0,02
1,06
80
0,26
0,23
–0,28
1,14
TOTAL
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
123
0,52
0,94
–0,71
8,00
123
0,72
0,99
–0,02
8,05
123
0,62
0,94
–0,28
8,03
668,00
2,39E-08
145,50
6,71E-17
205,50
9,48E-16
periodontales) pudiera tener en nuestros resultados.
Se obtuvieron diferencias significativas (p = 7,83 × 10–15) entre las diferentes muestras, si bien los resultados
más evidentes fueron aquellos que relacionaron los biotipos finos sometidos
a sobrecarga, con unas pérdidas en el
nivel de inserción de 1,59 mm (D.S.
1,55), frente a los biotipos gruesos no
sobrecargados, en los que se apreció
una disminución ósea de 0,20 mm
(D.S. 0,16) (tabla 3).
Tabla 2
DISCUSIÓN
Los estudios publicados para este sistema de implantes (Astra Tech® Implants) en pacientes con buena higiene
y controlados profesionalmente, refieren pérdidas óseas medias durante el primer año de función, situadas entre 0,02
y 0,4 mm. (Arvidson y cols. 1998; Astrand y cols. 1999; Norton 2004).
Cecchinato y cols. (2004) estudiaron las alteraciones óseas en torno a
implantes Astra Tech®. Analizaron
Pérdidas del nivel de inserción a 12 meses en implantes
con biotipos finos y gruesos (en milímetros)
PÉRDIDA
MESIAL
PÉRDIDA
DISTAL
PÉRDIDA
MEDIA
BIOTIPO FINO
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
73
0,67
1,15
–0,23
8,00
73
0,90
1,19
–0,02
8,05
73
0,78
1,14
–0,03
8,03
BIOTIPO GRUESO
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
50
0,30
0,39
–0,71
1,96
50
0,47
0,47
0,06
2,52
50
0,38
0,40
–0,28
2,24
TOTAL
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
123
0,52
0,94
–0,71
8,00
123
0,72
0,99
–0,02
8,05
123
0,62
0,94
–0,28
8,03
1407,50
3,15E-02
1393,00
2,61E-02
1368,50
1,87E-02
U de Mann-Whitney
Sig. asintot. (bilateral)
fo r
PÉRDIDA
MEDIA
SOBRECARGA
U de Mann-Whitney
Sig. asintot. (bilateral)
30
PÉRDIDA
DISTAL
n
PÉRDIDA
MESIAL
Q ui
Pérdidas del nivel de inserción a 12 meses en implantes
sobrecargados y no sobrecargados (en milímetros)
by N
ht
Tabla 1
pyrig
No Co
t fo soportadas
115 prótesis parciales fijas
rP
ub En
por 324 fijaciones en 84 pacientes.
l a
el protocolo de instalación de losicimtio
plantes se utilizaron procedimientos
en n
te
s eynobserce
una y dos fases (grupos A ysB)
ot
varon unas pérdidas óseas medias durante el primer año de carga funcional
de 0,02 y 0,17 mm para los respectivos
grupos.
Los resultados obtenidos por Wennstrom y cols. (2005) son similares, sobre
prótesis fijas unitarias. Se analizaron
45 fijaciones de este mismo sistema y
obtuvieron 0,02 mm de pérdida ósea
media en ese primer año de función.
En otros sistemas de implantes, y en
este mismo tipo de pacientes periodontalmente sanos, se consideran normales disminuciones óseas medias comprendidas entre 0,1 y 1,6 mm, durante
los primeros años de carga funcional,
dependiendo del tipo de implante y del
estudio (De Bruyn y cols. 2001; Astrand y cols. 2002; Glauser y cols. 2003;
Bergkvist y cols. 2004).
Quirynen y cols. (1992), evaluaron
509 implantes del sistema Brånemark®
ubicados en 146 pacientes, durante un
período de 6 años. La disminución ósea
media en el primer año de función fue
de 0,9 mm y de 0,1 mm en los cinco
años siguientes. Las pérdidas de hueso
marginal tanto en los implantes maxilares como mandibulares fue similar e
independiente de los aspectos oclusales.
Referido a las nuevas superficies de
implantes, Rocci y cols. (2003) evaluaron 111 implantes de este mismo sistema (Nobel Biocare®) colocados sobre
44 pacientes y sometidos a carga inmediata. Sesenta y seis fijaciones tenían
una superficie rugosa TiUnite y cincuenta y cinco poseían una superficie
mecanizada. La reabsorción media de
hueso marginal después del primer año
de carga funcional fue similar en ambos
casos: 0.9 mm en la superficie TiUnite
y 1 mm en las fijaciones mecanizadas.
Behneke y cols. (1997), en un estudio realizado sobre 109 pacientes durante tres años, introducidos en un protocolo de mantenimiento, analizaron
320 implantes ITI, observando unas
pérdidas medias de 0,8 mm desde la inserción de las fijaciones hasta la colocación de las prótesis, estabilizándose
en 0,1 mm durante el resto de los años.
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
27
1,33
1,67
0,00
8,00
27
1,86
1,51
0,77
8,05
27
1,60
1,55
0,46
8,03
BIOTIPO FINO-NO SOBRECARGA
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
46
0,28
0,31
–0,23
1,33
46
0,33
0,28
–0,02
1,06
46
0,31
0,26
–0,03
1,14
BIOTIPO GRUESO-SOBRECARGA
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
16
0,57
0,50
0,04
1,96
16
0,96
0,55
0,18
2,52
16
0,76
0,49
0,15
2,24
BIOTIPO GRUESO-NO SOBRECARGA
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
34
0,17
0,26
–0,71
1,09
34
0,24
0,14
0,06
0,54
34
0,20
0,16
–0,28
0,61
TOTAL
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
123
0,52
0,94
–0,71
8,00
123
0,72
0,99
–0,02
8,05
123
0,62
0,94
–0,28
8,03
34,87
1,30E-07
73,84
6,41E-16
68,77
7,83E-15
BIOTIPO FINO-SOBRECARGA
Chi-cuadrado
Sig. asintot.
Asimismo, se han realizado estudios
sobre la evolución de los implantes instalados en pacientes que habían sido
tratados previamente por presentar una
Periodontitis Crónica del Adulto (Karoussis y cols. 2003; Evian y cols. 2004).
Estos autores no contraindican la colocación de las fijaciones en pacientes
con esta patología, aunque afirman que
la supervivencia de las mismas pudiera
ser inferior.
Wennström y cols. (2004), en 149
implantes Astra Tech® colocados en
51 pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto, tratados previamente a
la instalación de las fijaciones e incluidos en un protocolo de mantenimiento, observaron una reducción media de
0,33 mm durante el primer año en función.
Es interesante mencionar el estudio
de Mengel y Flores-de-Jacoby (2005),
en el que se compararon los resultados
obtenidos en 150 implantes (Bråne-
mark System Implants® y 3i Implants
Innovations®) aplicados a tres grupos
de pacientes: pacientes periodontalmente sanos, pacientes tratados previamente de Periodontitis Crónica del
Adulto y aquellos que presentaban una
Periodontitis Agresiva Generalizada.
Las pérdidas del nivel óseo medias
al año fueron respectivamente de
0,58 mm, 0,68 mm y 0,83 mm, incrementándose a los tres años en 0,12 mm,
0,18 mm y 0,31 mm para los diferentes
grupos. Este estudio demostraría que no
sólo la periodontitis es un factor de riesgo en la pérdida de inserción, sino que
el tipo de periodontitis puede tener un
efecto sobre la misma.
En nuestro estudio se han observado pérdidas medias de 0,62 mm
[–0,71 mm–8,05 mm], que no sobrepasan los valores admitidos como éxito,
de acuerdo a los criterios de Albrektsson y cols. (1986), aunque están por
encima de lo referenciado en la litera-
fo r
PERDIDA
MEDIA
Al respecto, Quirynen y cols. 2007
recalcan la importancia que la Terapia
Periodontal de Apoyo tiene en pacientes con un historial previo de periodontitis y que son portadores de fijaciones
con superficie rugosa.
La falta de una correlación estadísticamente significativa entre el índice
de placa y la pérdida ósea en el presente estudio, podría ser explicada por los
altos valores en el índice de placa que
mostraban todos los pacientes.
También se ha relacionado la pérdida ósea con las alteraciones oclusales.
Isidor (1996) evaluó la disminución de
hueso alveolar alrededor de implantes
dentales tras ser sometidos a sobrecarga oclusal o a un acúmulo de placa excesivo. En este estudio, realizado en
monos, se observó que en los implantes sobrecargados, la pérdida de oseointegración se produjo entre el cuarto y
el decimosexto mes, mientras que en
aquellos en los cuales se provocó un
acúmulo de placa, se observó una reducción de 1,8 mm en el nivel óseo a
los 18 meses, aunque mantuvo la oseointegración.
El biotipo periodontal también puede influir en pacientes portadores de
implantes. Kois (2001), describió cinco claves para conseguir resultados estéticos con implantes unitarios en sectores anteriores siendo el biotipo grueso
una de ellas, ya que los biotipos finos,
según este autor, son más sensibles a la
técnica quirúrgica y propensos a pérdidas óseas posteriores.
A pesar de las limitaciones que
nuestro estudio presenta, principalmente en relación al tamaño de la
muestra, los resultados demostrarían
claramente la influencia que estos dos
factores –oclusión y biotipo gingival–
pueden tener en la pérdida ósea tras la
carga de los implantes, principalmente
cuando se comparan implantes sometidos a sobrecarga en biotipos finos,
frente a implantes no sobrecargados en
biotipos gruesos.
Esperamos poder complementar en
breve este estudio piloto con nuevos
O R I G I N A L
PERDIDA
DISTAL
n
PERDIDA
MESIAL
Q ui
Pérdidas del nivel de inserción a doce meses entre las
combinaciones de las diferentes muestras: Biotipos periodontales
y alteraciones oclusales (en milímetros)
pyrig
No Co
t o resultados
tura para este sistema.fEstos
r
ub de
podrían justificarse por la P
ausencia
l ca
mantenimiento periodontal y el ielevati
do índice de placa (59,63%)
te que nues-on
ss e n c e
tros pacientes presentaban.
by N
ht
Tabla 3
y c o l s . E v a l u a c i ó n a u n a ñ o d e i m p l a n t e s A s t r a Te c h
ot
Vallejo Aisa
31
fo r
O R I G I N A L
by N
ht
Está demostrado que el mantenimiento periodontal en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto es funda-
n
CONCLUSIÓN
mental para preservar la salud dental
y periodontal (Renvert y Persson
2004). Nuestro estudio, aun teniendo
en cuenta sus limitaciones, parece demostrar lo mismo en pacientes periodontales portadores de implantes, por
lo que conservar la salud periimplantaria en este tipo de pacientes requiere su inclusión en un programa regla-
Q ui
datos que sean de interés y, de este
modo, confirmar la validez de los resultados obtenidos.
pyrig
No Co
t foque incluya
do de mantenimiento,
rP
ubdel niigualmente el control personal
lica
vel de placa.
ti
De manera similar, la
tepresencia de on
se nc e
sobrecarga oclusal y de unsperiodonto
ot
fino en torno a las fijaciones, constituirían factores de riesgo de pérdida ósea
periimplantaria, tras ser sometidas a
carga.
BIBLIOGRAFÍA
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(1981) A 15-year study of osseointegrated
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