Cap Cana Heritage School -----------

CAP CANA HERITAGE SCHOOL
FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA
(2012-2013)
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(Apellidos)
__________
(Nombres)
____________________
_______________
Fecha de Nac.
Curso
Edad
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______________________
Dirección
Tel. de la casa
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______________________
Nombre del Padre
Tel. del trabajo
_______________________________________________________________
______________________
Nombre de la Madre
Tel. del trabajo
_______________________________________________________
Nombre y número de teléfono del médico privado
______________________
Celular Número
______________________
Celular Número
_________________________________________________________________
Para emergencia, Nombre, número de teléfono y relación con el niño/a
Hermanos en Cap Cana Heritage School:
Nombre __________________________________________________
Grado ______________________________________________
Nombre __________________________________________________
Grado ______________________________________________
Nombre __________________________________________________
Grado ______________________________________________
HISTORIA MÉDICA: (para ser completado POR LOS PADRES)
Grupo Sanguíneo y Factor: _____________________________
Por favor, marque alguna de las siguientes condiciones que en la actualidad afecten a su hijo/a:
Cáncer
Diabetes
Si su hijo/a tiene una de estas condiciones, usted le administra:
Problemas de visión
Usa lentes (anteojos)
Fiebre
_____________________________________________
Convulsiones / Epilepsia
Riñón / Vejiga
Dolor
_____________________________________________
Problemas cardíacos
Ortopédico/Hueso
Alergias _____________________________________________
Trastorno de la sangre
Depresión/Stress
Cólicos _____________________________________________
Problemas auditivos
Asma ____ Severa ____ Leve
Alergias, a qué?__________________________________
Toma medicamentos diariamente en: Casa
Otros __________________________________________
Nombre del medicamento: _______________________________
Es su hijo/a alérgico/a a algún medicamento? ________
Colegio
Tomado para: _________________________________________
¿Cuál? _________________________________________________
Consentimiento para administrar los siguientes medicamentos a su hijo:
Acetaminofén
S(
)
N(
)
Antihístamina
S(
)
N(
)
Antiácido
S(
)
N(
)
Anti Inflamatorio
S(
)
N(
)
Inhalador para Asma
S(
)
N(
)
Aspirina
S(
)
N(
)
* Los estudiantes que requieren medicación en la escuela
DEBEN tener por escrito una orden de su médico y un
consentimiento de los padres por escrito. Por favor llame a la
Oficina de Salud en el 809-695-5519 ext. 6031 (con la señora
Gioconda Uceta) para el formulario de consentimiento.
** La Oficina de Salud en algunos casos debe compartir la
información de problemas graves de salud de sus estudiantes
con los maestros y otros miembros del colegio. Si NO QUIERE
que la información sea compartida, por favor marque aquí En caso de emergencia y si fuere necesario, autorizo a CCHS a llevar a mi
hijo(a) a la clínica más cercana.
Firma del Padre/Madre/Tutor _______________________________
Fecha
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CAP CANA HERITAGE SCHOOL
HEALTH OFFICE INFORMATION FORM (2012-2013)
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(Last names)
__________
(Names)
____________________
Age
_______________
Date of Birth
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Grade
______________________
Address
Home Tel.
_______________________________________________________________
______________________
Father’s Name
______________________
Office Tel.
_______________________________________________________________
Cell phone Number
______________________
Mother’s Name
______________________
Office Tel.
_______________________________________________________
Cell phone Number
_________________________________________________________________
Private Physician’s Name and Number
Emergency Name, Number and Relationship to the child
Siblings in Cap Cana Heritage School:
Name __________________________________________________
Grade ______________________________________________
Name __________________________________________________
Grade ______________________________________________
Name __________________________________________________
Grade ______________________________________________
HEALTH HISTORY: (to be filled in BY PARENT)
Blood Type: _____________________________
Please check any of the following conditions which currently affect your child:
Cancer
Diabetes
What medication do you give to your child with:
Vision Problem
Eyes Glasses
Fever
_________________________________________
Seizures
Kidney/Bladder
Pain
_________________________________________
Heart Problem
Orthopedic/Bone
Allergies
_________________________________________
Blood Disorder
Depression/Stress
Stomach pain
_________________________________________
Hearing Problems
Asthma ____ Severe ____ Mild
Allergies, caused by?__________________________________
Takes medication daily at: Home
Others __________________________________________
Name of medication is: _______________________________
Is your child allergic to a specific medication? ________
School
Taken for: _________________________________________
If yes, which one(s)? ________________________________________
* Students requiring medication at school MUST have a written
physician order and written consent.
Please call the Tender Care at 809-695-5519 ext. 6031 (with
Ms. Gioconda) for consent form.
Permission to administer the following medication to your child:
Acetaminophen
Y(
)
N(
)
Antihistamine
Y(
)
N(
)
Anti Acid
Y(
)
N(
)
Anti Inflammatory
Y(
)
N(
)
Asthma Inhaler
Y(
)
N(
)
Aspirin
Y(
)
N(
)
** The Tender Care must sometimes share serious health
information with your student’s teachers and other school staff.
If you do NOT want information shared, pleased check here In case of an emergency and if it’s necessary, I give my permission to CCHS
to take my son or daughter to the closest Hospital.
Signature: Father/Mother/Guardian _______________________________
Date _______________________________