Formulario de Consentimiento Informado para Asesoramiento

Formulario de Consentimiento Informado para Asesoramiento

Counseling Partners of Los Angeles
15865 Asilomar Blvd. Pacific Palisades, CA 90272
(310) 459 CPLA (2752) http://counselingpartnersofla.org/
Formulario de Consentimiento Informado para Asesoramiento Personal
Cathedral High School
Introducción
Counseling Partners of Los Angeles, (Compañeros de Asesoramiento Personal de Los Ángeles)
ofrece una completa gama basada en la escuela con un programa de asesoramiento psicológico y
servicios de apoyo personal, proporcionando las herramientas, apoyo y supervisión esencial para
asegurar la mayor oportunidad para que todos los estudiantes crezcan hacia su máxima potencial
emocional, intelectual, moral y socialmente. CPLA se esfuerza por hacer que los estudiantes, padres,
maestros y consejeros que participan activamente en la consolidación de éxito de los estudiantes y el
bienestar, proporcionen un nivel excepcional de apoyo, experiencia y supervisión. CPLA está
comprometido con el éxito de cada estudiante, todos los días.
No hay costo adicional para los servicios de asesoramiento psicológico y apoyo personal, ya que es
uno de los programas ofrecidos por Cathedral High School. Los consejeros se juntan con estudiantes
que son referidos por la facultad, los padres y los propios estudiantes. Usted puede hacer una
referencia para su hijo/a por cualquier inquietud académica, social o emocional que pueda tener.
Llamando a la escuela usted puede pedir hablar con un consejero/a de CPLA.
Antecedentes
Consejeros de CPLA tienen una pasión por ayudar a los niños y adolescentes, y estamos muy
emocionados de trabajar en esta escuela. Los consejeros de CPLA son del nivel postgrado o
estudiantes del nivel postgrado, a cual aun están estudiando para obtener su título de Maestría en
Consejería o Doctorado en Consejería. Sobre una base semanal, los consejeros se reúnen con un
supervisor licenciado, para obtener la supervisión y formación de los casos. El consejero trabaja bajo
la licencia de este supervisor con licencia.
Prestación de Servicios
Es la política de CPLA de obtener la autorización por escrito de los padres/guardianes, para el
asesoramiento que se extiende más allá de un período de sesiones en un año escolar y que sea
planeado sobre una base regular. Los servicios incluyen la evaluación de la ingestión a corto plazo,
terapia individual, intervención de crisis, terapia de grupo, y las referencias externas, según sea
necesario.
Entiendo que los servicios de orientación escolar están dirigidos a la educación más efectiva y la
socialización de mi hijo en la comunidad escolar. Entiendo que estos servicios no están concebidos
como un sustituto de asesoramiento psicológico, diagnóstico o medicación, que no son
responsabilidad de los consejeros de CPLA. Reconozco que es mi responsabilidad determinar si los
servicios adicionales o diferentes son necesarios, y si los busco para mi hijo/a.
Beneficios y Riesgos
Counseling Partners of Los Angeles
15865 Asilomar Blvd. Pacific Palisades, CA 90272
(310) 459 CPLA (2752) http://counselingpartnersofla.org/
Entiendo que puede haber riesgos y beneficios asociados a la participación en el asesoramiento. La
asesoría puede mejorar la capacidad de mi hijo a relacionarse con los demás, proporcionar una
comprensión más clara de sí mismo, junto con los valores, las metas, y la habilidad de lidiar con el
estrés diario. Yo entiendo que el asesoramiento también puede conducir a sentimientos inesperados y
cambios, que pueden tener un impacto inesperado en mi hijo/a y sus relaciones.
Confidencialidad
Yo entiendo que el consejero/la consejera de CPLA mantendrá la información confidencial, con
algunas excepciones posibles. El consejero está obligado por ley a compartir información con los
padres u otras personas en ciertas circunstancias:
• Presentar un grave peligro para sí mismo o para otra persona
• Evidencia o la revelación de abuso (físico o sexual) o descuido (El Departamento de Niños y
Familias seria contactado)
• Amenazas a la seguridad de la escuela
El consejero/La consejera hará que el estudiante tome conciencia de estos límites a la
confidencialidad.
Archivos
Los registros son retenidos por CPLA y no se convertirán en parte del archivo de la escuela del
estudiante. Los registros se almacenan de forma segura con la atención a la privacidad.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Counseling Partners of Los Angeles: Formulario de Consentimiento Informado para Asesoramiento Personal
Cathedral High School -- Año Escolar 2013-2014
Por favor, marque una (Nota: Esto no es una referencia para el asesoramiento. Por favor de llamar a la escuela
para hacer una referencia.):
___Yo doy permiso para que mi hijo/a reciba servicios de asesoramiento, si se refiere.
Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento con solo firmar y fechar una nota, solicitando la terminación de
los servicios de asesoramiento.
___Yo decido rechazar los servicios de asesoramiento para mi hijo/a en este momento.
Entiendo que puedo solicitar los servicios de asesoramiento en una fecha posterior, si sea necesario.
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Nombre del estudiante (en letra de molde)
**Llene un formulario separado para cada uno de sus hijos/as
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Grado en la Escuela
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Nombre del padre/guardián legal (en letra de molde)
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Relación con el estudiante
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Firma del padre/guardián legal
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Fecha de la firma